呂懷娟

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215000）

靜脈注射是臨床治療和搶救時(shí)常用的措施，護(hù)士必須熟練掌握，也是基礎(chǔ)護(hù)理教學(xué)中的一個(gè)重要教學(xué)內(nèi)容。以階梯式教學(xué)思想為指導(dǎo)，我校按照“教師示教—模擬人練習(xí)—同學(xué)之間真人靜脈注射”的教學(xué)思路，讓護(hù)生在逐步學(xué)習(xí)中掌握這項(xiàng)技術(shù)。但首次真人靜脈注射對(duì)護(hù)生仍是挑戰(zhàn)，成功與否會(huì)影響護(hù)生的職業(yè)信心及未來(lái)的職業(yè)成就。所以，教師在指導(dǎo)護(hù)生首次真人靜脈注射前，要清楚哪些原因可能導(dǎo)致護(hù)生首次真人靜脈注射失敗，并事先采取針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施。鑒于以上原因，本課題組對(duì)我校2015級(jí)高職護(hù)生首次真人靜脈注射的完成情況進(jìn)行了調(diào)查，試圖找出導(dǎo)致注射失敗的關(guān)鍵因素，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

按授課計(jì)劃，課題組于2016年4月選取即將進(jìn)行真人靜脈注射的2015級(jí)護(hù)生作為調(diào)查對(duì)象，按班級(jí)整群抽樣，共抽取6個(gè)班，共324人。其中，女生278人，男生46人，年齡18～21歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具（1）Zung的焦慮自評(píng)量表[1]。用于調(diào)查護(hù)生在注射前的焦慮程度。量表粗分×1.25，取整數(shù)部分，得出量表標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分低于50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，高于70分為重度焦慮。（2）羅森伯格自信心量表（Rosenberg Self-esteem Scale）[2]。此量表是由美國(guó)心理學(xué)家羅森伯格制訂的，共10個(gè)測(cè)試題，采用4點(diǎn)計(jì)分法，根據(jù)得分評(píng)定等級(jí)，10～15分為自卑者，16～25分為自我感覺(jué)平常者，26～35分為自信者，36～40分為超級(jí)自信者。以上兩份問(wèn)卷的科隆巴赫系數(shù)均大于0.90，信度較高，可以用于本研究。（3）自編的靜脈注射操作考核評(píng)分表。包含靜脈注射的12項(xiàng)操作要點(diǎn)，每一個(gè)要點(diǎn)按A（優(yōu)秀）、B（一般）、C（較差）分級(jí)，并根據(jù)要點(diǎn)的重要性分別賦值，由監(jiān)考教師根據(jù)護(hù)生表現(xiàn)選擇相應(yīng)級(jí)別，操作總分100分。（4）自編的其他影響因素調(diào)查問(wèn)卷。通過(guò)對(duì)我校護(hù)生和護(hù)理學(xué)院教師的開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查以及文獻(xiàn)檢索，收集可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)生首次真人靜脈注射失敗的原因，請(qǐng)基礎(chǔ)護(hù)理教研室的教師對(duì)問(wèn)卷初稿進(jìn)行修改，剔除不合適及語(yǔ)義重復(fù)的項(xiàng)目，最終確定包括血管情況、同學(xué)情緒干擾、練習(xí)時(shí)間等12個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)內(nèi)容設(shè)置相應(yīng)等級(jí)選項(xiàng)。如血管情況的選項(xiàng)依次為：①看得見(jiàn)，摸得著；②看得見(jiàn)，摸不著；③看不見(jiàn)，摸得著；④看不見(jiàn)，摸不著。同學(xué)情緒干擾的選項(xiàng)依次為：①非常嚴(yán)重；②很?chē)?yán)重；③一般；④不太嚴(yán)重；⑤不嚴(yán)重。請(qǐng)護(hù)理專(zhuān)家對(duì)此問(wèn)卷進(jìn)行分析，認(rèn)為可以有效達(dá)到測(cè)量目的，內(nèi)容效度良好，可以用于此次調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查方法 在真人靜脈注射課堂上，先發(fā)放Zung的焦慮自評(píng)量表、羅森伯格自信心量表，均發(fā)放324份，現(xiàn)場(chǎng)收回有效問(wèn)卷均為324份，有效問(wèn)卷回收率100%；然后安排所有護(hù)生進(jìn)入模擬病房，在教師的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下，輪流開(kāi)始同學(xué)間相互靜脈注射，由教師根據(jù)每位護(hù)生操作時(shí)的表現(xiàn)，在靜脈注射操作考核評(píng)分表上打分；注射結(jié)束后，將護(hù)生集中，發(fā)放自編的其他影響因素調(diào)查問(wèn)卷并現(xiàn)場(chǎng)收回，有效問(wèn)卷回收率100%；同時(shí)收集每位護(hù)生的靜脈注射操作考核評(píng)分表和注射成功與否的結(jié)果。

