石戰(zhàn)軍

（焦作市中醫(yī)院 骨傷科，河南 焦作 454100）

臨床上肱骨大結(jié)節(jié)骨折的高發(fā)人群為中老年，且多發(fā)于肩關(guān)節(jié)脫位以后。肱骨大結(jié)節(jié)骨折主要采取肩關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定、空心釘固定、鋼板固定以及張力帶固定等術(shù)式治療，其中鋼板固定術(shù)、肩關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定術(shù)存在較大的爭議[1]。目前，臨床上常用肱骨近端鋼板固定術(shù)，但存在較大的創(chuàng)傷性[2]。2015年4月-2017年5月我院收治患者94例，采用低切跡鎖定小鋼板微創(chuàng)治療，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將94例患者按照入院時(shí)間劃分成觀察組與對照組，每組47例。觀察組中男26例，女21例。年齡30～70歲，平均43.52歲；對照組中男25例，女22例。年齡31～69歲，平均43.74歲。兩組上述資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用低切跡鎖定小鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。做外側(cè)小切口，三角肌入路，取45°“沙灘椅”體位，用沙袋把患側(cè)肩墊高，全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，前臂用雙層無菌巾包裹。從肩峰頂端并沿外側(cè)向下作5 cm的縱行切口，需注意的是，切口應(yīng)平行于肱骨干，再將皮膚、皮下組織和深筋膜逐一切開，完全暴露出三角肌，之后沿三角肌纖維方向進(jìn)行三角肌的鈍性分離，并向兩側(cè)用力牽開三角肌，使其下囊徹底顯露，再作縱行切開處理，最后暴露出肱骨大結(jié)節(jié)。在進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)，低切跡鎖定小鋼板直接置入，臨時(shí)固定物為2～3枚克氏針。操作時(shí)，應(yīng)以C型臂X射線機(jī)為指導(dǎo)確認(rèn)位置，具體位置根據(jù)骨折線以及鋼板位置而定。鎖定操作完成后，直接擰入螺釘，并輕微活動肩關(guān)節(jié)，以確定骨折塊的固定程度、堅(jiān)強(qiáng)度及螺釘是否準(zhǔn)確進(jìn)入到關(guān)節(jié)腔。若患者伴有肩袖損傷，則需立即修復(fù)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對患處進(jìn)行生理鹽水沖洗，待完全止血后，逐一縫合皮膚組織。

對照組采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。入路選擇三角肌胸大肌的肌間溝，取45°“沙灘椅”體位，用沙袋把患側(cè)肩墊高，麻醉方式為全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。首先做消毒與鋪巾準(zhǔn)備，使用雙層無菌巾包裹住前臂位置。作一弧形切口，切口始于喙突，經(jīng)由三角肌，最后達(dá)胸大肌肌間溝，再將皮膚、皮下組織和深筋膜逐一切開，完全暴露出三角肌和胸大肌肌間溝，向內(nèi)側(cè)用力牽開胸大肌，向外側(cè)用力牽開三角肌以及頭靜脈，直接切開深筋膜，并向內(nèi)側(cè)牽開喙肱肌與肱二頭肌的短頭，對肩關(guān)節(jié)作內(nèi)旋處理，以骨膜為基準(zhǔn)，剝離軟組織，完全暴露肱骨大結(jié)節(jié)，鋼板鎖定位置為肱骨近端，再行固定。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動情況（上舉角、外展角）進(jìn)行觀察。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分對兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，包括：疼痛、生活能力、關(guān)節(jié)活動度、肌力等情況。100分為滿分，分?jǐn)?shù)越高，表明肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)就越好[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肩關(guān)節(jié)情況用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）觀察組 47 60.81±5.74 52.35±5.11對照組 47 105.36±8.15 78.44±8.74 t值 - 30.639 17.667 P值 - 0.000 0.000

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)情況比較

觀察組的上舉角、外展角與功能評分均明顯大于對照組，差異對比顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動情況比較(±s)

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動情況比較(±s)

組別 例數(shù) 上舉角（°） 外展角（°） 功能評分（分）觀察組 47 145.96±4.62 137.41±5.32 91.58±3.11對照組 47 136.58±3.82 131.28±4.29 84.76±2.58 t值 - 10.727 6.149 11.571 P值 - 0.000 0.000 0.000

3 討論

對于人體來說，肩袖的岡上肌、岡下肌以及小圓肌等都在肱骨大結(jié)節(jié)附著，在肩關(guān)節(jié)的活動中起到比較重要的作用[4]。而肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折多會導(dǎo)致血管神經(jīng)出現(xiàn)不同程度的損傷，并可能使骨折塊出現(xiàn)移位現(xiàn)象。因此，臨床多會通過肩關(guān)節(jié)復(fù)位來糾正病情。但是，經(jīng)復(fù)位處理后，由于肌肉受到人為牽拉，會導(dǎo)致肱骨大結(jié)節(jié)下移。而保守治療又會造成骨折部位出現(xiàn)畸形愈合情況，且會造成肩袖肌肉小范圍短縮，長此以往會直接導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬，使其原有功能徹底喪失[5]。臨床中治療該種骨折類型的方法主要是肩關(guān)節(jié)鏡下螺釘、切開復(fù)位內(nèi)固定或是鋪釘固定等，均可明顯改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，取得一定的治療效果[6]。其中肩關(guān)節(jié)鏡為微創(chuàng)手術(shù)，但固定存在局限性，治療效果并不是特別令人滿意。并且肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)時(shí)間比較長，在術(shù)中難以止血，還需要豐富的操作經(jīng)驗(yàn)[7]。而切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)適用于多種骨折類型，操作較為簡便，技術(shù)要求低，但內(nèi)固定物的材質(zhì)、操作方式均會直接影響手術(shù)效果，安全性較低。肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定對肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療的最大缺陷就是創(chuàng)傷大，原因?yàn)殇摪弩w積大，需要剝離的范圍比較廣泛。此外，該術(shù)式將解剖位置確定為肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)，在進(jìn)行前側(cè)入路操作時(shí)，無法徹底暴露大結(jié)節(jié)，需內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，再做外側(cè)剝離處理，會很大程度上加重創(chuàng)傷[8]。而低放鋼板會造成骨折塊固定欠牢，高放鋼板則會導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征。與以上兩種術(shù)式相比，低切跡鎖定小鋼板則表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，其完全符合肱骨大結(jié)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，適當(dāng)縮小鋼板的體積，體積小就意味著剝離面積比較小，創(chuàng)傷也較小。根據(jù)不同患者的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊選擇不同規(guī)格的鋼板，入路方式為外側(cè)小切口至三角肌，能夠準(zhǔn)確暴露肱骨大結(jié)節(jié)，無需進(jìn)行過多的剝離操作，創(chuàng)傷性小[9]。

綜上所述，在肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的治療中，采用低切跡鎖定小鋼板微創(chuàng)治療，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間短，肩關(guān)節(jié)功能改善明顯，適合臨床推廣使用。