510180廣州市第一人民醫(yī)院

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是指多種因素引起腰椎間盤(pán)的受損及退變，纖維環(huán)受損后髓核由該處向后突出，對(duì)馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根產(chǎn)生刺激及壓迫，導(dǎo)致腰痛、下肢放射痛、麻木等癥狀的一種臨床常見(jiàn)疾病。L5～S1椎間盤(pán)突出占腰椎間盤(pán)突出發(fā)生率的46%左右[1，2]，這是因?yàn)長(zhǎng)5～S1是受垂直壓力和剪切應(yīng)力的集中部位，常見(jiàn)于久坐的患者[3]。2015年5月-2016年9月運(yùn)用后伸壓骶手法治療單純L5～S1椎間盤(pán)突出癥患者，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年5月-2016年9月收治單純L5～S1椎間盤(pán)突出癥患者86例，治療前與患者詳細(xì)說(shuō)明，患者知情同意治療后，納入本研究中。隨機(jī)分組采用簡(jiǎn)單隨機(jī)方法，將樣本量分組輸入PEMS 3.1軟件包，產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)及分組，制備隨機(jī)信封備用。與先前已經(jīng)制備的隨機(jī)卡信封對(duì)應(yīng)順序號(hào)，拆開(kāi)信封，按照信封的隨機(jī)卡號(hào)，將患者隨機(jī)分入兩組進(jìn)行臨床研究。本研究設(shè)處理組與對(duì)照組以1∶1比例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。處理組男21例，女22例；年齡18～68歲，平均(41.3±12.5)歲；平均病程(25.3±12.2)個(gè)月。對(duì)照組男23例，女20例；年齡20～70歲，平均(42.1±11.8)歲；平均病程(26.6±13.3)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腰痛伴下肢放射性疼痛，神經(jīng)定位在L5～S1節(jié)段，結(jié)合MR或CT診斷明確L5～S1腰椎間盤(pán)突出癥患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合L5～S1腰椎間盤(pán)突出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～65歲；③簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段椎間盤(pán)突出患者；②馬尾神經(jīng)損傷出現(xiàn)大、小便功能障礙；③合并有嚴(yán)重的其他器質(zhì)性病變(包括惡性腫瘤、骨折、骨髓炎等)；④合并有心腦血管疾病、肝腎等嚴(yán)重原發(fā)疾?。虎菥癫』颊?，以及治療不合作或同時(shí)進(jìn)行其他治療者；⑥孕婦；⑦年齡不符合者。

治療方法：兩組患者均予甲鈷胺(彌可保)口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，初期疼痛甚者予西樂(lè)葆口服控制疼痛(必要時(shí))。處理組采用后伸壓骶手法治療，患者俯臥，雙下肢自然向兩側(cè)分開(kāi)，助手雙手緊抱患側(cè)大腿，抬高約35°～45°，下肢呈后伸狀態(tài)；術(shù)者雙手掌重疊，以掌根部緊貼抬高的患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，沿下肢方向向下沖壓扳動(dòng)骶髂關(guān)節(jié)，以患者骶髂部壓痛點(diǎn)疼痛減輕或消失為度，手法治療每周2次。對(duì)照組采用牽引及理療治療，牽引采用牽引床仰臥位縱向牽引，重量15～25 kg，20 min/次；理療采用多功能理療儀治療，電流強(qiáng)度以患者耐受為度，治療貼放置在L5/S1棘突或患側(cè)骶髂部壓痛點(diǎn)，20 min/次。牽引理療隔天1次。兩組療程為4周。

