安偉，趙玲瓏，于學(xué)軍，向勝濤，鄭文

（兵器工業(yè)521醫(yī)院 手外二科，陜西 西安 710065）

近側(cè)指間關(guān)節(jié)韌帶損傷是手部最常見的損傷，損傷程度輕者可致單純的韌帶拉傷或關(guān)節(jié)絞索，重可骨折脫位[1]。而關(guān)節(jié)脫位又是關(guān)節(jié)損傷后最常見的臨床表現(xiàn)，如果治療不及時或治療不當(dāng)，晚期可發(fā)生近側(cè)指間關(guān)節(jié)長期疼痛、腫脹，甚至屈曲攣縮等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。2011年9月-2015年9月，我們利用改良掌板成形術(shù)治療近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位8例8指，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例8指，男6例2指，女2例2指；年齡16～60歲，平均38歲。其中開放性脫位5指，閉合性脫位3指，均為Ⅲ度關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)難以復(fù)位或復(fù)位后仍存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)。其中合并中節(jié)指骨基底撕脫骨折6指，但骨折均為粉碎性或骨折塊較小，無法采用克氏針或螺釘內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)“Z”形切口，注意保護(hù)雙側(cè)神經(jīng)血管束，切開部分腱鞘組織，牽開屈肌腱，背側(cè)位暴露近指間關(guān)節(jié)后，對于合并中節(jié)指骨撕脫骨折病例，去除碎骨塊，在中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面掌側(cè)緣的缺損部位開一個與指骨長軸垂直的槽，分離掌板與副側(cè)副韌帶的止點(diǎn)處，游離掌板，使掌板前移與中節(jié)指骨掌側(cè)基底密切接觸，用3/0普理靈線在掌板外側(cè)緣進(jìn)行“壘球”樣縫合，可維持其外形不變。用1.0 mm克氏針分別在中節(jié)指骨基底兩側(cè)鉆孔，在中節(jié)背側(cè)近端縱行切開約1.5 cm切口，用針頭將兩條普理靈線帶至背側(cè)三角韌帶下方，將兩縫線拉緊，使掌板緊貼遠(yuǎn)斷端，在三角韌帶下方打結(jié)，掌側(cè)將兩側(cè)側(cè)副韌帶用4/0普理靈線與掌板縫合，可增加掌板遠(yuǎn)端寬度；保持指間關(guān)節(jié)復(fù)位，用克氏針固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)于屈曲20°～30°位。術(shù)后3周拔除克氏針及去除石膏托，換為背側(cè)阻擋石膏板固定，行屈曲功能訓(xùn)煉，6周開始屈伸功能訓(xùn)煉。

圖1 術(shù)中切口設(shè)計

圖2 暴露斷裂的掌板

圖3 編制縫合掌板

圖4 編織線由骨道經(jīng)背側(cè)穿出

圖5 術(shù)后掌側(cè)外觀

圖6 術(shù)后背側(cè)外觀

圖7 術(shù)前側(cè)位片

圖8 術(shù)后側(cè)位片

2 結(jié)果

術(shù)后經(jīng)3個月～3年隨訪，平均9個月，患指經(jīng)功能訓(xùn)煉后，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲78°～100°(平均83.5°)，伸直 0°～15°(平均 6.56°)。8 例術(shù)后均無靜息痛，主被動活動良好，但4例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)，傷指綜合評定優(yōu)5例，良3例。

3 討論

近側(cè)指間關(guān)節(jié)為鉸鏈關(guān)節(jié)，活動范圍為110°，由中節(jié)指骨基底及近節(jié)指骨頭組成，它的穩(wěn)定性由骨關(guān)節(jié)、側(cè)副韌帶及掌板組成，側(cè)副韌帶及掌板形成的復(fù)合體是維持近側(cè)指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)[3]。掌板起自近節(jié)指骨骨膜，止于中節(jié)指骨基底的掌側(cè)唇，在此部位與側(cè)副韌帶止點(diǎn)匯合。固有側(cè)副韌帶止于中節(jié)指骨基底掌側(cè)1/3，而副側(cè)副韌帶則止于掌板。由于掌板及側(cè)副韌帶止于中節(jié)指骨基底掌側(cè)的30%～40%，當(dāng)骨折脫位累及超過中節(jié)指骨基底掌側(cè)關(guān)節(jié)30%～40%以上，即使復(fù)位，亦為不穩(wěn)定骨折[4]。當(dāng)暴力較重，單純脫位存在掌板撕脫合并側(cè)副韌帶損傷時，因完全失去穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，移位關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

近側(cè)指間關(guān)節(jié)韌帶損傷是手部最常見的損傷，且大部分損傷為過伸性損傷，從而導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位。在單純性背側(cè)脫位中，側(cè)副韌帶保持完整，掌板由中節(jié)指骨撕脫，指間關(guān)節(jié)脫位常合并中節(jié)指骨基底撕脫骨折[5]。對于近側(cè)指間關(guān)節(jié)脫位掌板損傷治療，國內(nèi)學(xué)者意見不一，除少數(shù)難復(fù)位性關(guān)節(jié)背側(cè)脫位、開放性損傷、合并撕脫骨折者外，多主張保守治療，采取近側(cè)指間關(guān)節(jié)15°～20°位外固定約3周[6]，故有關(guān)早期手術(shù)治療的病例報道甚少[7]。保守治療對未合并副韌帶和側(cè)副韌帶損傷的單純掌板損傷當(dāng)然有效，然而因早期治療不及時所造成的晚期嚴(yán)重的近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲僵硬的病例并不少見。新鮮損傷時，關(guān)節(jié)局部血腫機(jī)化及韌帶攣縮不明顯，及時進(jìn)行韌帶及掌板的修復(fù)可以獲得很好的治療效果。對陳舊性損傷患者，由于掌板攣縮明顯，指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，主動及被動伸直均受限。此時手術(shù)即使切斷掌板，關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)也不太理想[8]。所以，在損傷初期及時作出正確診斷，及時修復(fù)相應(yīng)的結(jié)構(gòu)，對于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)非常重要[9]。

我們采用改良掌板成形術(shù)治療急性近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位的手術(shù)方法可避免在背側(cè)“紐扣”襯墊上打結(jié)而出現(xiàn)的背側(cè)皮膚壞死及手指腫脹，手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞近指間關(guān)節(jié)的伸屈肌腱，減少關(guān)節(jié)的粘連。術(shù)后3周去除支具及克氏針，利于早期功能鍛煉，并能最大程度地恢復(fù)患者近指間關(guān)節(jié)的功能。

在應(yīng)用改良掌板成形術(shù)治療急性近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位的手術(shù)方法中需注意以下幾個問題：⑴在近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)作“Z”形切口，以充分暴露指間關(guān)節(jié)；⑵用克氏針由掌側(cè)向背側(cè)鉆骨道時，兩克氏針應(yīng)向中線傾斜，背側(cè)經(jīng)三角韌帶下穿出，以免影響側(cè)腱束；⑶掌板固定后將掌板遠(yuǎn)端邊緣與側(cè)副韌帶縫合，維持掌板寬度；⑷用克氏針固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)時，應(yīng)在透視下確認(rèn)近側(cè)指間關(guān)節(jié)的解剖位置；⑸取出內(nèi)固定及解除外固定后及早行康復(fù)功能訓(xùn)煉；⑹告知患者術(shù)后可能存在關(guān)節(jié)長時間腫脹及關(guān)節(jié)肥大。