李寧 韓麗英 王俊偉 趙秀峰 常超 劉麗軍 信栓力

摘 要：目的 探討靜息心電圖、胸痛癥狀與256層螺旋CT冠脈成像篩查冠心病的診斷價值。方法 收集入院后接受靜息心電圖、256層螺旋CTA檢查共計68例非急癥胸痛疑似冠心病患者的相關(guān)資料，所有患者30 d內(nèi)均進(jìn)行CAG檢查。以CAG診斷為標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線分析靜息心電圖、胸痛癥狀與冠脈CTA篩查冠心病的診斷價值。結(jié)果 256層螺旋CTA診斷冠心病的ROC曲線下面積為0.73（P<0.05），其診斷敏感性為96.55%，特異性為50.00%，診斷價值大于靜息心電圖（AUC=0.50，P>0.05）和胸痛癥狀（AUC=0.51，P>0.05）。結(jié)論 256層螺旋CTA篩查冠心病有較高的診斷價值；靜息心電圖、胸痛癥狀對冠心病的篩查存在明顯的局限性。

關(guān)鍵詞：冠狀動脈疾病；體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)；血管造影術(shù)；冠狀動脈粥樣硬化斑塊

中圖分類號：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.046

文章編號：1006-1959（2018）15-0143-03

Clinical Value of Resting Electrocardiogram，Chest Pain Symptoms and Coronary CTA Screening for Coronary Heart Disease

LI-Ning，HAN Li-ying，WANG Jun-wei，ZHAO Xiu-feng，CHANG Chao，LIU Li-jun，XIN Shuan-li

（Department of Cardiology，the First Hospital of Handan City，Handan 056000，Hebei，China）

Abstract：Objective To investigate the diagnostic value of resting electrocardiogram， chest pain and 256-slice spiral CT coronary angiography for coronary heart disease.Methods A total of 68 patients with suspected coronary heart disease and non-emergency chest pain were examined by resting electrocardiogram and 256-slice spiral CTA.All patients were examined with CAG within 30 d.The diagnostic value of resting electrocardiogram，chest pain symptom and coronary artery CTA screening for coronary heart disease was analyzed by ROC curve based on CAG diagnosis.Results The area under the ROC curve of 256-slice spiral CTA in the diagnosis of coronary heart disease was 0.73（P<0.05）.The diagnostic sensitivity was 96.55%，the specificity was 50.00%.The diagnostic value was greater than that of resting electrocardiogram（AUC=0.50，P>0.05） and chest pain（AUC=0.51，P>0.05）.Conclusion 256-slice spiral CTA has a high diagnostic value for coronary heart disease，and resting electrocardiogram and chest pain symptoms have obvious limitations in the screening of coronary heart disease.

Key words：Coronary artery disease；Tomography；X-ray computer；Angiography；Coronary atherosclerotic plaque

心電圖是診斷冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）的一種重要檢查方法，因其高效，迅速，即時，是臨床上不可替代的檢測手段。近些年，隨著冠狀動脈造影技術(shù)的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)靜息心電圖是否表現(xiàn)為“心肌的缺血性改變”和冠脈的狹窄程度并無必然聯(lián)系。但廣大基層醫(yī)師仍僅依據(jù)一份心電圖診斷冠心病的情況比較常見。胸痛是冠心病的常見癥狀，真實(shí)世界中，較多非急癥胸痛及不典型胸痛患者進(jìn)行臨床綜合評估困難，易造成慢性心肌缺血患者的誤診漏診。多層螺旋CT血管成像（computed tomogaphy angiography， CTA）診斷冠心病的技術(shù)日趨成熟，不僅可定性診斷冠心病，還可以無創(chuàng)性對冠脈狹窄程度作量化判斷[1]。本研究探討靜息心電圖，胸痛癥狀及冠脈CTA篩查冠心病的臨床價值，進(jìn)一步分析靜息心電圖篩查冠心病的局限性和冠脈CTA篩查冠心病的優(yōu)勢。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2012年12月～2014年3月共計996例進(jìn)行了選擇性冠脈造影術(shù)（coronary angiography， CAG）檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：非急癥胸痛疑似冠心病病例，在30 d內(nèi)同時接受了CTA與CAG檢查患者，患者入院時即刻進(jìn)行了靜息心電圖檢查。按照納入標(biāo)準(zhǔn)共計72例病例入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷急性心肌梗死的患者、冠狀動脈支架術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后，同時接受CTA與CAG檢查的時間>30 d、CTA與CAG檢查的間隔時間段內(nèi)發(fā)生心肌梗死、CAG無法造影冠脈的全部血管支。最終納入本研究共計68例患者。

