楊紅

江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇盱眙 211700

臍帶繞頸是臨床最常見(jiàn)的臍帶纏繞類型，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)約占分娩總數(shù)的20%～25%，與臍帶過(guò)長(zhǎng)、胎兒胎動(dòng)、羊水過(guò)多、胎頭高浮等因素有關(guān)[1]。雖然臍帶繞頸不屬于高危妊娠，但有導(dǎo)致胎兒窘迫和新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)，因此，仍需引起臨床高度重視，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以警惕臍帶繞頸對(duì)圍生兒產(chǎn)生的不良影響，保證新生兒安全[2]。目前，臨床并未將臍帶繞頸作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的單純性指征，產(chǎn)婦的分娩方式仍需結(jié)合多方面指征進(jìn)行綜合確定[3]。有研究表明，臍帶繞頸是產(chǎn)婦產(chǎn)程受阻的危險(xiǎn)因素，處理不當(dāng)會(huì)增加剖宮產(chǎn)率及胎兒窒息死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在一定程度上增加了陰道分娩的難度[4]。文章現(xiàn)以2015年1月—2017年12月該院產(chǎn)科100例臍帶繞頸產(chǎn)婦為例，分析探討陰道分娩對(duì)臍帶繞頸新生兒窒息的影響，旨在為臍帶繞頸經(jīng)陰分娩的可行性及安全性提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以于該院產(chǎn)科收治的100例臍帶繞頸產(chǎn)婦為研究對(duì)象，依據(jù)分娩方式不同分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（50例）：年齡 23～37 歲，平均（29.1±4.7）歲；孕周 38～40周，平均（38.9±1.7）周；初產(chǎn)婦 41 例，經(jīng)產(chǎn)婦 9 例；臍帶繞頸1周35例，2周15例。對(duì)照組（50例）：年齡22～35 歲，平均（28.9±4.4）歲；孕周 37～40 周，平均（39.0±1.8）周；初產(chǎn)婦 40 例，經(jīng)產(chǎn)婦 10 例；臍帶繞頸1周36例，2周14例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前超聲檢查明確臍帶繞頸診斷；②足月妊娠；③單胎，頭位；④臨床資料齊全；⑤簽署知情同意書(shū)；⑥倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臍帶繞頸≥3周；②早產(chǎn)及過(guò)期妊娠；③頭盆不稱、胎盤(pán)前置等剖宮產(chǎn)指征；④合并可能引起新生兒窒息的母體疾病、子宮及胎盤(pán)因素。

1.3 方法

實(shí)驗(yàn)組：該組產(chǎn)婦行陰道分娩，分娩于聯(lián)合監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，宮口打開(kāi)超過(guò)2 cm時(shí)送入待產(chǎn)室，持續(xù)宮縮監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)測(cè)。第一產(chǎn)程，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，以解除壓迫，改善胎盤(pán)循環(huán)，增加灌注量，從而保證胎兒供血供氧，同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦減痛技巧及放松方法，予以高熱量飲食保持體力。第二產(chǎn)程，產(chǎn)婦仰臥截石位，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮期屏氣用力，間歇期放松休息，反復(fù)至胎兒娩出，胎頭娩出可能發(fā)生II度以上會(huì)陰撕裂者聯(lián)合予以側(cè)切。分娩期間，加強(qiáng)產(chǎn)婦及胎兒監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常積極對(duì)癥處理，必要者中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)，以保證母嬰安全。胎兒娩出后，夾閉并剪斷臍帶，第一時(shí)間吸出口鼻中的粘液，避免窒息。

對(duì)照組：該組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)前完善必要檢查，排除禁忌證，常規(guī)禁飲禁食，術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中，產(chǎn)婦仰臥位，硬膜外麻醉，生命體征監(jiān)測(cè)；術(shù)區(qū)消毒鋪巾，恥骨聯(lián)合上二橫指作10 cm左右弧形切口，逐層切開(kāi)腹壁，探查腹腔；剪開(kāi)膀胱折返腹膜，子宮下段做切口，切破胎膜，吸引器吸去羊水，剝離胎衣，檢查胎兒臍帶纏繞情況，夾閉繞頸臍帶并剪斷，再沿子宮切口以合適的方向和力度緩慢將胎兒及胎盤(pán)娩出，胎兒娩出后第一時(shí)間吸出口鼻中的粘液，避免窒息；常規(guī)清潔術(shù)區(qū)，充分止血，縫合子宮及反折腹膜，關(guān)閉腹腔，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組分娩結(jié)局，以Apgar量表評(píng)價(jià)兩組新生兒狀況，統(tǒng)計(jì)新生兒窒息發(fā)生率。Apgar量表從膚色、呼吸、肌張力、心搏、反射五方面對(duì)新生兒身體狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍0～10分[5]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：量表評(píng)分7～10分為正常；量表評(píng)分4～7分為輕度窒息；量表評(píng)分4分以下為重度窒息。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩結(jié)局

