梁明坤　鐘靜　江穎　蔡志玲　趙曉芳　韋宇婷　覃輝

摘要：抑郁癥是一種常見的精神情感障礙，表現(xiàn)為持久的抑郁心境，興趣缺失，負罪感或自我評價降低，失眠，食欲不振，胸悶，心悸等癥狀。中醫(yī)學(xué)沒有抑郁癥的病名，其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“郁癥”“臟燥”“百合病”“不寐”，“心悸”“梅核氣”等范疇。筆者在近2年的臨床實踐中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進行辨證論治，針對肝郁痰阻型抑郁癥患者運用玫瑰解郁湯合瓜蔞薤白半夏湯加減治療，取得滿意療效，現(xiàn)將體會總結(jié)論述。

關(guān)鍵詞：玫瑰解郁湯；瓜蔞薤白半夏湯；肝郁痰阻；抑郁癥

中圖分類號：R28 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）40-0104-03

一、抑郁癥

抑郁癥是一種常見的精神情感障礙，目前我國患病率為4.2%，形勢十分嚴(yán)峻[1]。參照美國精神病協(xié)會《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊·第4版》（DSM-IV）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：抑郁癥具有情緒低落，興趣索然，愉悅消失持續(xù)至少兩周，飲食、睡眠、體質(zhì)量和思維的改變，精力減退，自罪自責(zé)，反復(fù)出現(xiàn)自殺念頭，常伴隨社會功能的減退[2]。

中醫(yī)古籍并無抑郁癥的病名，因發(fā)病與情緒相關(guān)，故將其歸為中醫(yī)的情志病。主要由于情志不舒、氣郁不伸所引起，臨床表現(xiàn)為抑郁不安、胸脅腫痛、易悲易哭、精神不清等?！兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”?！杜R證指南醫(yī)案》云：“情志之郁，由于隱情曲意不伸[3]”。因此，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)的“郁證”等范疇。

郁癥的病因病機與七情和五臟相關(guān)，其中怒傷肝，喜傷心，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎。故病位多涉及肝、心、脾、肺、腎五臟。《靈樞·本神》：“肝氣虛則悲，實則笑不休”；《醫(yī)碥》：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣”?？梢娪舭Y與肝最為密切，肝失疏泄條達，氣機失和，神氣郁結(jié)，情志不舒，則發(fā)抑郁[4]。所以，中醫(yī)治療郁癥多強調(diào)疏肝解郁為主。

醫(yī)家用藥也常從肝論治，如小柴胡湯、柴胡加龍骨牡礪湯；從肝脾論治有消遙散、半夏厚樸湯；肝郁血瘀用血府逐瘀湯；肝膽氣虛予安神定志丸；肝腎陰虛用一貫煎等。但臨床常見郁癥患者氣機郁滯，日久不愈，可變生多癥，故郁證多有兼夾，或氣、或痰、或血、或濕、或熱等。如肝氣郁結(jié)，日久化火，若肝郁及脾，或思慮不解，勞倦傷脾，可使脾失健運，蘊濕生痰，或濕濁停留或痰濕化熱，形成肝郁痰阻型郁證[5]。臨床治療時，既要重視疏肝解郁，還應(yīng)針對兼夾之癥進行化載。

二、方藥簡介

玫瑰解郁湯因其疏肝作用較好臨床應(yīng)用于郁癥的治療[6]。由玫瑰花、柴胡、大黃、枳殼、香附、遠志、白芍、金銀花、炙甘草、丹參、郁金、陳皮、酸棗仁、石菖蒲、薄荷14味中藥組成。方中玫瑰花、柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達，共為君藥；枳殼、香附、郁金行氣舒肝兼以活血解郁為臣藥；白芍酸苦微寒，丹參味苦，微寒，活血祛瘀、清心除煩，酸棗仁甘酸質(zhì)潤，入心、肝之經(jīng)，養(yǎng)血補肝，寧心安神，共為佐藥；陳皮、石菖蒲理氣開竅豁痰，健脾去濕，醒神益智；金銀花、薄荷合用疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁熱。諸藥合用，共湊疏肝解郁，健脾祛濕，養(yǎng)心安神之功。