1.2方法

1.2.1心電圖的檢查方法 心電圖ST-T改變的診斷標(biāo)準(zhǔn)為ST段水平型或下斜型壓低≥0.5 mm和（或）T波倒置深于2 mm，肢體導(dǎo)聯(lián)兩個或兩個以上ST段抬高≥1 mm，胸前導(dǎo)聯(lián)兩個或兩個以上ST段抬高≥2 mm，為提高靜息心電圖診斷可疑冠心病的陽性率，本研究中把T波倒置深<2 mm，T波低平及病理性Q波均納入可疑冠心病心電圖陽性改變的評估范圍。

1.2.2 256層螺旋CTA檢查方法 應(yīng)用256層螺旋CT（Philips Brilliance iCT），采用回顧性心電門控心臟掃描模式，使用對比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)。篩選圖像最佳者圖像重建。重建層厚0.9 mm，間距0.45 mm。掃描前常規(guī)給予0.5 mg硝酸甘油舌下含服。

1.2.3 CAG檢查方法 由心內(nèi)科心導(dǎo)管專業(yè)醫(yī)師在心導(dǎo)管室行CAG檢查操作。造影設(shè)備為西門子數(shù)字減影機(jī)（Artis Zee Ceiling）。首選右側(cè)橈動脈入路，穿刺成功后經(jīng)鞘管送入造影導(dǎo)管至左、右冠狀動脈開口處注入造影劑，行多角度、多體位投照。診斷前醫(yī)師未獲知冠脈CTA的診斷結(jié)果。

1.3冠狀動脈的評價 對于CAG及冠脈CTA顯示冠狀動脈狹窄時均采用國際上通用的目測直徑法，即通過目測判斷狹窄處的狹窄占狹窄處兩端正常血管直徑的百分比。冠脈血管節(jié)段狹窄≥50%定義為冠心病。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，以CAG為標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特征 （ROC）曲線分析靜息心電圖檢查，胸痛癥狀及冠脈CTA篩查冠心病的診斷價值，以曲線下面積（AUC）確定診斷價值大小，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1用于篩查冠心病的三種方法診斷指標(biāo) 靜息心電圖的陽性改變診斷冠心病的敏感性為51.72%，特異性為50.00%，ROC、AUC為0.50（P>0.05），表明靜息心電圖陽性不具有篩查冠心病的價值；胸痛癥狀ROC AUC為0.51（P>0.05），也無診斷價值；冠脈CTA篩查冠心病的AUC為0.73（P<0.05），大于靜息心電圖和胸痛癥狀的AUC，其診斷敏感性為96.55%，特異性為50.00%。見圖1，表1。

2.2心電圖陰性組與心電圖陽性組？字2檢驗(yàn)結(jié)果 入選患者分成兩組：心電圖陰性組，心電圖陽性組。兩組中，心電圖陰性組冠心病患者為28例（28/33，84.85%），心電圖陽性組冠心病患者為30例（30/35，85.71%），經(jīng)？字2檢驗(yàn)，兩組間冠心病患者人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究結(jié)果提示靜息心電圖篩查冠心病臨床意義有限。

