孫婷婷 郭春輝 翁錫定 陳建新

【摘? 要】目的：探討莫西沙星治療初治肺結(jié)核的近期療效。方法：選擇2017年6月～2018年6月50例初治肺結(jié)核患者，采用隨機(jī)數(shù)字表，分為治療組和對(duì)照組，每組25例。對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)治療方案（2HREZ/4HR），治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合莫西沙星治療，0.4g/次，1次/d，兩組連續(xù)治療6個(gè)月。比較治療3個(gè)月、6個(gè)月的療效指數(shù)，記錄治療前、治療3個(gè)月、6個(gè)月肝功能（AST、ALT）變化，觀察治療前、治療3個(gè)月和6個(gè)月免疫功能（CD4+、CD4+/CD8+）。結(jié)果：治療組治療3個(gè)月、6個(gè)月的療效指數(shù)高于對(duì)照組（P<0.05）。治療組治療3個(gè)月、6個(gè)月的AST、ALT低于對(duì)照組（P<0.05）。治療前，兩組CD4+、CD4+/CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療6個(gè)月，治療組CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：莫西沙星提高初治肺結(jié)核的療效指數(shù)，改善肝功能和免疫功能。

【關(guān)鍵詞】莫西沙星;初治肺結(jié)核;近期療效

肺結(jié)核是感染科較為常見(jiàn)的甲乙類傳染病，是結(jié)核分枝桿菌感染肺部所致，低熱、咳嗽、盜汗、咯血、消瘦等是其特征性臨床表現(xiàn)，具有較高的發(fā)病率和死亡率。我國(guó)是肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，近年來(lái)發(fā)病率雖有緩慢下降，但患者數(shù)量仍居全球第二，結(jié)核桿菌陰性患者比例逐年增加^[1]。迅速殺菌，預(yù)防病情進(jìn)展，降低桿菌耐藥，是治療肺結(jié)核的重點(diǎn)，臨床多采用乙胺丁醇、異煙肼、利福平以及吡嗪酰胺等聯(lián)合治療^[2]，雖能取得較好的近期療效，但其肝功能損害、耐藥等影響治療積極性和預(yù)后。莫西沙星是氟喹諾酮類的新一代抗生素，通過(guò)干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制DNA修復(fù)、復(fù)制、轉(zhuǎn)錄等產(chǎn)生光譜抗菌作用，與其他藥物聯(lián)用效果好，不良反應(yīng)少，是我國(guó)治療肺結(jié)核的有效藥物^[3]。本研究擬評(píng)價(jià)莫西沙星治療初治肺結(jié)核的近期療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 ?選擇2017年6月～2018年6月50例初治肺結(jié)核患者，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、菌型分析以及痰涂片檢查確診為結(jié)核分支桿菌，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將50例患者分為治療組25例和對(duì)照組25例。對(duì)照組男性16例，女性9例;年齡 29～70歲，平均（ 48.31± 9.86） 歲;病程45～115d，平均（78.69±15.45）d;痰涂片：陽(yáng)性11例，陰性14例;痰細(xì)菌培養(yǎng)：陽(yáng)性13例;陰性12例;肺結(jié)核來(lái)源：血行播散型17例， 繼發(fā)性8例。治療組男性15例，女性10例;年齡 28～72歲，平均（ 49.13± 10.27） 歲;病程48～121d，平均（79.52±17.35）d;痰涂片：陽(yáng)性12例，陰性13例;痰細(xì)菌培養(yǎng)：陽(yáng)性15例;陰性10例;肺結(jié)核來(lái)源：血行播散型16例， 繼發(fā)性9例。兩組患者的性別、年齡、病程、痰涂片、痰細(xì)菌培養(yǎng)以及肺結(jié)核來(lái)源等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，并與患者本人簽署治療同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)^[4]，既往未接受抗結(jié)核治療;②肝、腎、肺等功能正常;③治療依從性好，臨床資料完整;④簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有糖尿病、肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病或者惡性腫瘤;②精神、心理疾病，塵肺、矽肺及其他肺疾病;③妊娠或者哺乳女性;④過(guò)敏體質(zhì)，服藥依從性差，中途停藥或者隨訪失聯(lián)等。

1.4 方法 對(duì)照組給予肺結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，即2HREZ/4HR，異煙肼片（H）頓服5mg/kg，1次/d;利福平片（R）頓服0.45g/次，1次/d;乙胺丁醇片（E）頓服15mg/kg，1次/d;比嗪酰胺片（Z）頓服15～30mg/kg，1次/d。強(qiáng)化期給予H、R、E、Z治療2個(gè)月，鞏固期給予H、R治療4個(gè)月。治療前25例患者均檢查痰涂片2次，痰菌培養(yǎng)1次，心臟、腎臟、肝臟及常規(guī)檢查1次。治療期間上述檢查1次/月，胸片1次/2個(gè)月，必要時(shí)可行CT檢查。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服莫西沙星片治療，1片/次，1次/d，連用6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于治療3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行療效指數(shù)評(píng)定^[5]：計(jì)算發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力、納差、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、氣急癥狀評(píng)分，0分表示無(wú)，1分表示輕度，2分表示中度，3分表示重度，總分為各癥狀評(píng)分之和。療效指數(shù)=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分x100%。記錄治療前、治療3個(gè)月、6個(gè)月肝功能（AST、ALT）變化，采集空腹靜脈血5ml，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)。觀察治療前、治療3個(gè)月、6個(gè)月免疫功能（CD4+、CD4+/CD8+），抽取空腹靜脈血5ml，超速離心30min，取上清液應(yīng)用FACS Calibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效指數(shù)比較

