王飛 穆歌

摘 要：目的 研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件及安全隱患報(bào)告實(shí)施的效果及存在的問題。方法 回顧性分析2013年～2015年醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告實(shí)施的情況，并對(duì)報(bào)告中的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 護(hù)理人員為不良事件上報(bào)的主要人群，占比66.28%；病區(qū)為不良事件發(fā)生的主要場(chǎng)所，占比90.93%；從發(fā)生后果看，2級(jí)不良事件占比58.99%；護(hù)理不良事件年報(bào)告例數(shù)在200～250件，診療不良事件、藥物相關(guān)不良事件、非診療不良事件報(bào)告例數(shù)較少。結(jié)論 不良事件報(bào)告需構(gòu)建多種方式進(jìn)行激勵(lì)；報(bào)告渠道的便捷及多樣化有利于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行報(bào)告；培訓(xùn)體制及安全文化的引領(lǐng)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療不良事件；網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；數(shù)據(jù)分析

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.037

文章編號(hào)：1006-1959（2018）12-0118-06

Abstract：Objective To study the effect and existing problems of adverse events and safety hidden trouble report in medical institutions.Methods A retrospective analysis was made on the implementation of the medical adverse events report in hospitals during the from 2013 to 2015，and the relevant data were analyzed.Results Nursing staff were the main people who reported adverse events，accounting for 66.28%，the ward was the main place where adverse events occurred，the proportion was 90.93%.From the perspective of the consequences，the level 2 adverse events accounted for 58.99%；the number of cases reported for nursing adverse events was 200-250，and the number of adverse events，drug-related adverse events， and non-diagnostic adverse events were reported.Conclusion The adverse event report needs to be encouraged by many ways，the convenience and diversity of reporting channels is helpful for medical personnel to report，and the guidance of training system and safety culture needs to be further strengthened.

Key words：Medical adverse events；Network report；Data analysis

國家《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療不良事件上報(bào)的例數(shù)及相關(guān)制度等提出了明確要求。大量的研究表明建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)對(duì)提高不良事件報(bào)告率及控制不良事件的發(fā)生具有關(guān)鍵性的作用。2012年醫(yī)院設(shè)計(jì)了基于HIS信息系統(tǒng)的不良事件信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、護(hù)理、藥品、器械、輸血等多種不良事件的統(tǒng)一入出口的管理要求。在實(shí)施過程中如何進(jìn)一步完善不良事件管理，預(yù)防和控制不良事件的發(fā)生率保障醫(yī)療安全，是目前醫(yī)院管理的一個(gè)重要課題[1]。本文回顧性研究了2013～2015年醫(yī)院醫(yī)療不良事件及安全隱患報(bào)告的實(shí)施情況，并結(jié)合醫(yī)院在此期間進(jìn)行激勵(lì)機(jī)制的管理實(shí)踐進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1一般資料 參照國家患者安全機(jī)構(gòu)推薦的不良事件因子分類系統(tǒng)、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)的病人安全（不良事件）自愿報(bào)告系統(tǒng)對(duì)不良事件進(jìn)行了概念界定：“醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中可能因診療行為造成患者明顯損傷后果的事件，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件”。進(jìn)而構(gòu)建了不良事件指標(biāo)體系，設(shè)定一類分類指標(biāo)6項(xiàng)，2類分型指標(biāo)29項(xiàng)（見表1），并根據(jù)后果的不同分為一般不良事件、重大不良事件（造成死亡、傷殘或重要器官功能損傷）。本研究調(diào)取了新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2013年1月1日～2015年12月30日，醫(yī)院臨床、醫(yī)技醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)師、護(hù)士、技師）通過HIS系統(tǒng)上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件及安全隱患2051件（見表2）。

1.2方法 在HIS系統(tǒng)中對(duì)上報(bào)的2051件不良事件根據(jù)一類分類指標(biāo)構(gòu)成情況、二類指標(biāo)的分型情況、報(bào)告人的類型、事件發(fā)生場(chǎng)所、不良事件結(jié)果分級(jí)、不良事件對(duì)病人的影響等情形進(jìn)行分類匯總，并將結(jié)果使用EXCEL表格導(dǎo)出，方便逐一分析。

