夏西超，于瑞雪，李冰潔 ，李夢博，劉 麗，王 瑜 ，鄭新華，劉榮志

（1.平頂山學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 平頂山 476000；2.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473061）

全科醫(yī)生是為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)、有效、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)務(wù)工作者[1-2]。在我國，全科醫(yī)生主要在基層工作，承擔(dān)地方居民預(yù)防保健、常見病診療和轉(zhuǎn)診、慢性病管理等一系列的服務(wù)，對當(dāng)?shù)鼐用窠】蛋l(fā)揮著重要作用[1，3]。強(qiáng)化基層衛(wèi)生技術(shù)隊伍建設(shè)，加快培養(yǎng)和建設(shè)一支服務(wù)基層的全科醫(yī)師隊伍，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展的前提[4-5]。全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略問題。傳統(tǒng)教學(xué)方法大多采用“填鴨式”的方式，各學(xué)科知識之間相互脫節(jié)，理論知識與臨床實(shí)踐不能有機(jī)聯(lián)系，導(dǎo)致教學(xué)效果無法與社會發(fā)展的要求相適應(yīng)[6-7]?；趩栴}的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL）是以問題為導(dǎo)向，學(xué)員通過分析和解決臨床問題來學(xué)習(xí)臨床課程的一種學(xué)習(xí)策略。其過程中以解決問題作為手段，最終讓學(xué)員在解決問題的過程中掌握必要知識，學(xué)會正確的臨床思辨和推理方法，提高自身素質(zhì)和能力[8-9]。本研究將PBL教學(xué)法應(yīng)用于全科醫(yī)生理論教學(xué)，探討PBL教學(xué)法對培養(yǎng)全科醫(yī)生自主學(xué)習(xí)能力的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為我校全科醫(yī)生培訓(xùn)2013年、2014年和2015年的學(xué)員，每年選取100名學(xué)員自愿參加本研究所設(shè)計的教學(xué)活動，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（50人）和對照組（50人），兩組之間性別、年齡、職稱、學(xué)歷和工作年限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。針對實(shí)驗(yàn)組，在部分教學(xué)中實(shí)施PBL教學(xué)法，內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、相關(guān)知識、全科醫(yī)療技能、溝通技能和自我發(fā)展能力。而對照組全程采用傳統(tǒng)教學(xué)，相同內(nèi)容由同一名教師授課，兩組學(xué)員的教學(xué)目標(biāo)、學(xué)時安排及教學(xué)進(jìn)度均相同。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1對照組 按照教學(xué)任務(wù)采用傳統(tǒng)教學(xué)法，介紹全科醫(yī)生整個培訓(xùn)過程的時間、內(nèi)容、考核方式。教師制訂教學(xué)目標(biāo)，確定教學(xué)內(nèi)容、要點(diǎn)和學(xué)習(xí)輔導(dǎo)資料，利用幻燈片、板書等教學(xué)手段傳授課本知識。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用PBL教學(xué)法，教學(xué)前一周教師確定學(xué)習(xí)內(nèi)容和評價目標(biāo)，并告知學(xué)員上課時將進(jìn)行個人和小組測試，學(xué)員通過多種途徑準(zhǔn)備相關(guān)資料，并將自己掌握的知識與同組其他學(xué)員進(jìn)行討論、整合。個人測試根據(jù)教學(xué)大綱和目標(biāo)設(shè)計測試題，單項(xiàng)選擇題20道、多項(xiàng)選擇題10道，目的主要是考查學(xué)員對教學(xué)要點(diǎn)的理解和掌握程度，難度較小，每位學(xué)員需獨(dú)立在課堂內(nèi)完成；小組測試題難度大于個人測試題，單項(xiàng)選擇題20道、多項(xiàng)選擇題10道、判斷題10道、簡答題5道，經(jīng)過組內(nèi)成員相互交流、討論、總結(jié)，得出團(tuán)隊答案。在學(xué)員討論答題過程中，根據(jù)學(xué)員討論情況，教師進(jìn)行巡視，對學(xué)員提出的疑問進(jìn)行引導(dǎo)，并針對討論結(jié)果進(jìn)行及時評價與反饋，特別要針對學(xué)員討論過程中無明確結(jié)論或有分歧的問題進(jìn)行合理解答。在應(yīng)用練習(xí)階段，由教師設(shè)置考查學(xué)員綜合應(yīng)用知識能力的問題，題型為病例分析，學(xué)員通過小組間討論獲得最佳答案。

