周正虎，巨積輝，胡海洋，鄧偉，李雷

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 骨科，江蘇 蘇州 215104）

兒童肱骨外髁骨折是兒童常見的骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于兒童的骨骺尚未閉合，該類骨折常包含有骨骺骨折，且此處為伸肌總腱附著點(diǎn)，骨折后常因前臂伸肌、韌帶等的牽拉，導(dǎo)致骨折塊分離、翻轉(zhuǎn)移位，且骨折塊較小，復(fù)位固定存在一定的難度。對于完全移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折，閉合復(fù)位外固定或內(nèi)固定的療效均不滿意，因此在早期明確診斷的情況下，切開復(fù)位內(nèi)固定是必須的治療措施[1]，可獲得滿意的臨床療效。2014年1月-2016年1月，我們應(yīng)用小切口有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療Ⅱ、Ⅲ型肱骨外髁骨折患兒12例，獲得滿意療效，現(xiàn)將診治體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，其中男8例，女4例；年齡2～13歲，平均5.5歲。左側(cè)5例，右側(cè)7例，均為閉合創(chuàng)傷性肱骨外髁骨折，Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，傷后無骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷癥狀。致傷原因：走路滑倒摔傷5例，戶外運(yùn)動摔傷4例，騎自行車摔傷3例。接受手術(shù)時(shí)間為傷后1～6 h，平均3.6 h。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯＋靜脈麻醉，患兒取仰臥位，患肢肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)略屈曲，取以骨折端為中心肘外側(cè)切口，采用有限切開，切口長度一般在1.0～3.0 cm，經(jīng)肱三頭肌和肱橈肌間進(jìn)入，采用微型骨剝剝離軟組織暴露骨折端，以能夠部分或完全暴露骨折端為宜。需盡量避免過多剝離軟組織，尤其是避免剝離骨折端的骨膜以及肌腱止點(diǎn)，清除骨折端凝血塊及嵌夾軟組織，通過撬撥并牽引復(fù)位骨折端后于術(shù)中C型臂X線機(jī)透視明確骨折的復(fù)位情況，選用2～3枚直徑1.5 mm的克氏針經(jīng)外髁貫穿骨折線至對側(cè)近端骨皮質(zhì)交叉固定。固定后屈伸肘關(guān)節(jié)檢查骨折固定是否牢固，伸直位檢查肘外翻情況，將克氏針尾部剪短，折彎，埋入皮下，可吸收線逐層縫合并做皮內(nèi)縫合皮膚。術(shù)后前臂中立位肘關(guān)節(jié)屈曲90°，石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1天即行腕、肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及手部各關(guān)節(jié)的屈伸活動。術(shù)后第1天，4周，6周，12周分別攝X線片復(fù)查，根據(jù)骨折情況，在術(shù)后3周拆除外固定石膏托行無負(fù)重功能鍛煉，經(jīng)過4～6周自行功能鍛煉，均能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。術(shù)后6周門診攝片，根據(jù)X線片檢查骨折愈合情況取出克氏針，進(jìn)行負(fù)重活動。

1.4 療效評價(jià)

術(shù)后嚴(yán)密隨訪，記錄患兒主訴癥狀、關(guān)節(jié)活動、攝片結(jié)果。根據(jù)內(nèi)固定取出前隨訪肘關(guān)節(jié)外觀、疼痛情況及關(guān)節(jié)活動度，采用Hardacre[2]評分方法進(jìn)行療效評定。

2 結(jié)果

術(shù)后12例均得到16～24個月隨訪，平均18.6個月。骨折均達(dá)到骨性愈合，肘關(guān)節(jié)屈曲105°～135°，伸直0°～15°。1例術(shù)后8周攝片見外髁輕度膨大性生長，外觀未見明顯畸形，無明顯功能障礙，未做特殊處理。未發(fā)生骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、肘外翻、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后8～12周采用Hardacre評分標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)臨床癥狀、關(guān)節(jié)活動情況及肢體外觀分為優(yōu)、良、差三級評價(jià)，其中優(yōu)11例，良1例。