觀察指標(biāo)：觀察患者治療前后JOA評(píng)分(參照日本骨科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn))、疼痛程度(VAS評(píng)分)及不良反應(yīng)。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①控制：改善率≥75%；②顯效：改善率≥50%且＜75%；③有效：改善率≥25%且＜50%；④無(wú)效：改善率＜25%。JOA評(píng)分改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：將研究所得的數(shù)據(jù)，輸入預(yù)先建好的數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。治療前后臨床特征的描述性分析和推斷性分析：①計(jì)量資料：計(jì)算每個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)各功能檢測(cè)指標(biāo)(VAS評(píng)分、JOA評(píng)分等)的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，采用重復(fù)測(cè)量方差分析處理干預(yù)處理(分組因素)和測(cè)量時(shí)間(觀察時(shí)點(diǎn))對(duì)各功能檢測(cè)指標(biāo)的差異及(干預(yù)×?xí)r間)的交互作用。②計(jì)數(shù)資料：計(jì)算各指標(biāo)(不良反應(yīng)情況)的構(gòu)成比及率，總有效率組間比較采用R×Cχ2檢驗(yàn)。③等級(jí)資料：等級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較采用秩和檢驗(yàn)或Ridit分析。

結(jié) 果

病例脫落：兩組在治療過(guò)程中，對(duì)照組有3例脫落，處理組有1例脫落，兩組間病例數(shù)量仍滿足研究要求。

VAS評(píng)分：兩組治療前后不同時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組均呈隨時(shí)間延長(zhǎng)VAS評(píng)分下降趨勢(shì)，且處理組隨時(shí)間延長(zhǎng)下降的幅度大于對(duì)照組。兩組治療前后與不同處理因素之間存在交互效應(yīng)(F=9.40，P＜0.05)，VAS評(píng)分最大值為處理組治療前，最小值為處理組隨訪1個(gè)月時(shí)，且固定時(shí)間因素后，分組因素單獨(dú)效應(yīng)表明處理組效應(yīng)明顯優(yōu)于對(duì)照組(t=8.47，P＜0.05)，見(jiàn)表1和圖1。

JOA評(píng)分：兩組治療前后不同時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組均呈隨時(shí)間延長(zhǎng)JOA評(píng)分上升趨勢(shì)，且處理組隨時(shí)間上升的幅度大于對(duì)照組。兩組治療前后與不同處理因素之間存交互效應(yīng)(F=9.40，P＜0.05)，JOA評(píng)分最大值為處理組隨訪1個(gè)月，最小值為對(duì)照組治療前，且固定時(shí)間因素后，分組因素單獨(dú)效應(yīng)表明治療組效應(yīng)明顯優(yōu)于對(duì)照組(t=15.48，P＜0.05)，見(jiàn)表2和圖2。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：除治療第1周和第3周治療前后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)比較兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

不良反應(yīng)：對(duì)照組有1例患者牽引后出現(xiàn)胸廓軟組織擠壓傷，可能牽引時(shí)束縛帶捆綁過(guò)緊所致，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。處理組有2例患者第1次手法治療后出現(xiàn)骶髂部的輕微疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失，之后序貫的治療上未再發(fā)生不良反應(yīng)。

討 論

L5～S1椎間盤(pán)突出多見(jiàn)于辦公室、司機(jī)等久坐的人群，這與坐位時(shí)L5～S1椎間盤(pán)受力最大有關(guān)，因壓迫是S1神經(jīng)根，下肢疼痛、麻木放射的范圍為小腿后側(cè)、足跟、足底，病變側(cè)骶髂部有明顯的壓痛，甚者壓迫壓痛點(diǎn)時(shí)可加重下肢麻木癥狀。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(分)

表2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較(分)

牽引作為治療LDH的常用治療手段，其作用機(jī)理是使病變部位椎間隙變大，減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力及神經(jīng)根壓力，造成間盤(pán)內(nèi)負(fù)壓，有利于髓核回納；同時(shí)通過(guò)牽拉腰部肌肉，緩解局部痙攣的肌肉，減輕疼痛；配合理療有利于局部的炎癥消退。但牽引作為物理療法，局部肌肉雖有松弛或者椎間盤(pán)間隙有所擴(kuò)大[4]，但當(dāng)患者站立或者勞累負(fù)重等情況時(shí)，癥狀容易復(fù)發(fā)，療效可，但療程長(zhǎng)，容易復(fù)發(fā)是其治療的特點(diǎn)，觀察組中第3周后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分明顯高于治療組，可以說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題。