1.3教學(xué)效果評價方法

1.3.1 評價工具 設(shè)置全科醫(yī)生自主學(xué)習(xí)能力評價量表，該量表主要包括自我學(xué)習(xí)動機(jī)、學(xué)習(xí)任務(wù)分解能力、學(xué)習(xí)自我能動性及自我評價4個維度，共有34個條目，學(xué)期開始實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)員維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。采用5分制評分法，1分=完全不符合，2分=基本不符合，3分=基本符合，4分=符合，5分=完全符合，總分范圍為34～170分。采用問卷調(diào)查方式，向兩組學(xué)員說明研究目的，取得其知情同意，采用無記名方式填寫問卷。針對實(shí)驗(yàn)組及對照組學(xué)員，學(xué)期開始及學(xué)期結(jié)束前各發(fā)放一次問卷，得分增長率的計算按照如下公式：

1.3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件分析，計量結(jié)果以（±s）描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩因素資料分析采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我學(xué)習(xí)動機(jī)各條目得分增長率的比較（見表1）

與對照組相比，學(xué)期結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的理解問題能力、自信水平、學(xué)習(xí)興趣、活動參與意識、學(xué)習(xí)知識主動性、自控能力、解決疑難問題能力、新知識認(rèn)知能力和查閱資料能力、知識成就感、知識作用效果得分分別增加了17.72%、12.14%、28.13%、12.61%、7.45%、10.57%、16.48%、14.69%、11.47%、5.35%和 6.12%（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)任務(wù)分解能力各條目的得分增長率比較（見表2）

與對照組相比，學(xué)期結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組學(xué)員課前分析課程能力、制訂全面課程學(xué)習(xí)目標(biāo)能力、制訂課程遠(yuǎn)期和近期目標(biāo)能力、制訂合理課程目標(biāo)能力、運(yùn)用學(xué)習(xí)方法能力、運(yùn)用學(xué)習(xí)策略能力得分分別增加了10.04%、9.50%、13.77%、13.00%、15.36%和 17.42%（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)自我能動性各條目的得分增長率比較（見表3）

表1 兩組自我學(xué)習(xí)動機(jī)各條目得分增長率的比較（±s，%）

表1 兩組自我學(xué)習(xí)動機(jī)各條目得分增長率的比較（±s，%）

條目理解問題能力自信水平排除學(xué)習(xí)中的困難意識知識運(yùn)用能力學(xué)習(xí)興趣活動參與意識知識訴求意識學(xué)習(xí)知識主動性自控能力解決疑難問題能力新知識認(rèn)知能力查閱資料能力知識成就感知識作用效果對照組7.81±0.86 6.96±0.65 12.00±1.01 12.95±1.26 3.65±0.37 5.39±0.55 6.40±0.56 11.39±0.97 11.72±0.85 8.68±0.77 9.90±0.91 8.66±0.78 8.31±0.74 3.64±0.32實(shí)驗(yàn)組25.53±1.35 19.10±1.17 18.41±1.22 13.31±0.99 31.78±2.10 18.00±1.07 10.02±0.87 18.84±1.35 22.29±1.14 25.16±1.26 24.59±1.07 20.13±1.14 13.66±0.96 9.76±0.88 P＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)任務(wù)分解能力各條目的得分增長率比較（±s，%）

表2 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)任務(wù)分解能力各條目的得分增長率比較（±s，%）

