徐亦熊柯子君熊燕
(1.武寧縣人民醫(yī)院外二科,江西 九江 332300;2.武寧縣人民醫(yī)院內(nèi)一科,江西 九江 332300;3.武寧縣中醫(yī)院護理部,江西 九江 332300)
肝膽管結(jié)石屬于最常見的外科膽道系統(tǒng)疾病之一,但因肝內(nèi)膽管結(jié)石深藏于肝組織內(nèi),且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,結(jié)石的位置及大小、數(shù)量不能確定,造成臨床的診斷及治療難度遠高于單純肝外膽管結(jié)石[1]。傳統(tǒng)的膽道檢查方法較難以觀察到隱匿性高的結(jié)石,發(fā)生漏診的情況比較普遍,并易出現(xiàn)肝膽管結(jié)石在術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率和殘石率的問題,也成為臨床肝膽外科急需解決的難題[2]。有學者研究發(fā)現(xiàn)纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超技術(shù),能夠互相補充,使術(shù)中取石更為準確、方便,并顯著降低了殘石的復(fù)發(fā)率[3]。為此,本院選取76例肝膽管結(jié)石手術(shù)患者納入研究對象,旨在探討分析纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 選取本院2015年6月~2017年6月收治的復(fù)雜的肝膽管結(jié)石患者76例作為研究對象,根據(jù)不同的治療方式將其分為觀察組(38例)和對照組(38例)。其中對照組男22例,女16例,年齡23~76歲,平均年齡(45.47±6.83)歲,病程2~16年,平均病程(8.53±2.41)年;觀察組男23例,女15例,年齡22~78歲,平均年齡(45.55±6.91)歲,病程3~18年,平均病程(8.47±2.38)年。兩組患者在性別、年齡及病程等資料上比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意執(zhí)行。
1.2 納入與排除標準 納入標準:①患者經(jīng)影像學檢測,均符合肝膽管結(jié)石的診斷標準[4];②患者年齡>18歲,且≤79歲;③經(jīng)過患者或家屬知情且簽署知情同意書。排除標準:①患有相關(guān)手術(shù)禁忌證;②患者有其他心、肝、腎等重大器官功能不全;③患者有自身免疫性疾病或凝血功能障礙;④患者既往有嚴重的其他急性病癥等;⑤患者在同一時間段有參加其他相關(guān)性研究。
1.3 治療方法 兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查(進行常規(guī)B超及CT檢測),結(jié)合臨床表現(xiàn)及術(shù)前評估確診為肝膽管結(jié)石。
1.3.1 對照組 在具備手術(shù)指征的情況下,對照組患者進行常規(guī)的纖維膽道鏡取石?;颊呓o予氣管插管全麻方式,按常規(guī)方法行膽總管切開后,先用傳統(tǒng)器械探查并盡量取石。利用纖維膽道鏡窺視肝內(nèi)膽管后檢查膽總管末端,把鏡下所能見到的結(jié)石用取石網(wǎng)籃取凈。操作時動作盡量輕柔,切勿強行夾碎結(jié)石。確認膽囊管正常通暢,并且膽汁反流正常后,逐層沖洗縫合膽囊腔和腹腔。留置引流管,消除氣腹,關(guān)閉切口,結(jié)束手術(shù)。
1.3.2 觀察組 觀察組患者術(shù)中將B超探頭置于肝表面行各肝段檢查,觀察記錄結(jié)石的數(shù)量及具體位置等信息,將結(jié)石的分布范圍進一步明確。患者行常規(guī)開腹手術(shù),將膽總管切開后,采取傳統(tǒng)手術(shù)器械盡可能取出膽管結(jié)石,再采用纖維膽道鏡經(jīng)膽總管切口依次切開膽總管進行檢查,再采用傳統(tǒng)器械進行取石。結(jié)束后,可將肝內(nèi)膽管膽總管末端處的殘石通過纖維膽道鏡下取出,也可在術(shù)中纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超取石。若膽管狹窄或畸形,也可運用B超定位結(jié)石,運用肝實質(zhì)切開取出結(jié)石,手術(shù)結(jié)束步驟同對照組。
1.4 觀察指標及判定標準