瓜蔞薤白半夏湯臨床多用于胸痹的治療[7]。出自張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》，即“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣……瓜蔞薤白白酒湯主之。胸痹，不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。原方由瓜萎、薤白、半夏、白酒組成，具有通陽散結(jié)，行氣祛痰之功。全瓜蔞清熱化痰，寬胸散結(jié)，薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，半夏消痞散結(jié)，降逆化痰，白酒通陽，可助藥勢。其發(fā)生發(fā)展與多因素相關(guān)，包括氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等，或寒凝心脈；或憂思惱怒，肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻；或飲食失節(jié)，損傷脾胃，聚濕生痰，閉阻心脈或久病不愈，房勞傷腎，進而損及心之陰陽等引起。楊進教授[8]認(rèn)為凡因胸陽不振、痰濕痹阻、氣機不暢引起的疾病均可加減化裁使用瓜蔞薤白半夏湯，胸陽得宣、痰濁得祛、痹阻得通，諸證可愈，達到異病同治的目的。因其行氣祛痰、寬胸散結(jié)、導(dǎo)滯作用較佳，筆者將玫瑰解郁湯和瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合應(yīng)用于肝郁痰阻型郁癥，每獲良效。

三、用藥分析

中醫(yī)對抑郁癥有多種分型，其中包括肝氣郁結(jié)、肝郁痰阻、肝郁血癖、肝郁脾虛、肝膽氣虛、肝腎陰虛、心脾兩虛、脾腎陽虛、心肺陰虛、痰火郁膽等證型。研究表明抑郁癥中肝郁痰阻型占中醫(yī)證型構(gòu)成比的13.14%，為臨床常見類型之一[9]。

不少醫(yī)家從肝與痰論治郁癥獲滿意療效，高孟翠[10]應(yīng)用柴芩黃連溫膽湯治療肝郁痰阻抑郁；劉寶忠[11]對氣結(jié)痰阻型抑郁，治以疏肝解郁，行氣化痰，方用半夏厚樸湯加溫膽湯；虢周科[12]依據(jù)辨證施治原則，肝氣郁結(jié)方用柴胡疏肝散，痰氣郁結(jié)投以半夏厚樸湯等。

抑郁證的基本病機為肝氣郁結(jié)，氣血失調(diào)，病位在肝，累及心、脾二臟，病久及腎，且多有兼雜，治療上以疏肝解郁為大法。對于肝郁痰阻型抑郁我們予疏肝解郁、行氣化痰為主，由于肝的疏泄功能失常，經(jīng)脈氣機不暢，氣滯水運停聚而成痰，痰氣交阻而成肝郁痰阻。方用玫瑰解郁湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，玫瑰花、柴胡、枳殼、香附、遠志、丹參、郁金、酸棗仁、石菖蒲、瓜蔞實、薤白、法半夏、合歡皮。方中玫瑰、柴胡、枳殼、香附、郁金、合歡皮疏肝行氣解郁，酸棗仁、遠志、石菖蒲寧心安神，丹參、薤白、瓜蔞實寬胸、化痰、導(dǎo)滯。諸藥合用，共奏疏肝解郁，理氣化痰，寬胸導(dǎo)滯之效。

四、典型病例

筆者將2015年5月-2017年10月診治的抑郁癥患者按中醫(yī)證型進行整理，其中肝郁痰阻型抑郁共13例，女性患者9例，男性患者4例，年齡在13到67歲之間，均符合《中國精神病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（CCMD-3）有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分大于20分[13]，中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肝郁痰阻型郁癥[14]，均采用玫瑰解郁湯合瓜蔞薤白半夏湯加減治療，現(xiàn)舉例如下：