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦48例順利完成陰道分娩，2例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，分娩成功率96.0%。對(duì)照組全部順利完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)及意外，分娩成功率100.0%。兩組母嬰均平安，分娩成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.75，P＞0.05）。

2.2 新生兒窒息

實(shí)驗(yàn)組新生兒Apgar評(píng)分5～10分，平均 （9.1±0.6）分，對(duì)照組新生兒 Apgar評(píng)分 6～10 分，平均（9.3±0.5）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.86，P＞0.05）。兩組均未見(jiàn)重度窒息新生兒，實(shí)驗(yàn)組新生兒窒息發(fā)生率（6.0%）與對(duì)照組（4.0%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒窒息發(fā)生率比較

3 討論

臍帶是連接胎兒與胎盤(pán)的管狀結(jié)構(gòu)，中通臍動(dòng)靜脈，承擔(dān)胎兒與母體間代謝廢物和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換。胎兒繞頸可造成相對(duì)性臍帶過(guò)短，影響胎兒下降，是可能引起滯產(chǎn)的危險(xiǎn)因素之一[6]。另外，胎兒娩出過(guò)程中，臍帶牽拉也可能造成纏繞過(guò)緊，增加胎兒缺血、缺氧風(fēng)險(xiǎn)，從而引起相關(guān)并發(fā)癥甚至危及生命，因此，采取合適的分娩方式，正確處理臍帶繞頸對(duì)保證新生兒健康安全十分必要。

研究表明，不同程度的臍帶繞頸對(duì)胎兒產(chǎn)生的影響存在差異，是造成不同分娩結(jié)局的重要原因[7]。臨床上，臍帶繞頸以1～2周多見(jiàn)，占99%以上，只有少數(shù)臍帶繞頸3周及以上。1～2周臍帶繞頸通常程度較輕，對(duì)呼吸影響較小，對(duì)胎兒的危害并不十分嚴(yán)重，而如果臍帶繞頸周數(shù)過(guò)多或過(guò)緊，則易造成臍帶流血受阻，引起胎兒窒息缺氧甚至死亡[8]。既往有調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)前確診臍帶繞頸的產(chǎn)婦應(yīng)擔(dān)心陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)傾向選擇剖宮產(chǎn)分娩[9]。該次臨床研究擇取1～2周臍帶繞頸產(chǎn)婦，對(duì)比觀察不同分娩方式下的新生兒結(jié)局，結(jié)果顯示，臍帶繞頸陰道分娩新生兒窒息發(fā)生率（6.0%）與剖宮產(chǎn)（4.0%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同文獻(xiàn)報(bào)道的臍帶繞頸陰道分娩新生兒窒息發(fā)生率（5.7%）相近[10]，表明對(duì)于 1～2 周臍帶繞頸的孕婦，在排除其他因素影響前提下，行陰道分娩與剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒的影響效果相當(dāng)。由此可見(jiàn)，臍帶繞頸產(chǎn)婦并不一定非要以剖宮產(chǎn)來(lái)終止妊娠。

但是值得注意的是，陰道分娩產(chǎn)婦臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)后，宮縮變緊變密，胎頭下降可能會(huì)將臍帶拉緊[11]，因此，對(duì)于單純臍帶繞頸1～2周的產(chǎn)婦，我們推薦在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)，然后根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展速度及胎兒宮腔內(nèi)有無(wú)窘迫來(lái)確定繼續(xù)陰道分娩或改行剖宮產(chǎn)，而對(duì)于合并危險(xiǎn)因素的臍帶繞頸產(chǎn)婦，則直接行剖宮產(chǎn)的安全性更高。另外，為減少窘迫窒息對(duì)新生兒預(yù)后的影響，對(duì)于臍帶繞頸的新生兒，無(wú)論陰道分娩或剖宮產(chǎn)，均應(yīng)預(yù)先做好相關(guān)急救準(zhǔn)備，以提高圍生兒生存率，保證新生兒出生質(zhì)量[12]。

綜上所述，胎兒臍帶繞頸1～2周的產(chǎn)婦在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)前提下進(jìn)行陰道分娩是安全可行的，不會(huì)明顯增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣使用。