2 結(jié)果

2.1報(bào)告人職業(yè)分布情況 根據(jù)上報(bào)不良事件上報(bào)人員的職業(yè)分類統(tǒng)計(jì)，護(hù)士三年累計(jì)上報(bào)例數(shù)為1384例，占比超過66.28%；技師三年累計(jì)上報(bào)例數(shù)為68例，占比僅為3.26%；從上報(bào)趨勢(shì)來看，三年內(nèi)護(hù)士上報(bào)不良事件年均為461例，較為穩(wěn)定；醫(yī)師上報(bào)的例數(shù)從379/年陡降至86例/年（見圖1）。

2.2不良事件發(fā)生場(chǎng)所分布情況 根據(jù)不良事件發(fā)生的場(chǎng)所進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不良事件發(fā)生在病區(qū)例數(shù)為1865例，占比90.93%；其次為醫(yī)技科室和門診，見表3。

2.3不良事件分級(jí)分布情況 根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療不良事件的分級(jí)情況，1級(jí)警告事件是指患者非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失，3年累計(jì)上報(bào)事件例數(shù)為154例，占比7.51%；2級(jí)不良后果事件，疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害1210例，占比58.99%；3級(jí)未造成后果事件，雖發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或由輕微后果無需任何處理可完全康復(fù)，3年累計(jì)上報(bào)事件例數(shù)為435例，占比21.21%；4級(jí)隱患事件是指由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)，3年累計(jì)上報(bào)252例，占比12.29%。

2.4事件分類分型構(gòu)成情況

2.4.1 1類指標(biāo)的匯總情況 從2013年至2015年護(hù)理不良事件報(bào)告例數(shù)在200～250件，未出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)；診療不良事件、藥物相關(guān)不良事件、非診療不良事件均出現(xiàn)了較大幅度的變動(dòng)調(diào)整，診療不良事件從2013年年上報(bào)例203下降至2014、2015年的39、37例，藥物相關(guān)不良事件從2013年的178例下降到2015年的4例；從橫向比較來看，年度不良事件上報(bào)的例數(shù)中護(hù)理不良事件、非診療不良事件兩類情形累加占比超過66.78%，見圖2。

2.4.2診療不良事件 從診療不良事件的報(bào)告分型情況來看，對(duì)因診療行為發(fā)生不良事件的報(bào)告總體情況較差，報(bào)告責(zé)任醫(yī)務(wù)人員在遇到此類事件時(shí)態(tài)度并未如預(yù)想般積極。麻醉事件、院內(nèi)感染事件、漏報(bào)錯(cuò)報(bào)事件3年內(nèi)上報(bào)率均為零，手術(shù)事件、呼吸機(jī)事件、燒燙傷事件、非預(yù)期事件均維持在10例/年以下，而職能部門檢查過程中發(fā)現(xiàn)的此類情形與上報(bào)例數(shù)成明顯對(duì)比的對(duì)比。其他類未明確分型的不良事件分別占比到68.35%、67.42%、35.88%。從橫向比較情況來看，2013年在醫(yī)院推行政策的第一年，上報(bào)情形略微好轉(zhuǎn)，但隨著時(shí)間推行，上報(bào)例數(shù)出現(xiàn)大幅度減少。

2.4.3護(hù)理不良事件 護(hù)理不良事件的分型有管路事件、約束事件、褥瘡事件及其他，從報(bào)告匯總情況來看，管路事件在三類明確定義的護(hù)理不良事件中占比較多，三年來共報(bào)告136例，占比20.47%；約束事件及褥瘡事件累計(jì)15例；其他未明確分型的與護(hù)理行為有關(guān)的不良事件占比較大，三年累計(jì)520例，占比77.26%。