張某，女，53歲，2017年5月23日初診，患者一年前出現(xiàn)情緒低落，表情沮喪、抑郁，少與人交流，喜嘆息、失眠健忘、心悸、胸悶，偶有咳痰，西醫(yī)診斷為抑郁癥，曾住院予氟哌噻噸美利曲辛片口服和中藥煎服，效果不顯?，F(xiàn)癥：情緒低落，失眠健忘、心悸、心慌，痰多，胸脅悶脹，舌淡，苔白膩，脈弦滑。診斷：郁癥（氣郁痰阻型），處方：玫瑰解郁湯合瓜萎薤白半夏湯加減。藥用：玫瑰花20 柴胡15g 枳殼10g 香附10g 遠志10g 丹參10g 郁金20g 酸棗仁15g 石菖蒲15g 瓜蔞實10g 薤白10g 法半夏10g 合歡皮15g。7劑，每日1劑，水煎，早、晚各服1次。7日后患者再診，訴情緒好轉(zhuǎn)，心悸、心慌癥狀已明顯緩解，咳痰減少，仍失眠嚴(yán)重。舌淡，苔白，脈弦。處方：玫瑰花30 柴胡15g 枳殼10g 香附10g 遠志10g 丹參10g 郁金20g 酸棗仁20g 石菖蒲15g 瓜蔞實10g 薤白15g 法半夏10g 合歡皮15g 柏子仁20g 夜交藤10g。7劑，每日1劑，水煎，早、晚各服1次。情緒明顯好轉(zhuǎn)，一晚能睡5-6個小時，繼續(xù)予玫瑰解郁湯合瓜萎薤白半夏湯加減治療1月，已恢復(fù)正常。

按語：此例患者為中老年女性，在機關(guān)單位工作，2年前閉經(jīng)后逐漸自覺身體不適，情緒不定，抑郁寡歡，失眠健忘等，到醫(yī)院就診予氟哌噻噸美利曲辛片及中藥治療無明顯好轉(zhuǎn)，后病情加重，常有自殺念頭，遂休假在家，其女也因此休假陪護，由其女帶來就診，要求予中醫(yī)治療。舌淡，苔白膩，脈弦滑。經(jīng)辨證屬郁證肝郁痰阻型，故以疏肝解郁、理氣化痰為主，方用玫瑰解郁湯合瓜萎薤白半夏湯加減調(diào)治獲效。

五、體會

抑郁癥可由多因素誘發(fā)，臨床中醫(yī)證型多樣，治療方法迥異。患者多因七情過度，肝失疏泄，氣機不暢，肝郁氣滯，常有胸脅脹痛，痛無定處，肝氣又可橫逆犯脾，導(dǎo)致脾失健運，脾為生痰之源，痰氣郁結(jié)，故可出現(xiàn)咽中異物感，日久可致脾胃虛弱，氣血生化乏源，又可見心神失養(yǎng)，導(dǎo)致心悸、失眠等癥狀?！豆沤褚唤y(tǒng)大全·郁癥門》云：郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，病變多端。因此，郁癥患者多有兼夾。筆者針對抑郁癥患者病史特點、相關(guān)精神情志因素及軀體癥狀進行綜合分析，將診治過的抑郁癥患者按中醫(yī)證型進行分類，采用中醫(yī)辨證治療，取得良好效果，并總結(jié)出一些臨床經(jīng)驗及個人體會。尤其對肝郁痰阻型郁證，患者常有情緒低落、胸悶胸痛、心悸、心慌、失眠、異物感、痰多，女性月經(jīng)紊亂、男性性功能減退等癥狀，故臨床治療重視疏肝解郁的同時應(yīng)結(jié)合化痰導(dǎo)滯治療，方用玫瑰解郁湯合瓜萎薤白半夏湯加減，對胸悶、心悸、心慌、失眠、痰多等癥狀效果較佳，因玫瑰花氣味芳香，清而不濁，理氣疏肝之力強，故方中常用量獨重。不足之處，男性患者性功能減退改善欠佳，同時對重癥患者尤應(yīng)重視心理輔導(dǎo)，在此提出以供臨床參考。

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