脊柱推拿手法是非手術(shù)治療LDH最為有效的手段[5]。手法方法有許多種，但其治療機(jī)理大致相同，一般認(rèn)為通過(guò)手法治療，造成椎間盤(pán)與相鄰神經(jīng)根之間相對(duì)位移，減輕神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，進(jìn)而達(dá)到減輕癥狀的目的。

L5～S1椎間盤(pán)、骶骨、骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)系：L5～S1椎間盤(pán)與骶骨相連，骶骨與髂骨以耳狀的關(guān)節(jié)面相連，即骶髂關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，是人體重力上下傳導(dǎo)的樞紐。人類骶骨融合使骶骨間的穩(wěn)定性增加，但運(yùn)動(dòng)功能減少，腰骶角變大，L5椎體相對(duì)于骶骨有向前滑移的趨勢(shì)。L5～S1椎間盤(pán)突出在臨床上需與骶髂關(guān)節(jié)紊亂鑒別，這是因?yàn)樵诮馄赎P(guān)系上，坐骨神經(jīng)與骶髂關(guān)節(jié)前下1/3直接相鄰，之間只有關(guān)節(jié)囊相隔。另外，骶髂關(guān)節(jié)有廣泛的神經(jīng)支配，在臨床可表現(xiàn)為多種形式的疼痛，如下腰痛、臀部痛、大腿近端痛及腹股溝痛等。但一般L5～S1椎間盤(pán)突出時(shí)壓迫的是S1神經(jīng)根，下肢神經(jīng)定位癥狀在小腿后外側(cè)、足跟、足底及足外側(cè)。但是，在L5～S1椎間盤(pán)退變中骶髂關(guān)節(jié)傾斜移位是其中力學(xué)因素之一[6]。L5～S1大多合并有骶髂關(guān)節(jié)紊亂或者半脫位[7]。

后伸壓骶手法是由廣東省名老中醫(yī)林應(yīng)強(qiáng)教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的專門(mén)針對(duì)L5～S1椎間盤(pán)突出癥的手法[8]，同時(shí)也是治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂的手法[9，10]，在臨床上廣泛應(yīng)用。從本文治療組可觀察到治療效果良好，并且起效快，疼痛及下肢麻木疼痛緩解快，明顯優(yōu)于觀察組。后伸壓骶手法暫無(wú)生物力學(xué)相關(guān)方面研究，其確切的機(jī)理尚不明顯，作者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)推斷其作用的機(jī)理：①下肢后伸時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)相對(duì)向前移動(dòng)，此時(shí)壓骶髂關(guān)節(jié)，造成骶骨相對(duì)向前運(yùn)動(dòng)，引起骶椎與L5～S1椎間盤(pán)之間相對(duì)的位移，加大局部節(jié)段后伸程度，椎間盤(pán)內(nèi)形成負(fù)壓，當(dāng)力量松弛時(shí)，加大的后伸消失，負(fù)壓相對(duì)吸納突出的椎間盤(pán)，擴(kuò)大突出物與神經(jīng)根之間的間隙，從而減輕神經(jīng)根的機(jī)械壓迫；②通過(guò)調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)，緩解病變側(cè)的肌肉痙攣，恢復(fù)脊柱生理性的承重力線，從而間接影響突出的椎間盤(pán)。

后伸壓骶手法治療L5～S1椎間盤(pán)突出癥具有良好的臨床效果，手法操作簡(jiǎn)單、實(shí)用，所需輔助條件少，值得臨床推廣應(yīng)用。治療機(jī)理的探討需要在生物力學(xué)方面進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)療效比較(n)

圖1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分

圖2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分