2.4.4藥物輸血相關(guān)不良事件 為了區(qū)別藥物不良事件及輸血不良事件與藥物不良反應(yīng)、輸血不良反應(yīng)，我們對(duì)藥物及輸血不良事件進(jìn)行了模糊概念的界定，即只要醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中懷疑患者出現(xiàn)的癥狀、體征與輸注的藥物或血液制品有關(guān)，即可上報(bào)，接到報(bào)送后輸血科、藥學(xué)部專職人員跟進(jìn)，進(jìn)行進(jìn)一步的專業(yè)判定。3年中輸血及藥物不良事件上報(bào)累計(jì)273例，在所有不良事件中占比13.78%。藥物不良事件中因服用自帶藥物引發(fā)的不良事件例數(shù)為3例，其余216例均為患者準(zhǔn)醫(yī)囑使用藥物過程中出現(xiàn)的不良事件；輸血不良事件中因血液制品醫(yī)囑開立、配制等環(huán)節(jié)出現(xiàn)累計(jì)35例。

2.4.5醫(yī)患溝通及非診療不良事件 非診療不良事件和護(hù)理不良不良事件上報(bào)的例數(shù)是不良事件報(bào)告的兩大重點(diǎn)分型，非診療事件中的因患者跌倒而導(dǎo)致的占比尤其引起我們的重視，三年內(nèi)累計(jì)上報(bào)數(shù)量高達(dá)251例，占所有不良事件的10.25%；其次為病人擅自離開病房引發(fā)的不良事件報(bào)告，三年累計(jì)上報(bào)83例；傷害事件累計(jì)42例。

3 討論

3.1激勵(lì)機(jī)制的方式與方法 2013年～2015年醫(yī)院在不良事件報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制方面，共嘗試了兩種基于非懲罰性的不良事件報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)模式，但也帶來完全不同的兩種效果。實(shí)施前期醫(yī)院全員分層進(jìn)行不良事件報(bào)告的培訓(xùn)，確保覆蓋到每位員工；在激勵(lì)制度上，實(shí)施伊始，醫(yī)院為鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行上報(bào)，經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)與醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月績(jī)效掛鉤，即醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施不良事件報(bào)告的當(dāng)月可兌現(xiàn)該項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；實(shí)施一年后，為了將不良事件上報(bào)工作作為一項(xiàng)常規(guī)工作進(jìn)行管理，將不良事件上報(bào)作為一項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)性指標(biāo)納入科室“千分考核”體系中進(jìn)行統(tǒng)一管理，作為一項(xiàng)加分項(xiàng)影響科室的總體績(jī)效水平，將經(jīng)濟(jì)激勵(lì)對(duì)象由員工轉(zhuǎn)換成科室。醫(yī)院政策變化后，從指標(biāo)的總體變化來看，護(hù)理不良事件上報(bào)影響變化不大，維持在220例/年左右；但其余類型的不良事件如藥物不良事件、診療不良事件上報(bào)例數(shù)降幅較大；例如藥物不良事件上報(bào)從2013年的178例/年減少至4例/年，診療不良事件從2013年的203例/年減少至37例/年。譚海濤等[2]撰文提出不良事件上報(bào)的影響因素中，積極因素包括：以獎(jiǎng)勵(lì)為主、處罰為輔；報(bào)告程序簡(jiǎn)潔化；可匿名上報(bào)；報(bào)告的信息反饋；有物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。阻礙因素包括：擔(dān)心因不良事件個(gè)人名譽(yù)受到影響；擔(dān)心上報(bào)其他同事的不良事件影響彼此關(guān)系；擔(dān)心上報(bào)后會(huì)收到處罰和責(zé)備；科室工作太忙；上報(bào)耽誤事件；不清楚概念等。筆者認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院安全文化的構(gòu)建是一個(gè)長期的過程，需要全院職工堅(jiān)持不懈的努力方可形成，醫(yī)院管理過程中仍需對(duì)不良事件報(bào)告等行為作為重要的績(jī)效考核方式進(jìn)行界定，構(gòu)建精神榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)、物質(zhì)獎(jiǎng)金激勵(lì)、評(píng)優(yōu)激勵(lì)多種方式為一體的激勵(lì)機(jī)制[3]。譚海濤[4]等描述其醫(yī)院在實(shí)踐中通過實(shí)名上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)50元/人，瞞報(bào)扣100～300元/例，不良事件未上報(bào)引發(fā)醫(yī)療糾紛，賠償全額由科室承擔(dān)等綜合激勵(lì)機(jī)制后，不良事件報(bào)告的數(shù)量呈現(xiàn)明顯的增長。