條目課前分析課程能力制訂全面課程學(xué)習(xí)目標(biāo)能力制訂課程遠(yuǎn)期和近期目標(biāo)能力制訂合理課程目標(biāo)能力運(yùn)用學(xué)習(xí)方法能力運(yùn)用學(xué)習(xí)策略能力對照組10.82±0.92 16.19±1.15 10.94±0.83 13.15±0.94 13.60±1.02 9.35±0.86實(shí)驗(yàn)組20.86±1.33 25.69±1.45 24.71±1.19 26.15±1.06 28.96±1.23 26.77±1.64 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

與對照組相比，學(xué)期結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組制訂學(xué)習(xí)計劃能力，獲取信息資源能力，查找資料能力，分析、歸納、整理資料能力，持之以恒意識，自我反思能力，及時改變方法能力，適時調(diào)整計劃能力的得分分別增加了 21.76%、16.72%、13.65%、13.98%、20.47%、14.54%、9.39%和 12.26%（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)自我能動性各條目的得分增長率比較（±s，%）

表3 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)自我能動性各條目的得分增長率比較（±s，%）

條目制訂學(xué)習(xí)計劃能力互助協(xié)作能力獲取信息資源能力查找資料能力分析、歸納、整理資料能力持之以恒意識進(jìn)入角色能力自我反思能力及時改變方法能力適時調(diào)整計劃能力對照組7.30±0.64 9.90±0.83 4.56±0.39 10.47±0.87 8.67±0.74 5.48±0.50 10.93±0.95 7.24±0.67 11.11±0.96 17.13±1.13實(shí)驗(yàn)組29.06±1.27 13.53±1.01 21.28±1.35 24.12±1.44 22.65±1.27 25.95±1.22 14.16±0.93 21.78±1.13 20.50±1.05 29.39±1.26 P＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組學(xué)員自我評價各條目的得分增長率比較（見表4）

與對照組相比，學(xué)期結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的反思意識、總結(jié)能力、學(xué)習(xí)重要性認(rèn)識的得分分別增加了10.86%、16.71%和9.83%（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組學(xué)員自我評價各條目的得分增長率比較（±s，%）

表4 兩組學(xué)員自我評價各條目的得分增長率比較（±s，%）

條目反思意識總結(jié)能力學(xué)習(xí)重要性認(rèn)識學(xué)習(xí)效果自我評價對照組11.19±0.94 11.59±0.89 11.57±0.93 5.85±0.50實(shí)驗(yàn)組22.05±1.14 28.30±1.26 21.40±1.17 9.46±0.83 P＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

3 討論

3.1 PBL教學(xué)方法對自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)習(xí)慣的影響

與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員自我學(xué)習(xí)動機(jī)和信念顯著增強(qiáng)，提示PBL教學(xué)模式有助于提升學(xué)員獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力和培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣。我國全科醫(yī)生多數(shù)工作在基層，接觸對象主要為基層群眾，在基層主要承擔(dān)預(yù)防保健、常見病和多發(fā)病診療、病人康復(fù)、慢性病管理等一體化服務(wù)[1，3]，他們渴望提升自己的素質(zhì)和能力，但是局限于當(dāng)前基層醫(yī)療條件，沒有更多學(xué)習(xí)、溝通和交流的平臺及機(jī)會。傳統(tǒng)的教學(xué)方式以知識灌輸為主，強(qiáng)調(diào)教師的主體地位，很大程度上束縛了學(xué)員的參與性和主觀能動性，不能有效調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性。PBL教學(xué)模式倡導(dǎo)課前預(yù)習(xí)，以問題為導(dǎo)向展開討論，教師答疑和引導(dǎo)，充分激發(fā)學(xué)員基于問題并利用資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和知識整合。在實(shí)施過程中，課前預(yù)習(xí)和問題探究等環(huán)節(jié)都是自主學(xué)習(xí)的過程[10]。PBL教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)員的主觀能動性，提高學(xué)員討論問題、分析問題、查閱和分析文獻(xiàn)資料的能力，構(gòu)建自主學(xué)習(xí)的技巧和理念[11]。學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力，尤其在培養(yǎng)學(xué)員學(xué)習(xí)成就感、專業(yè)興趣和主動獲取知識能力方面效果顯著。