1.2.3 注射管理 此次的真人靜脈注射在實(shí)施前已提前告知所有被試者，并簽訂知情同意書(shū)；實(shí)施前兩個(gè)小時(shí)對(duì)模擬病房的環(huán)境進(jìn)行了清掃和紫外線燈消毒。注射物品包括一次性的2 ml注射器、安爾碘消毒液、無(wú)菌棉簽、止血帶及鋪無(wú)菌盤(pán)的用物，用無(wú)菌生理鹽水作為藥液，避免對(duì)被試者造成影響。所有物品全部消毒、檢查，保證順利使用。所有被試者進(jìn)入模擬病房前要求衣帽整潔、修剪指甲、洗手、戴口罩。對(duì)注射成功的定義：針尖斜面全部進(jìn)入靜脈，沒(méi)有穿破對(duì)側(cè)血管；可以成功推注藥液或抽血，推藥沒(méi)有阻力，局部沒(méi)有腫脹、藥液外滲；在沒(méi)有違反無(wú)菌原則、不破壞血管的前提下，沒(méi)有一次穿刺成功者，可以調(diào)整針頭穿刺；護(hù)生獨(dú)立完成操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件輸入、整理，計(jì)數(shù)資料采用一般性統(tǒng)計(jì)描述，用構(gòu)成比表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 注射結(jié)果

穿刺成功264人，失敗60人，成功率81.5%。靜脈注射操作考核評(píng)分表顯示護(hù)生對(duì)操作流程基本掌握，但是在止血帶的使用、靜脈選擇及準(zhǔn)備、持針手法、進(jìn)針角度、進(jìn)針?biāo)俣?、進(jìn)針深度方面存在較多問(wèn)題，見(jiàn)表1。

表1 靜脈注射操作考核評(píng)分結(jié)果[n（%）]

2.2 焦慮程度

焦慮自評(píng)量表統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：我校護(hù)生在真人靜脈注射前的焦慮分值范圍24～68分，其中276人低于50分，為正常；32人在50～60分之間，為輕度焦慮；16人在61～70分之間，為中度焦慮；無(wú)重度焦慮者。粗分均分為（32.53±6.57）分，明顯高于中國(guó) 1 158 例常模的均分（P＜0.05）[3]，見(jiàn)表 2。

表2 我校護(hù)生首次真人靜脈注射前焦慮水平與國(guó)內(nèi)常模的比較（±s，分）

表2 我校護(hù)生首次真人靜脈注射前焦慮水平與國(guó)內(nèi)常模的比較（±s，分）

得分32.53±6.57 29.78±0.46 t P我校護(hù)生常模5.8670.002

2.3 自信水平

羅森伯格自信心量表測(cè)試結(jié)果顯示，注射前護(hù)生的自信水平較低，明顯低于婁嬌等[4]對(duì)210名醫(yī)學(xué)院校大護(hù)生的自信水平（P＜0.01），見(jiàn)表 3。

表3 我校護(hù)生首次真人靜脈注射前自信心水平與210名醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生的自信水平比較[n（%）]