3.2制度層面形成強(qiáng)制與自愿，懲罰與獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合的一體化模式 發(fā)現(xiàn)不良事件具有報(bào)告義務(wù)的醫(yī)務(wù)人員“擔(dān)心處罰、責(zé)備或?qū)ψ约阂院笥胸?fù)面影響”是導(dǎo)致不愿意上報(bào)的重要原因[5]。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)Leap博士1999年撰文提出“發(fā)生差錯(cuò)后擔(dān)心被懲罰是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)患者安全促進(jìn)的惟一最大障礙”；美國的ECRI在2003年總結(jié)其醫(yī)療不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)成功經(jīng)驗(yàn)時(shí)也指出非懲罰文化是其中 一個(gè)重要的因素。因此從這個(gè)層面上講，不良事件與醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療事故之間的關(guān)系需要醫(yī)院管理者在醫(yī)院管理過程中進(jìn)行明確梳理并進(jìn)行界定，同時(shí)需要全院醫(yī)務(wù)人員明確知曉。我們需要針對(duì)醫(yī)療安全形成強(qiáng)制與自愿相結(jié)合、懲罰與獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合的一體化管理機(jī)制。

不良事件報(bào)告是否可以豁免因過錯(cuò)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故的責(zé)任，這對(duì)于每一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說都需要全盤考慮，仔細(xì)甄別。在處理此問題時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況具體問題具體分析，但首先要強(qiáng)調(diào)處理此類問題的中心思想為“發(fā)生不良事件報(bào)告了要獎(jiǎng)勵(lì)、瞞報(bào)則要重罰”。不良事件報(bào)告的初衷是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院診療環(huán)節(jié)中的系統(tǒng)缺陷進(jìn)而進(jìn)行改進(jìn)[6]?；诖朔结樚幚淼牡谝灰?jiǎng)?wù)是醫(yī)院全力處置，以確保該不良事件導(dǎo)致的后果降低至最小，而瞞報(bào)將導(dǎo)致該事件局限在科室或部門層面。衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件應(yīng)強(qiáng)制、及時(shí)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；第二要細(xì)致調(diào)查分析，明確差錯(cuò)事故發(fā)生的原因；是系統(tǒng)問題還是醫(yī)務(wù)人員個(gè)人責(zé)任心問題抑或是技術(shù)問題，但對(duì)于不良事件發(fā)生后積極主動(dòng)上報(bào)的案件，若確需進(jìn)行處罰，醫(yī)院應(yīng)在原標(biāo)準(zhǔn)上減輕處理；第三要準(zhǔn)確定責(zé)，在醫(yī)院經(jīng)全力處置不良事件后，未引發(fā)醫(yī)療糾紛，患者或患者家屬對(duì)醫(yī)院的處置表示認(rèn)可，在此前提下還以找出責(zé)任人為主，對(duì)責(zé)任人或科室進(jìn)行相應(yīng)的處理，本質(zhì)上還屬于責(zé)備與羞辱的文化狀態(tài)[7]，不是現(xiàn)階段不良事件報(bào)告所主張的方向。

3.3報(bào)告渠道的便捷及多樣化建設(shè) 醫(yī)院設(shè)計(jì)的醫(yī)療不良事件報(bào)告軟件嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，初步實(shí)現(xiàn)了不良事件的信息化管理。醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)技護(hù)人員可使用自己的工號(hào)從醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站進(jìn)行不良事件的上報(bào)。醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)不良事件或安全隱患的第一時(shí)間即可在工作站通過電腦實(shí)時(shí)上報(bào)，患者的基本信息可從HIS信息系統(tǒng)后臺(tái)直接獲取，快捷方便。研究表明影響醫(yī)務(wù)人員不良實(shí)際那報(bào)告熱情的因素中包含科室工作太忙報(bào)告系統(tǒng)需登錄不方便，表格的冗長等因素[8]，是否可以進(jìn)一步優(yōu)化不良事件報(bào)告的渠道是管理者需要考慮的問題。時(shí)代的發(fā)展，通訊業(yè)務(wù)的便捷使人與人之間的聯(lián)系越來越緊密，微信、QQ、飛信[9]等各種聊天軟件借助手機(jī)風(fēng)靡，醫(yī)院可考慮搭建基于手機(jī)客戶端的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。2017年初，筆者醫(yī)院在原醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件報(bào)告系統(tǒng)之外，搭建了基于互聯(lián)網(wǎng)手機(jī)電腦均可實(shí)現(xiàn)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，在方便快捷方面再次做出突破。醫(yī)務(wù)人員可以下載手機(jī)APP，也可使用手機(jī)掃描二維碼登錄，實(shí)施不良事件報(bào)告，可不再將醫(yī)務(wù)人員局限在辦公電腦上，在醫(yī)院的任何場(chǎng)所，任何時(shí)間段發(fā)現(xiàn)不良事件均可用手機(jī)實(shí)時(shí)上報(bào)。