典型病例：患兒 女，5歲，左肘部摔傷致腫痛活動受限2 h入院。查體：左肘部腫脹，內(nèi)翻畸形，肱骨外髁處可觸及骨擦感，聞及骨擦音，肘關(guān)節(jié)主被動活動受限，左手各指末梢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動良好。術(shù)前X線片示左肱骨外髁骨折（圖1）；術(shù)后1 d X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠（圖2）；術(shù)后4周X線片示骨折周圍有骨痂形成，內(nèi)固定在位（圖3）；術(shù)后6周X線片示骨折基本骨性愈合，內(nèi)固定無松動（圖4）；術(shù)后6周拔除內(nèi)固定后X線片骨折骨性愈合，內(nèi)固定已取出（圖5）；術(shù)后8周外觀示未見明顯瘢痕增生及色素沉著，肘關(guān)節(jié)屈伸功能良好（圖6）。

圖1 術(shù)前正側(cè)位片

圖2 術(shù)后1 d正側(cè)位片

圖3 術(shù)后4周正側(cè)位片

圖4 術(shù)后6周正側(cè)位片

圖5 術(shù)后6周拔除克氏針

圖6 術(shù)后8周功能及切口外觀

3 討論

兒童的肱骨外髁骨折常診斷困難，容易發(fā)生誤診、漏診，對于無移位的骨折以及經(jīng)過關(guān)節(jié)軟骨的骨折，X線片常無法顯影，且嬰幼兒可因肱骨外髁骨化中心較小而導(dǎo)致漏診。所以在傷后檢查時(shí)需認(rèn)真查體，應(yīng)積極進(jìn)行臨床體征的檢查，對于完全骨折的病例體征一般較為明顯。對于懷疑有肱骨外髁骨折的病例，需盡可能拍攝標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位片，必要時(shí)拍攝20°傾斜位片[3]，CT、多普勒超聲等檢查也可作為一種簡便快捷的檢查方式來幫助明確診斷，必要時(shí)可行MRI甚至關(guān)節(jié)造影的檢查。在臨床中發(fā)現(xiàn)，骨折的實(shí)際移位一般比影像學(xué)檢查所示要更大，可能由于伸肌總腱的牽拉所致，所以需要結(jié)合多種檢查方法，爭取早期準(zhǔn)確地診斷，以便及時(shí)治療。

3.1 兒童肱骨外髁骨折的治療

肱骨外髁骨折是兒童常見的肘部骨折，僅次于肱骨髁上骨折，處于兒童骨折的第2位，占肱骨遠(yuǎn)端骨折的16.9%[4]。此類是伴有骨骺損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上應(yīng)達(dá)到解剖或近似解剖復(fù)位，否則容易發(fā)生肘關(guān)節(jié)畸形、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的功能障礙。目前對于兒童肱骨外髁骨折常采用閉合復(fù)位石膏外固定、閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位克氏針或可吸收螺釘?shù)葍?nèi)固定，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為采用長臂石膏閉合復(fù)位外固定能夠使兒童肱骨外髁Ⅰ型骨折獲得較好的治療效果，但是有部分學(xué)者認(rèn)為，為了避免骨折的移位，建議采用經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療[5]。也有學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定及手法復(fù)位外固定治療的病例，特別是Ⅱ、Ⅲ型骨折，由于肱骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)偏薄、肌腱的牽拉，導(dǎo)致復(fù)位固定欠佳，而需二次手術(shù)切開復(fù)位，所以需要重視初次治療[6]。隨著生活水平的提高，人們對骨折的治療要求也逐漸提高，不僅要求骨折的順利愈合，也要求盡可能恢復(fù)原有的功能，不影響兒童的學(xué)習(xí)、生活，盡量減少各種并發(fā)癥，所以早期切開復(fù)位、有效的內(nèi)固定對于兒童肱骨外髁骨折的治療具有重要意義。

3.2 克氏針內(nèi)固定治療的優(yōu)缺點(diǎn)

