劉陽，陳雷，李瑞君，張志新

（吉林大學第一醫(yī)院 手足外科，吉林 長春 130021）

跖纖維瘤病是一種罕見的跖筋膜良性成纖維細胞增生性病變，以青少年和中年居多。由于此病相對罕見，很多臨床醫(yī)生對其診斷及治療認識不足而導致誤診誤治?，F(xiàn)報道1例雙足對稱性跖纖維瘤病，并針對此病的診斷及治療方案的相關文獻進行回顧。

1 病例資料

患者 男，30歲，因發(fā)現(xiàn)雙足底腫物7年伴行走疼痛不適，半年入院。查體：雙足底中心偏內側各見一隆起性腫物，呈梭形，大小為4 cm×1 cm，可觸及腫物位于皮下跖筋膜表面，質硬，邊界尚清，無明顯活動度，無明顯壓痛。雙足各足趾活動如常，無屈曲攣縮（圖1）。輔助檢查：雙足底腫物彩超提示腫物位于皮下組織內跖筋膜表面，右足底腫物大小39 mm×12 mm，左足底腫物大小41 mm×11 mm，腫物為低回聲，邊界尚清，呈梭形，內部回聲不均勻?；颊呷朐呵?個月內曾間斷服用非甾體類抗炎藥，但疼痛癥狀緩解不明顯?；颊邿o此類疾病家族史，無長期用藥史，既往健康。臨床診斷：雙足跖纖維瘤病。行沿腫物邊緣切除和跖筋膜部分切除術，術中見腫物結節(jié)位于跖筋膜表面，侵蝕部分跖筋膜，與皮下有少許粘連（圖2）。術后病理回報：跖纖維瘤病，局部細胞增生活躍。免疫組化結果顯示：Vimentin(+)，Desmin(-)，S-100(-)，SMA(局灶 +)，Ki67(+5%)。術后隨訪 2 年，無復發(fā)，自述行走中無疼痛及其他不適感。

2 討論

跖纖維瘤病是一種罕見的跖筋膜良性成纖維細胞增生性病變。最常出現(xiàn)于足底跖筋膜內側緣，表現(xiàn)為單個或多發(fā)結節(jié)性腫物。跖纖維瘤病以青少年和中年居多，中老年患者可能合并掌腱膜攣縮癥或陰莖硬化癥[1]。只有25%的患者表現(xiàn)為雙足病變[2]。

跖纖維瘤病是否是腫瘤或是對創(chuàng)傷的過度反應仍不能確定[3]。此病以跖筋膜無痛性腫塊起病，進展緩慢，一般達到大小約2 cm時停止生長。病灶具有局部侵襲性，患者會有局部疼痛和腫脹感。跖纖維瘤病的進展與長期飲酒、糖尿病和癲癇等因素有關[4]。

跖纖維瘤病的診斷主要依靠查體。病變早期，病灶界限欠清，質韌，不與皮膚粘連。在病變后期，病灶界限清楚、質硬，常與皮膚粘連且大小超過1 cm[3]。Classen DA等[5]報道1例跖纖維瘤病患者出現(xiàn)雙足趾屈曲攣縮，這種表現(xiàn)極其罕見。目前，核磁共振成像是診斷跖纖維瘤病最好的選擇，但臨床中仍以彩超檢查最為普遍。典型的超聲表現(xiàn)：病灶位于跖筋膜表面，其矢狀面細長，通常不超過20 mm，呈梭形，低回聲；病灶長超過10 mm時常表現(xiàn)為混合回聲。跖纖維瘤病病變部位表淺，結合典型的超聲表現(xiàn)有利于臨床醫(yī)生診斷。因此，對于查體后懷疑是跖纖維瘤病的患者，建議行彩超檢查；如果條件允許，首選核磁共振成像，其對于鑒別跖纖維瘤病與其他良惡性軟組織腫瘤有重要意義。

跖纖維瘤病的治療更值得我們關注。無癥狀的患者不需要治療，有癥狀的患者應給予長期持久的非手術治療，包括：矯形鞋墊、理療、非甾體類抗炎藥和局部糖皮質激素注射[4]。Knobloch K等[6]報道高能量聚焦體外震波治療可以減輕跖纖維瘤病患者的疼痛。跖纖維瘤病最好避免外科手術治療。患者癥狀明顯、保守治療無效或診斷不明確時才考慮手術切除。當病變侵襲到皮膚和跖筋膜時，將會很難獲得一個滿意的手術切緣，不充分的病灶切除會導致病變更具侵襲性，術后復發(fā)率高、病變進展快，且導致并發(fā)癥的幾率大，主要并發(fā)癥包括創(chuàng)口愈合不良、慢性疼痛和功能欠佳[1-3]。

圖1 術前情況

圖2 術后瘤體取出

外科手術治療，切除范圍必須包括病灶、病灶上方的皮膚及病灶周圍大部分表現(xiàn)正常的跖筋膜，遺留的皮膚缺損常需植皮解決。即便如此，此病仍有較高的復發(fā)率[1]。術中跖筋膜完全切除對于原發(fā)或復發(fā)性跖纖維瘤病都是手術中最好的選擇，其復發(fā)率比沿邊緣切除和廣泛切除都低；切除病灶上方未被侵襲的皮膚并不能明顯地降低復發(fā)率；術后輔助性放療可降低復發(fā)率，但由于其較大的副作用，臨床中應慎用[3]。

盡管臨床醫(yī)生對跖纖維瘤病的治療都非常謹慎，但大部分文獻都在報道外科手術治療及其結果，而忽略了非手術治療的重要性。由于此病相對罕見，很多醫(yī)生對其認識不足而選擇手術治療，從而給患者帶來更多的傷害。希望通過此例報道能夠讓更多的醫(yī)生了解跖纖維瘤病，特別對其治療應慎重，盡量避免外科手術；同時希望同行們能對此病的病因、生物學行為、診斷和治療有更多的研究和探討。