治療組治療3個(gè)月、6個(gè)月的療效指數(shù)高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組肝功能比較

治療前，兩組AST、ALT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療3個(gè)月、6個(gè)月，治療組AST、ALT低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組免疫功能比較

治療前，兩組CD4+、CD4+/CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療3個(gè)月、6個(gè)月，治療組CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

肺結(jié)核是結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道感染的肺部慢性感染性疾病，病理基礎(chǔ)主要是滲出、增值及干酪壞死^[6]，若不及時(shí)診治，患者極易并發(fā)咯血、呼吸衰竭等，威脅生命安全。目前，早期、適量、全程、規(guī)律以及聯(lián)合用藥是治療肺結(jié)核的基本原則^[7]，^[8]。莫西沙星是第四代喹諾酮類抗菌藥物，而2HREZ/4HR是臨床推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗癆治療方案，探究二者合用治療初治肺結(jié)核的近期療效對(duì)患者病情及預(yù)后具有重要的臨床意義。

緩解臨床癥狀是肺結(jié)核治療近期關(guān)注的重要內(nèi)容。本研究顯示，治療組治療3個(gè)月、6個(gè)月的療效指數(shù)高于對(duì)照組，提示莫西沙星明顯改善初治肺結(jié)核患者的近期療效，與劉智等^[9]的研究結(jié)果相似。2HREZ/4HR是治療肺結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但結(jié)合其他治療措施可顯著改善近期治療效果[]。莫西沙星可通過(guò)阻止DNA復(fù)制抑制革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌，在結(jié)核桿菌陽(yáng)性患者中應(yīng)用效果較佳。研究表明，莫西沙星口服吸收迅速，穿透支氣管-肺屏障能力強(qiáng)，肺部病灶區(qū)藥物濃度高，作用于結(jié)核桿菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶，可強(qiáng)力殺滅細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核桿菌，是治療初治肺結(jié)核的有效藥物^[10]。2HREZ/4HR治療初治肺結(jié)核可緩解臨床癥狀，但肝功能損害是其治療的主要不良反應(yīng)之一。本研究顯示，治療前，兩組AST、ALT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療3個(gè)月、6個(gè)月，治療組AST、ALT低于對(duì)照組，提示莫西沙星可改善初治肺結(jié)核患者的近期肝功能。韓平^[11]研究發(fā)現(xiàn)，莫西沙星治療耐藥肺結(jié)核可顯著改善患者的肝功能，機(jī)制可能與抑制結(jié)核桿菌活性有關(guān)。結(jié)核桿菌可引起肺部炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子釋放入血，造成干細(xì)胞損害，而莫西沙星可抑制炎性因子活性，這也是改善肝功能的原因之一。

肺結(jié)核患者體內(nèi)大量結(jié)核桿菌抑制細(xì)胞免疫功能。本研究顯示，治療前，兩組CD4+、CD4+/CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療3個(gè)月、6個(gè)月，治療組CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，提示莫西沙星改善患者的免疫功能，與張勁等^[12]的研究結(jié)果相似。免疫系統(tǒng)參與肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。肺結(jié)核患者的免疫功能處于較低水平，特別是耐藥結(jié)核病患者的免疫功能普遍較低^[13]。CD4+ T細(xì)胞可分泌不同的細(xì)胞因子增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力，CD4+/CD8+是反映機(jī)體免疫功能的有效指標(biāo)， 比值低下提示患者存在免疫缺陷或者免疫低下。因此，檢測(cè)CD4+以及CD4+/ CD8+可及時(shí)反映初治肺結(jié)核患者的免疫能力，還能提示治療后病情的好轉(zhuǎn)程度。莫西沙星脂溶性高，口服吸收完全，在支氣管黏膜、支氣管肺泡、肺組織以及巨噬細(xì)胞中含量高，抑制細(xì)菌DNA功能，同時(shí)作用于T淋巴細(xì)胞，提高其活性，從而改善患者的細(xì)胞免疫能力^[14]。本研究未對(duì)復(fù)治或者耐藥患者進(jìn)行研究，其肝功能及免疫功能變化更加明顯，且本研究為單中心研究，樣本量較少，是為不足之處，需在以后研究中予以深化。

綜上所述，莫西沙星有效提高初治肺結(jié)核患者的療效指數(shù)，降低治療3個(gè)月、6個(gè)月的AST、ALT，提高治療3個(gè)月、6個(gè)月的 CD4+、CD4+/CD8+，改善患者的肝功能和免疫功能，值得在初治肺結(jié)核患者中應(yīng)用。

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