相較于可吸收或金屬螺釘、張力帶縫線等固定方式，采用克氏針內(nèi)固定兒童肱骨外髁骨折在目前的治療方案中，獲得較多的支持與臨床應(yīng)用。交叉克氏針內(nèi)固定不僅具備抗側(cè)彎、抗旋轉(zhuǎn)、骨折愈合后易于取出等簡單、穩(wěn)定、有效且經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，還由于克氏針針體光滑，對骨骼尤其是骨骺的影響較小，有利于骨折端的生長修復(fù)及減少術(shù)后骨骺生長發(fā)育畸形的發(fā)生。但也有學(xué)者認(rèn)為，克氏針內(nèi)固定容易發(fā)生針道感染、針尾部皮膚激惹、假性囊腫形成等并發(fā)癥，且有退針的風(fēng)險(xiǎn)[7]，而且采用克氏針內(nèi)固定容易對尺神經(jīng)造成損傷，這對手術(shù)醫(yī)師的操作技能有一定的要求[8]，容易影響患兒獲得良好的預(yù)后。克氏針交叉固定能較好地維持骨折塊的穩(wěn)定性，但是其對骨折端不具有加壓作用，在骨折的對合方面沒有螺釘、張力帶緊密，術(shù)后早期需石膏托外固定制動。

3.3 術(shù)中軟組織的處理

由于兒童肱骨外髁骨折是伴有骨骺損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其骨折塊的血供常不豐富，所以需注意軟組織的保護(hù)。手術(shù)入路一般采用經(jīng)典的肘外側(cè)Kocher入路，具有顯露安全、良好、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)，盡可能采用小切口有限切開，結(jié)合克氏針撬撥復(fù)位。本組病例手術(shù)切口均在1.0～3.0 cm，可良好地顯露手術(shù)視野，暴露骨折端并取得良好的復(fù)位固定。術(shù)中需注意保護(hù)血運(yùn)，減少軟組織的剝離，盡可能保留伸肌總腱的附著點(diǎn)，防止骨折塊的缺血性壞死[9]。術(shù)后需及時(shí)充分引流術(shù)區(qū)的積血，防止血腫壓迫導(dǎo)致骨折端的移位、局部組織或肢體的缺血。術(shù)畢皮膚傷口采用可吸收線間斷縫合皮下組織并行皮內(nèi)縫合皮膚，以減少術(shù)后傷口瘢痕的形成。本組1例因腫脹嚴(yán)重采用絲線皮外縫合外均使用此縫合方法，除1例有明顯瘢痕體質(zhì)導(dǎo)致瘢痕增生明顯外，其余患兒均獲得較滿意的外觀。

3.4 克氏針置入的要求

克氏針一般由外髁骨折塊經(jīng)骨折線穿向?qū)?cè)近端的骨皮質(zhì)行交叉固定，術(shù)中需盡可能避開骺板，但在實(shí)際工作中較難做到，直徑在2.0 mm及以下光滑克氏針通過骺板固定通常不會引起骨質(zhì)生長紊亂，故不必強(qiáng)求不通過骺板[10]。兒童發(fā)育期間肱骨外髁處安全區(qū)域有限，因此不宜過多、反復(fù)地穿針，本組病例采用2～3枚克氏針固定骨折端。克氏針尾部需包埋入軟組織內(nèi)，以避免針體對皮膚的壓迫、肘關(guān)節(jié)早期活動的干擾，也可減輕針道護(hù)理的強(qiáng)度、降低術(shù)后針道感染及發(fā)生骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可減輕兒童的心理負(fù)擔(dān)，有助于其功能鍛煉。術(shù)后3周拆除外固定石膏托，早期進(jìn)行功能鍛煉，骨折未發(fā)生移位。

綜上所述，在早期明確診斷的情況下，急診采用小切口有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨外髁骨折，可以減輕患兒骨折后的痛苦，其固定可靠，療效確切，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)低，術(shù)后并發(fā)癥少，利于患肢的功能及外觀的早期恢復(fù)，是一種理想的治療選擇。