3討論

慢性冠脈供血不足造成冠脈供血與心肌需血之間呈現(xiàn)一種低水平的平衡狀態(tài)，因此，靜息心電圖可不表現(xiàn)為缺血性心電圖的改變，可能為缺血部位對稱ST-T向量互相抵消，也可能與病變進(jìn)展緩慢及有良好的側(cè)支循環(huán)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，心電圖陰性組33例患者中經(jīng)CAG證實(shí)的冠心病患者為28例（84.85%），靜息心電圖對冠心病診斷出現(xiàn)較多的假陰性結(jié)果與以往研究者[2]報道的結(jié)果類似。高危的疑似冠心病患者即是靜息心電圖正常，也應(yīng)進(jìn)行臨床風(fēng)險評估，考慮進(jìn)一步檢查。本研究擴(kuò)大冠心病心電圖陽性改變的評估范圍（T波倒置深<2 mm，T波低平及病理性Q波均納入），35例陽性改變組患者有5例患者為非冠心病患者。但靜息心電圖的陽性改變診斷冠心病的敏感性為51.72%，ROC AUC為0.50（P>0.05），而且心電圖陰性組，心電圖陽性組兩組間冠心病患者人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。因此，本研究結(jié)果表明靜息心電圖篩查冠心病無臨床診斷價值。王玉武等[3]研究證實(shí)冠脈植入支架后血流雖達(dá)TIMI 3級，但心電圖ST-T改變與介入前比較無統(tǒng)計學(xué)意義，提示靜息狀態(tài)下心電圖持續(xù)性ST-T改變與冠脈狹窄無相關(guān)性。甚至有學(xué)者認(rèn)為依據(jù)靜息心電圖ST-T改變診斷冠心病是一種推測性、主觀性的判斷。因此，臨床僅依據(jù)一份心電圖陽性改變就診斷冠心病，不僅給患者較大的心理負(fù)擔(dān)，可能還會造成有限的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

心電圖陽性改變尤其是心電圖持續(xù)性ST-T改變被認(rèn)為是冠心病的診斷依據(jù)，但ST-T改變?nèi)狈μ禺愋裕部梢砸蛩幬?，神?jīng)功能，電解質(zhì)紊亂，心肌肥厚，心肌擴(kuò)張，心肌炎等而改變。需要特別指出本研究僅是證實(shí)靜息心電圖篩查冠心病無診斷價值，并非否定心電圖的臨床意義。靜息心電圖對無急性心肌缺血的患者存在較大的診斷局限性，對急性心肌缺血尤其是急性心肌梗死的臨床診斷，靜息心電圖瞬時高效的提供了關(guān)鍵的診斷信息，有較高診斷的敏感性和特異性。臨床醫(yī)師需要綜合考慮各個方面包括危險因素，家族史及其他一些相關(guān)輔助檢查，做出有益的臨床決策，臨床醫(yī)師僅依據(jù)靜息心電圖診斷或否定冠心病存在較大風(fēng)險。

多層螺旋CT應(yīng)用于冠心病的檢查以來，發(fā)展迅速，256層螺旋CT已實(shí)現(xiàn)無心率控制下對整個心臟的掃描，因無創(chuàng)，簡便，相對經(jīng)濟(jì)，越來越受到臨床醫(yī)師和患者的青睞。本研究冠脈CTA篩查冠心病的ROC曲線分析中，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果示冠脈CTA篩查冠心病的敏感性為96.55%，特異性為50.00%，ROC、AUC為0.73（P≤0.05），冠脈CTA敏感性高，診斷價值較高（ROC、AUC為0.73），表明冠脈CTA更適合冠心病的篩查。該研究結(jié)果與Chao等[4]報道CTA診斷冠心病的靈敏度為98.8%、特異性為50.0%基本一致。在本研究中胸痛癥狀篩查冠心病的敏感性為82.76%，但特異性只有20.00%，ROC AUC為0.51（P>0.05），該結(jié)果提示胸痛患者較大可能罹患冠心病，但低的特異性使其診斷價值明顯降低。胸痛病因復(fù)雜，涉及胸壁，縱膈，呼吸系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)等，冠心病所致的胸痛大約只占胸痛就診患者的1/3。因此，胸痛的多病因?qū)е卤狙芯恐谐霈F(xiàn)了高的敏感性，低的特異性，幾乎使非急癥胸痛癥狀喪失篩查冠心病的價值。為降低胸痛患者風(fēng)險，避免非急癥胸痛患者病情發(fā)展演變?yōu)榧卑Y、重癥的致命性胸痛，需進(jìn)行必要的臨床評估。另外，冠心病患者有無明顯胸痛癥狀，稱之為隱匿性冠心病。老年患者或者合并糖尿病的冠心病患者易出現(xiàn)不典型胸痛、非疼痛癥狀，無胸痛癥狀或者非疼痛癥狀的疑似冠心病的高?；颊呷詰?yīng)進(jìn)一步檢查。