2.4 高職護(hù)生首次真人靜脈注射失敗的影響因素

分析26項(xiàng)觀察指標(biāo)（包括焦慮程度、自信水平、靜脈注射的12項(xiàng)操作要點(diǎn)、自編的其他影響因素）對(duì)注射結(jié)果的影響。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示：以注射結(jié)果是否成功進(jìn)行分組，其中10項(xiàng)觀察指標(biāo)（焦慮程度、自信水平、持針手法、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度、血管情況、同學(xué)情緒干擾、練習(xí)時(shí)間、靜脈的準(zhǔn)備、指導(dǎo)教師的鼓勵(lì)）兩組比較，有顯著性差異（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 高職護(hù)生首次真人靜脈注射失敗的影響因素[n（%）]

將以上10項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行分析，以求在損失很少信息的基礎(chǔ)上，找出導(dǎo)致護(hù)生首次真人靜脈注射失敗的主要因素。KMO值為0.645，意義中等，Bartlet球形檢驗(yàn)的數(shù)值為262.782（df=45，P＜0.001），說(shuō)明此數(shù)據(jù)滿足因子分析的先決條件。采用主成分分析法提取公因子，抽取特征根大于1的公因子，結(jié)果有4個(gè)公因子納入指標(biāo)，共解釋總方差的58.730%。再進(jìn)行二次因子分析，此次將因子數(shù)目約束為4個(gè)，做最大方差正交旋轉(zhuǎn)，剔除在因子上載荷小于0.45的項(xiàng)目（練習(xí)時(shí)間），最后得到4個(gè)公因子。結(jié)合各因子包含項(xiàng)目?jī)?nèi)容，將因子分別命名為：技術(shù)水平、人文環(huán)境與信心、靜脈情況、焦慮程度。各因子載荷矩陣見(jiàn)表5。

表5 各因子載荷矩陣

3 導(dǎo)致護(hù)生首次真人靜脈注射失敗的原因分析及對(duì)策研究

3.1 技術(shù)水平

首次真人靜脈注射時(shí)，護(hù)生對(duì)操作細(xì)節(jié)的把握，如持針手法、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度等方面存在較多問(wèn)題，優(yōu)秀率只有20.1%～33.0%，然而這些細(xì)節(jié)又影響了操作的總體質(zhì)量[5]。教師雖然上課時(shí)會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)技術(shù)操作要領(lǐng)，但是理論理解和實(shí)際操作有很大的差異。如教師在教學(xué)過(guò)程中對(duì)于進(jìn)針深度的介紹一般是這樣的“以20°～30°角度進(jìn)針，感受到突破感，同時(shí)延長(zhǎng)管內(nèi)見(jiàn)到回血，說(shuō)明針尖斜面已經(jīng)進(jìn)入靜脈，放低角度，向前推進(jìn)少許，此時(shí)感覺(jué)是空感”。但是第一次進(jìn)行真人靜脈穿刺的護(hù)生在高度緊張的情況下，對(duì)所謂的“突破感”“空感”其實(shí)是毫無(wú)概念的，有些護(hù)生明明已經(jīng)穿刺成功，但是遇到回血慢或者根本不回血的血管，就誤以為失??；有些護(hù)生在推進(jìn)的時(shí)候刺破對(duì)側(cè)血管。加上個(gè)體存在胖瘦、血管深度等差異，所以理論上關(guān)于進(jìn)針深度、角度的描述在護(hù)生首次進(jìn)行真人靜脈注射時(shí)起不到任何指導(dǎo)作用，這種針感是在多次實(shí)踐的基礎(chǔ)上慢慢領(lǐng)悟的。真人靜脈注射前的模擬訓(xùn)練可以起到很好的過(guò)渡作用，學(xué)校應(yīng)盡可能給護(hù)生創(chuàng)造良好的實(shí)訓(xùn)環(huán)境，選購(gòu)仿真效果好的靜脈穿刺手臂模型供護(hù)生練習(xí)。有研究表明：傳統(tǒng)靜脈注射模擬手臂結(jié)合虛擬觸覺(jué)感知系統(tǒng)手臂模型，可以有效提高護(hù)生靜脈注射的效果，推薦用于靜脈注射的教學(xué)中[6]。真人靜脈穿刺結(jié)束后，第一時(shí)間讓護(hù)生寫(xiě)反思日記，借助回憶，感悟真人靜脈穿刺時(shí)的針感，以明確進(jìn)針時(shí)的感受。