3.4 全覆蓋培訓(xùn)體制及安全文化的引領(lǐng) 不良事件報(bào)告需要構(gòu)建覆蓋全員的培訓(xùn)機(jī)制，通過培訓(xùn)可逐步深化各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)及理解，增強(qiáng)對(duì)患者安全文化的直觀感受；培訓(xùn)的內(nèi)容可包括對(duì)醫(yī)院發(fā)生的不良事件進(jìn)行根因分析后的改進(jìn)措施進(jìn)行普及教育，避免同樣的風(fēng)險(xiǎn)再次發(fā)生。全覆蓋的培訓(xùn)體制可包括分層培訓(xùn)、分時(shí)段定期培訓(xùn)；案例定向培訓(xùn)等方式；分層培訓(xùn)是指在全院中層領(lǐng)導(dǎo)參加的院周會(huì)將不良事件發(fā)生的情況及整改的措施進(jìn)行通報(bào)，并要求科室主任或護(hù)士長在科室層面再次進(jìn)行解讀，確保覆蓋醫(yī)院的全體醫(yī)務(wù)人員；分時(shí)段定期培訓(xùn)是指在固定的（季度或年度）時(shí)間段內(nèi)，醫(yī)院不良事件報(bào)告中呈現(xiàn)出來的共性問題，經(jīng)梳理后提出解決的方法，對(duì)全院進(jìn)行宣教，避免同一錯(cuò)誤多次發(fā)生；案例定向培訓(xùn)是指針對(duì)同一類型的不良事件，醫(yī)院組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行類型“MDT”方式的聯(lián)合探討，以討論代培訓(xùn)。

2003年Singer最早提出患者安全文化的概念，目的是將安全理念及意識(shí)融入到醫(yī)療工作中，讓患者安全文化成為醫(yī)療工作的首要意識(shí)形態(tài)，安全文化的實(shí)施帶來了醫(yī)療工作的全新視角。美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）明確定義的患者安全文化包括十項(xiàng)內(nèi)容：管理者有關(guān)促進(jìn)患者安全的期望和行為；組織層面的學(xué)習(xí)；部門內(nèi)部的團(tuán)隊(duì)合作；開放性的溝通；有關(guān)醫(yī)療差錯(cuò)的反饋和溝通；對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)的非懲罰性反應(yīng)；人員配備；對(duì)患者安全的管理支持；跨部門的團(tuán)隊(duì)合 作；交接班和轉(zhuǎn)診。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2017）“目標(biāo)8鼓勵(lì)患者參與患者安全；目標(biāo)9主動(dòng)報(bào)告患者安全事件”，將原先的主動(dòng)報(bào)告患者不良事件調(diào)整為患者安全事件，醫(yī)療不良事件作為構(gòu)建患者安全的重要手段的意義不言而喻。國內(nèi)患者安全文化的研究仍處于起步階段，患者安全文化是嵌入醫(yī)院管理的各個(gè)層面，具體醫(yī)院安全文化的現(xiàn)狀及建設(shè)的著眼點(diǎn)需要根據(jù)各個(gè)醫(yī)院調(diào)查的情況而確定，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)文化環(huán)境中存在的問題，提出整改改進(jìn)和針對(duì)性的文化構(gòu)建策略[10]。

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收稿日期：2018-3-12；修回日期：2018-3-22

編輯/成森