3.2 PBL教學(xué)方法對個人能力提升的影響

與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員學(xué)習(xí)任務(wù)分解能力顯著提高，提示PBL教學(xué)模式有助于提升全科醫(yī)生處理問題的能力。全科醫(yī)生不同于大型醫(yī)院的?？漆t(yī)生，基層常見病、多發(fā)病、慢性病的類型較多，實(shí)際工作中迫切要求他們具有較強(qiáng)處理問題和解決問題的能力[1，3]。PBL教學(xué)模式的實(shí)施過程中，針對臨床常見病和疑難病，教師提出一些問題，主動權(quán)留給學(xué)員，讓學(xué)員制訂解決問題的目標(biāo)和計劃，圍繞問題展開討論，加以歸納和分析，找到解決這些問題思路和辦法。在此過程中，學(xué)員會延伸出多種新問題、新見解、新想法[12]。教師結(jié)合提出的問題，引出自己對問題的認(rèn)識和分析，給出自己的處理意見、方法、技巧和注意事項(xiàng)。在PBL教學(xué)過程中，通過自己的努力和相互借鑒，既挖掘個人潛力，又融入集體智慧，做到取長補(bǔ)短[13]。在解決問題的過程中，每位學(xué)員綜合自身基礎(chǔ)理論和技能，找到解決問題的辦法，其他學(xué)員可以借鑒，提升了常見病和多發(fā)病的診斷、慢性病治療及護(hù)理理論與技能。

與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員學(xué)習(xí)自我能動性顯著提升，提示PBL教學(xué)模式有助于提升學(xué)員實(shí)際動手能力和解決問題能力。在PBL教學(xué)過程中，教師把主動權(quán)交給了學(xué)員，學(xué)員根據(jù)問題制訂學(xué)習(xí)計劃，相互協(xié)作，查閱文獻(xiàn)，獲取信息，對信息進(jìn)行梳理、歸類、總結(jié)[14]。基于主動性和興趣，學(xué)員很快進(jìn)入自己的角色，持之以恒地完成任務(wù)，并能夠結(jié)合任務(wù)開展情況，及時改變學(xué)習(xí)方法和調(diào)整計劃，自己的實(shí)際動手能力和執(zhí)行能力顯著增強(qiáng)[15]。

與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員自我評價能力顯著提高，提示PBL教學(xué)模式有助于構(gòu)建自我評價體系。通過問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式，學(xué)員更注重自己對病例的歸類、分析、推敲和總結(jié)，強(qiáng)化自我反思意識，提高了總結(jié)能力和對學(xué)習(xí)重要性的認(rèn)識，形成了自我評價體系。此外，PBL作為一種新的教學(xué)理念，改變了既往傳統(tǒng)的授課模式，在這種環(huán)境敦促下，對教師的能力和素養(yǎng)也是一種挑戰(zhàn)。在PBL教學(xué)法的實(shí)施過程中，教師首先需要有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以設(shè)置教學(xué)情景；其次教師需要具備完備、全面的理論知識以解答疑難，給出大家滿意的答復(fù)；最后，教師需要具備較強(qiáng)的駕馭全局的能力，實(shí)施過程中予以組織、協(xié)調(diào)、溝通，才能使整個教學(xué)過程有序開展[16-17]。

PBL教學(xué)轉(zhuǎn)變了教學(xué)模式，是全科醫(yī)生培訓(xùn)過程中的新嘗試，轉(zhuǎn)換了課堂角色，讓學(xué)員由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，發(fā)揮主觀能動性，積極面對問題，主動出擊，分析問題和解決問題，使學(xué)習(xí)效果顯著提升。