3.2 人文環(huán)境與信心

本研究表明，在真人靜脈注射的過(guò)程中，團(tuán)體氛圍極為重要，如果搭檔對(duì)操作者表示出不信任，甚至躲避、發(fā)出慘叫聲，都會(huì)對(duì)操作者薄弱的信心造成毀滅性的打擊?？梢宰屪o(hù)生自由組合，做好動(dòng)員工作，讓心理素質(zhì)好和準(zhǔn)備充分的護(hù)生先進(jìn)行，從而給后面的護(hù)生建立信心基礎(chǔ)。指導(dǎo)教師作為操作者最大的技術(shù)和精神支持，當(dāng)護(hù)生在猶豫、不敢進(jìn)針的情況下，不要催促護(hù)生，可以酌情握住護(hù)生的手進(jìn)行指導(dǎo)，并給予護(hù)生最大的信任和技術(shù)指導(dǎo)。當(dāng)護(hù)生完成操作后，及時(shí)給予鼓勵(lì)，即使失敗，也要對(duì)護(hù)生的勇氣加以肯定。

3.3 靜脈情況

第一次真人靜脈注射的成功率受到被注射者血管情況的顯著影響（P＜0.01），這與楊先愛(ài)[7]的研究結(jié)果一致。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士來(lái)說(shuō)，看不見(jiàn)、摸不著的血管也可以注射成功，但是護(hù)生從來(lái)沒(méi)有真人靜脈注射的經(jīng)驗(yàn)，“親眼所見(jiàn)”是他們操作行為的唯一引導(dǎo)，一旦遇到看不見(jiàn)或者很細(xì)的血管，就立即失去了信心。由于血管情況對(duì)護(hù)生首次真人靜脈注射的影響很大，教師在指導(dǎo)的過(guò)程中要好好把關(guān)，教會(huì)護(hù)生選擇有把握的靜脈，不能一味地強(qiáng)調(diào)遵循保護(hù)血管的原則[8]。教師示范用食指觸摸和體會(huì)血管的充盈度和彈性，以確認(rèn)血管的深度和走向，并讓護(hù)生觸摸體會(huì)；指導(dǎo)被穿刺者通過(guò)活動(dòng)手臂、按摩以及暖手袋暖手的方式充盈血管，如果血管仍未充盈，鼓勵(lì)血管好的護(hù)生無(wú)私奉獻(xiàn)，并給予加分獎(jiǎng)勵(lì)。

3.4 焦慮程度

真人靜脈注射除了要熟練操作流程外，還必須克服內(nèi)心對(duì)侵入性操作的恐懼心理，很多護(hù)生表現(xiàn)出較高的焦慮水平，從而無(wú)法準(zhǔn)確控制自己手部的運(yùn)動(dòng)。而解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵就是多看、多做，教師可以拍攝真人靜脈穿刺的高清錄像，課前發(fā)放給護(hù)生，讓護(hù)生反復(fù)觀看；還可以安排護(hù)生在注射前進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)，通過(guò)反復(fù)感官刺激，緩解穿刺帶給護(hù)生的心理壓力。有條件的學(xué)校可以安排兩次真人靜脈注射，以降低護(hù)生的焦慮程度，有助于他們建立未來(lái)的職業(yè)信心。

護(hù)生首次真人靜脈注射成功對(duì)于增加護(hù)生的專(zhuān)業(yè)成就感有積極影響，但是護(hù)生由于技術(shù)不熟練、人文環(huán)境的影響、缺乏信心、血管情況的差異及首次注射時(shí)的焦慮，都會(huì)影響注射的成功率?？梢酝ㄟ^(guò)加強(qiáng)模擬訓(xùn)練、提前幫助護(hù)生做好心理準(zhǔn)備、充分準(zhǔn)備靜脈等手段，以有效提高首次穿刺的成功率。