622150四川省梓潼縣人民醫(yī)院

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LSTs)為結(jié)直腸腫瘤性病變亞型疾病，是一種呈側(cè)向擴(kuò)展的淺表型病變，其直徑≥1 cm。目前臨床上多根據(jù)術(shù)前活檢結(jié)果來(lái)診斷疾病并制定手術(shù)方案，但術(shù)前活檢結(jié)果是否能準(zhǔn)確評(píng)估結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤病變的性質(zhì)尚不能確定，且目前臨床上關(guān)于這方面的研究較少。選取2016年5月-2018年5月收治的結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者82例進(jìn)行總結(jié)分析，分析其術(shù)后病理與手術(shù)前活檢之間的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2016年5月-2018年5月收治的結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤老年患者82例，所有患者均行術(shù)前活檢，結(jié)果顯示為腺瘤并伴有上皮內(nèi)瘤變或癌變，之后根據(jù)活檢結(jié)果進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜分片切除術(shù)(EPMR)、聯(lián)合手術(shù)或外科手術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)等，術(shù)后的病理結(jié)果保持完整。其中女38例，男44例；年齡62～85歲，平均(67.5±2.3)歲。病變直徑10～90 mm，平均(30.9±9.5)mm，遠(yuǎn)段結(jié)腸36例，近段結(jié)腸46例。腺管開口類型：Ⅲ-L型38例，Ⅱ型4例，Ⅴ型16例，Ⅳ型24例。大體分型：結(jié)節(jié)混合型28例，扁平隆起型14例，結(jié)節(jié)均一型32例，假凹陷型8例。內(nèi)鏡下治療76例：EMR治療16例，EMR聯(lián)合ESD治療4例，ESD治療52例，EPMR治療4例。直接外科手術(shù)治療6例。

病理分類標(biāo)準(zhǔn)：參照WTO種類分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)，包括輕度、中度、輕-中度不典型增生；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)，包括重度、中-重度不典型增生；伴有癌變的病變包括黏膜下浸潤(rùn)癌及黏膜內(nèi)癌。

治療方案：根據(jù)活檢病理結(jié)果，對(duì)于無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌、HGIN腺瘤及LGIN腺瘤，首先采取內(nèi)鏡下治療，若術(shù)后病理診斷為黏膜下浸潤(rùn)癌則再予以外科手術(shù)，對(duì)于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌、黏膜下浸潤(rùn)癌、病變的大小或位置不適宜內(nèi)鏡下治療、黏膜下注射后抬舉征陰性的病變則直接采取外科治療。

表1 術(shù)前活檢與術(shù)后病理診斷對(duì)比

數(shù)據(jù)處理方法：采用SPSS 18.0分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)前活檢與術(shù)后病理診斷對(duì)比：術(shù)前活檢與術(shù)后病理診斷一致率59.76%(49/82)。其中，HGIN和LGIN完全一致率分別為 60.0%(9/15)、58.5%(38/65)，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

患者臨床病理特征分析：本組82例患者，術(shù)后病理較活檢病理程度減輕者有6例，包括1例炎性組織，3例增生性息肉，2例LGIN；術(shù)后病理較活檢病理程度的加重有27例，包括3例黏膜下浸潤(rùn)癌，4例黏膜內(nèi)癌，20例HGIN。對(duì)術(shù)后病理相同組(n=49)及病理加重組(n=27)進(jìn)行臨床特征分析，結(jié)果顯示，大體分型、病變直徑≥30 mm、腺管開口類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組在病變大體分型中結(jié)節(jié)混合型及顆粒均勻型上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，病變腺管開口類型Ⅲ-L型、Ⅳ型、Ⅴ型組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組年齡、病變位置、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

討 論

據(jù)研究顯示[2-3]，LSTs患者病理組織中，90%為腺瘤，黏膜下浸潤(rùn)癌的發(fā)生率約2.6%～12.3%，HGIN的發(fā)生率20.9%～33.3%。因此，LSTs術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性對(duì)治療方案的選擇尤為重要。