1.4.1 臨床治療效果[5]詳細記錄比較兩組患者的臨床治療效果。痊愈:患者臨床癥狀完全消退,且B超檢查顯示無異常。顯效:患者臨床癥狀及體征得到明顯改善。無效:患者臨床癥狀及體征無任何改善,甚至出現(xiàn)惡化。總有效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。
1.4.2 殘石復(fù)發(fā)率 術(shù)后隨訪6個月,采用B超技術(shù)檢查患者殘石率情況。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料用例數(shù)(n)表示,計數(shù)資料組間率(%)的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(97.37%vs 76.32%)(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups
2.2 兩組患者術(shù)后殘石復(fù)發(fā)率比較 觀察組殘石復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為2.63%;對照組殘石復(fù)發(fā)8例,復(fù)發(fā)率為21.05%。與對照組比較,觀察組術(shù)后殘石復(fù)發(fā)率較低(χ2=6.176,P<0.05)。
目前,臨床上主張采用手術(shù)的方式治療肝膽管結(jié)石,并認為術(shù)中應(yīng)盡可能取盡結(jié)石,緩解膽道狹窄及梗阻的壓力,保持術(shù)后膽汁引流管通暢,從而避免病灶感染或膽石再發(fā)[6]。術(shù)后殘石率是評價手術(shù)效果的重要指標之一。在傳統(tǒng)的膽道檢查中較難以觀察到隱匿性高的結(jié)石,易出現(xiàn)肝膽管結(jié)石在術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率和殘石率。另外,存在部分肝表面無明顯異常且伴肝膽管明顯狹窄的患者,增加了手術(shù)的難度,無法在術(shù)中給予準確的取石處理,從而造成術(shù)中遺留結(jié)石或術(shù)后肝膽管反復(fù)感染,造成結(jié)石復(fù)發(fā)[7]。
纖維膽道鏡技術(shù)是基于纖維光學技術(shù)的進步而發(fā)展起來的,通過光學纖維內(nèi)窺鏡直接細致觀察肝臟內(nèi)外膽管病變整體全貌,在醫(yī)師選擇手術(shù)術(shù)式的過程中起到了重要的參考作用[8]。但由于肝葉解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜,膽管若發(fā)生炎癥會引起局部組織的水腫、出血等,造成了纖維膽道的操作困難,難免會存在觀察盲區(qū),導致結(jié)石的遺漏。采用術(shù)中B超技術(shù)可以規(guī)避臟器中氣體聲像的干擾因素,不僅清晰顯示了結(jié)石的分布情況,更進一步明確了結(jié)石病灶區(qū)域的肝管、膽管及血管的走向,降低了術(shù)中誤傷重要血管的風險[9]。應(yīng)用纖維膽道鏡技術(shù)聯(lián)合術(shù)后B超還可以彌補外科醫(yī)師經(jīng)驗方面的欠缺,有利于手術(shù)取石操作的盲目性,降低了殘石復(fù)發(fā)率。
有學者發(fā)現(xiàn)不同部位的肝內(nèi)膽管結(jié)石病外科手術(shù)治療術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡取石,可有效的減少殘石率[10]。結(jié)合本研究纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超進行外科手術(shù)治療患者總有效率為97.37%明顯高于常規(guī)手術(shù)患者的76.32%;且殘石復(fù)發(fā)率為2.63%明顯也低于常規(guī)手術(shù)患者的21.05%,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。證實纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超進行外科手術(shù)治療效果較好,可有效降低患者殘石復(fù)發(fā)率,效果更確切、安全。
綜上所述,對較復(fù)雜的肝膽管結(jié)石患者,相比常規(guī)的手術(shù)方式,采取纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超進行外科手術(shù)治療的臨床療效更顯著,降低了手術(shù)的盲目性及術(shù)后殘余結(jié)石率,對肝膽管結(jié)石治療有重要臨床價值。