徐亦熊柯子君熊燕

（1.武寧縣人民醫(yī)院外二科，江西 九江 332300；2.武寧縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，江西 九江 332300；3.武寧縣中醫(yī)院護理部，江西 九江 332300）

肝膽管結(jié)石屬于最常見的外科膽道系統(tǒng)疾病之一，但因肝內(nèi)膽管結(jié)石深藏于肝組織內(nèi)，且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，結(jié)石的位置及大小、數(shù)量不能確定，造成臨床的診斷及治療難度遠高于單純肝外膽管結(jié)石[1]。傳統(tǒng)的膽道檢查方法較難以觀察到隱匿性高的結(jié)石，發(fā)生漏診的情況比較普遍，并易出現(xiàn)肝膽管結(jié)石在術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率和殘石率的問題，也成為臨床肝膽外科急需解決的難題[2]。有學者研究發(fā)現(xiàn)纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超技術(shù)，能夠互相補充，使術(shù)中取石更為準確、方便，并顯著降低了殘石的復(fù)發(fā)率[3]。為此，本院選取76例肝膽管結(jié)石手術(shù)患者納入研究對象，旨在探討分析纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年6月～2017年6月收治的復(fù)雜的肝膽管結(jié)石患者76例作為研究對象，根據(jù)不同的治療方式將其分為觀察組（38例）和對照組（38例）。其中對照組男22例，女16例，年齡23～76歲，平均年齡（45.47±6.83）歲，病程2～16年，平均病程（8.53±2.41）年；觀察組男23例，女15例，年齡22～78歲，平均年齡（45.55±6.91）歲，病程3～18年，平均病程（8.47±2.38）年。兩組患者在性別、年齡及病程等資料上比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①患者經(jīng)影像學檢測，均符合肝膽管結(jié)石的診斷標準[4]；②患者年齡＞18歲，且≤79歲；③經(jīng)過患者或家屬知情且簽署知情同意書。排除標準：①患有相關(guān)手術(shù)禁忌證；②患者有其他心、肝、腎等重大器官功能不全；③患者有自身免疫性疾病或凝血功能障礙；④患者既往有嚴重的其他急性病癥等；⑤患者在同一時間段有參加其他相關(guān)性研究。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查（進行常規(guī)B超及CT檢測），結(jié)合臨床表現(xiàn)及術(shù)前評估確診為肝膽管結(jié)石。

1.3.1 對照組 在具備手術(shù)指征的情況下，對照組患者進行常規(guī)的纖維膽道鏡取石?；颊呓o予氣管插管全麻方式，按常規(guī)方法行膽總管切開后，先用傳統(tǒng)器械探查并盡量取石。利用纖維膽道鏡窺視肝內(nèi)膽管后檢查膽總管末端，把鏡下所能見到的結(jié)石用取石網(wǎng)籃取凈。操作時動作盡量輕柔，切勿強行夾碎結(jié)石。確認膽囊管正常通暢，并且膽汁反流正常后，逐層沖洗縫合膽囊腔和腹腔。留置引流管，消除氣腹，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 觀察組 觀察組患者術(shù)中將B超探頭置于肝表面行各肝段檢查，觀察記錄結(jié)石的數(shù)量及具體位置等信息，將結(jié)石的分布范圍進一步明確。患者行常規(guī)開腹手術(shù)，將膽總管切開后，采取傳統(tǒng)手術(shù)器械盡可能取出膽管結(jié)石，再采用纖維膽道鏡經(jīng)膽總管切口依次切開膽總管進行檢查，再采用傳統(tǒng)器械進行取石。結(jié)束后，可將肝內(nèi)膽管膽總管末端處的殘石通過纖維膽道鏡下取出，也可在術(shù)中纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超取石。若膽管狹窄或畸形，也可運用B超定位結(jié)石，運用肝實質(zhì)切開取出結(jié)石，手術(shù)結(jié)束步驟同對照組。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 臨床治療效果[5]詳細記錄比較兩組患者的臨床治療效果。痊愈：患者臨床癥狀完全消退，且B超檢查顯示無異常。顯效：患者臨床癥狀及體征得到明顯改善。無效：患者臨床癥狀及體征無任何改善，甚至出現(xiàn)惡化。總有效率=（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 殘石復(fù)發(fā)率 術(shù)后隨訪6個月，采用B超技術(shù)檢查患者殘石率情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組（97.37%vs 76.32%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后殘石復(fù)發(fā)率比較 觀察組殘石復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.63%；對照組殘石復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為21.05%。與對照組比較，觀察組術(shù)后殘石復(fù)發(fā)率較低（χ2＝6.176，P＜0.05）。

3 討論

目前，臨床上主張采用手術(shù)的方式治療肝膽管結(jié)石，并認為術(shù)中應(yīng)盡可能取盡結(jié)石，緩解膽道狹窄及梗阻的壓力，保持術(shù)后膽汁引流管通暢，從而避免病灶感染或膽石再發(fā)[6]。術(shù)后殘石率是評價手術(shù)效果的重要指標之一。在傳統(tǒng)的膽道檢查中較難以觀察到隱匿性高的結(jié)石，易出現(xiàn)肝膽管結(jié)石在術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率和殘石率。另外，存在部分肝表面無明顯異常且伴肝膽管明顯狹窄的患者，增加了手術(shù)的難度，無法在術(shù)中給予準確的取石處理，從而造成術(shù)中遺留結(jié)石或術(shù)后肝膽管反復(fù)感染，造成結(jié)石復(fù)發(fā)[7]。

纖維膽道鏡技術(shù)是基于纖維光學技術(shù)的進步而發(fā)展起來的，通過光學纖維內(nèi)窺鏡直接細致觀察肝臟內(nèi)外膽管病變整體全貌，在醫(yī)師選擇手術(shù)術(shù)式的過程中起到了重要的參考作用[8]。但由于肝葉解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，膽管若發(fā)生炎癥會引起局部組織的水腫、出血等，造成了纖維膽道的操作困難，難免會存在觀察盲區(qū)，導致結(jié)石的遺漏。采用術(shù)中B超技術(shù)可以規(guī)避臟器中氣體聲像的干擾因素，不僅清晰顯示了結(jié)石的分布情況，更進一步明確了結(jié)石病灶區(qū)域的肝管、膽管及血管的走向，降低了術(shù)中誤傷重要血管的風險[9]。應(yīng)用纖維膽道鏡技術(shù)聯(lián)合術(shù)后B超還可以彌補外科醫(yī)師經(jīng)驗方面的欠缺，有利于手術(shù)取石操作的盲目性，降低了殘石復(fù)發(fā)率。

有學者發(fā)現(xiàn)不同部位的肝內(nèi)膽管結(jié)石病外科手術(shù)治療術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡取石，可有效的減少殘石率[10]。結(jié)合本研究纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超進行外科手術(shù)治療患者總有效率為97.37%明顯高于常規(guī)手術(shù)患者的76.32%；且殘石復(fù)發(fā)率為2.63%明顯也低于常規(guī)手術(shù)患者的21.05%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。證實纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超進行外科手術(shù)治療效果較好，可有效降低患者殘石復(fù)發(fā)率，效果更確切、安全。

綜上所述，對較復(fù)雜的肝膽管結(jié)石患者，相比常規(guī)的手術(shù)方式，采取纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超進行外科手術(shù)治療的臨床療效更顯著，降低了手術(shù)的盲目性及術(shù)后殘余結(jié)石率，對肝膽管結(jié)石治療有重要臨床價值。