相對于靜息心電圖，冠脈CTA屬于特殊檢查，費(fèi)用相對較高，但與CAG比較，又相對廉價、無創(chuàng)，且一次檢查提供全面詳細(xì)的冠脈評估影像資料。我們認(rèn)為冠脈CTA不應(yīng)是CAG檢查的有益補(bǔ)充，冠脈CTA的有些診斷信息是獨(dú)立于CAG之外，例如CTA更容易檢出冠脈血管重構(gòu)，可測定冠脈斑塊性質(zhì)，對冠脈鈣化改變更敏感等。冠脈局部鈣化病變會對該節(jié)段狹窄程度判斷產(chǎn)生影響，但鈣化病變并不影響冠脈CTA對冠脈樹狹窄程度的診斷價值。有研究者[5]利用冠脈CTA證實(shí)高密度鈣化斑塊體積可以預(yù)測斑塊總體積，但不是冠脈缺血的獨(dú)立預(yù)測因子。我們在研究中發(fā)現(xiàn)冠脈CTA基于對冠脈血管壁本身病變觀察的優(yōu)勢，可更早發(fā)現(xiàn)冠脈輕度狹窄的非阻塞性病變，并能進(jìn)一步評價冠脈斑塊，找到冠脈粥樣硬化的改變早期證據(jù)。另外，冠脈CTA觀察心肌橋有明顯的優(yōu)勢。事實(shí)上，冠脈CTA對于冠心病的診斷是革命性的，有高的敏感性和較高的特異性。冠脈CTA大幅減少了低危疑似冠心病患者進(jìn)行有創(chuàng)的CAG檢查，但同時為冠心病患者早預(yù)防，早治療提供了更多有用的診斷信息，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇。

本研究屬于回顧性分析，受資料收集的限制，故樣本較小，文中胸痛癥狀均為非急癥胸痛癥狀，并未納入急癥，重癥胸痛患者。綜上所述，對于冠脈慢性缺血患者，臨床依據(jù)心電圖、胸痛癥狀判斷患者的冠脈情況可能出現(xiàn)較大誤差。冠脈CTA可直接觀察冠脈血管節(jié)段的狹窄程度，其對冠心病的診斷價值較大，而靜息心電圖及胸痛癥狀篩查疑似冠心病的局限性明顯。

參考文獻(xiàn)：

[1]李寧，李海濤，葛慶峰，等.256層螺旋CT冠脈成像診斷冠脈狹窄病變的臨床價值[J].天津醫(yī)藥，2014，42（1）：24-26.

[2]郭茂華，張淑愛.4種檢查方法診斷冠心病價值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27（8）：793-794.

[3]王玉武，陳新.冠心病病人經(jīng)皮冠狀動脈支架植入后的心電圖分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4（3）：261.

[4]Chao SP，Law WY，Kuo CJ，et al.The diagnostic accuracy of 256-row computed tomographic angiography compared with invasive coronary angiography in patients with suspected coronary artery disease[J].Eur Heart J，2010，31（15）：1916-1923.

[5]Cho Ik，O`Hartaigh B，Gransar H，et al.Prognostic implications of coronary artery calcium in the absence of coronary artery luminal narrowing[J].Atherosclerosis，2017，262（7）：185-190.

收稿日期：2018-5-28；修回日期：2018-6-8

編輯/李樺