以往臨床主要采取活檢進(jìn)行術(shù)前病變性質(zhì)的確定，本研究中，術(shù)前活檢與術(shù)后病理結(jié)果相對(duì)照，完全一致率僅59.76%，與文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致[4]。而造成術(shù)前活檢與術(shù)后病理結(jié)果不一致的原因較多，其中主要包括選取的活檢標(biāo)本數(shù)量過(guò)少、進(jìn)行活檢的位置不準(zhǔn)確、手術(shù)治療與活檢間隔時(shí)間不長(zhǎng)、活檢的深度不夠、活檢所致病變嚴(yán)重粘連等。因此，國(guó)內(nèi)相關(guān)專家提出[5]，對(duì)于疑似異型增生的病變均應(yīng)進(jìn)行活檢，而為提高正確診斷率，應(yīng)在活檢前，進(jìn)行放大內(nèi)鏡觀察及染色，以確定活檢部位。本次研究顯示，LSTs病變中腺管開口類型及大體分型以及病變直徑是影響活檢結(jié)果的重要因素。宋潔等[6]研究顯示，Vi型開口多見于浸潤(rùn)深度≤1 000 μm的黏膜下浸潤(rùn)癌或黏膜內(nèi)癌，Vn型多見于進(jìn)展期結(jié)腸癌，或浸潤(rùn)深度＞1 000 μm的黏膜下浸潤(rùn)癌。因此有人提出，假凹陷型、結(jié)節(jié)混合型的大結(jié)節(jié)處以及V型腺管開口可作為預(yù)測(cè)高危病理的重要臨床特征。臨床上，由于內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)LSTs的臨床病理特征往往不夠重視，同時(shí)活檢深度不夠及活檢部位準(zhǔn)確度不夠，導(dǎo)致術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前活檢病理結(jié)果不符的現(xiàn)象。因此在活檢前，須先采用0.4靛胭脂噴灑染色后對(duì)病變形態(tài)進(jìn)行大致觀察，后進(jìn)行窄帶成像內(nèi)鏡(NBI)和放大內(nèi)鏡檢查，對(duì)腺管開口類型和病變大體形態(tài)進(jìn)行觀察，根據(jù)檢查結(jié)果初步判斷病變浸潤(rùn)程度及病變性質(zhì)，尤其在發(fā)現(xiàn)有預(yù)示著高危病理的臨床病理特征，如假凹陷型、V型腺管開口等時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察，之后行術(shù)前活檢，可采取局部深度活檢方法，不僅能使活檢數(shù)量減少，從而使活檢后粘連減輕，更重要的是定位準(zhǔn)確，能夠提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性[7-8]。

綜上所述，結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者術(shù)前、術(shù)后活檢結(jié)果一致率不高，因而對(duì)于病變性質(zhì)的確認(rèn)尚不能完全依靠活檢，但聯(lián)合病變特征可提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)LSTs病變臨床特征的重視，尤其要仔細(xì)判斷病變大體分型、病變直徑及腺管開口類型，活檢時(shí)可結(jié)合染色及放大鏡觀察，以確定活檢部位，對(duì)提高術(shù)前活檢正確診斷率，以及指導(dǎo)選擇治療方案具有重要意義。

上海家醫(yī)簽約居民超500萬(wàn)

近日從上海市衛(wèi)生計(jì)生委獲悉，最新統(tǒng)計(jì)顯示，截至2018年9月9日，上海市“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約人數(shù)已＞500萬(wàn)名，其中≥60歲老年人322萬(wàn)名，已簽約居民中72%在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診，在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診比例達(dá)到50%。市民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度連續(xù)兩年位居“滬上十大行業(yè)服務(wù)質(zhì)量評(píng)測(cè)”首位。

(據(jù)www.news.cn)