楊博貴，張偉，王繼猛，鄭鐵鋼，林曉燕，張朋

（中國人民解放軍第251醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，河北 張家口 075000）

近年來，在道路交通事故和工地事故中遭遇高能量肢體損傷的患者數(shù)量眾多。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步和顯微外科的發(fā)展，大部分肢體損傷和離斷最終可以避免截肢并獲得重建[1]。然而，在臨床工作中，對于嚴重肢體損傷的患者，選擇截肢也是不可避免的。在面對雙側(cè)下肢截肢性損傷的患者時，選擇修復重建還是截肢更為困難。我院于2004年5月收治一例罕見的雙下肢不同平面遭遇嚴重創(chuàng)傷的高齡患者，為盡可能保留患者一側(cè)肢體的完整性和功能，急診行交叉移位斷足再植術，并再植成功，隨訪14年至今，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者 男，68歲，2004年5月23日因橫過鐵軌，雙下肢不慎遭火車碾軋致傷，傷后9 h入院。入院時生命體征：體溫35.8℃，脈搏96次/min，呼吸22次/min，血壓90/55 mmHg。查體如圖1所見：左下肢于脛骨中段完全離斷，脛后肌群、血管、神經(jīng)廣泛挫傷，傷緣皮膚潛行剝脫；右足皮膚軟組織廣泛毀損，伴多發(fā)骨折，創(chuàng)面污染嚴重。全身檢查：無心、肺、腹及腦重要臟器合并傷。診斷：左小腿離斷傷，右足毀損傷。患者入院即開始抗休克治療，1 h后，患者生命體征漸平穩(wěn)。隨即推入手術室，在硬膜外麻醉下行雙下肢碾軋傷清創(chuàng)、左小腿殘端修整、右足截肢、左足交叉移位至右足再植修復術。手術分兩組同時進行：一組行創(chuàng)面清創(chuàng)、左小腿殘端修整及右足毀損傷截肢；另一組自左小腿離斷肢體踝上10 cm切取左足，行交叉移位再植準備。于右下肢踝關節(jié)上10 cm離斷毀損之右足，游離脛前、脛后血管，脛神經(jīng)及大、小隱靜脈并標記。將左足脛骨與右小腿脛骨斷端復位，以克氏針及螺絲釘快速固定。高質(zhì)量吻合三根靜脈及脛前、脛后動脈，高質(zhì)量修復脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)。將對應的脛前肌、伸、伸趾長肌腱和跟腱肌縫合。手術歷時8.5 h，術中輸液3 000 mL、輸血2 000 mL。術后患肢制動，常規(guī)應用抗感染、抗血管痙攣、抗凝藥物，患肢持續(xù)烤燈照射。術后第22天，觀察交叉移位再植肢體皮膚色澤紅潤、張力適中、溫度正常后出院。

圖1 左下肢入院情況

圖2 離斷左足

圖3 右足入院情況

圖4 交叉移位再植術后

圖5 術后14年外觀

圖6 術后14年可輕體力勞動

2 結(jié)果

術后6個月，患者交叉移位再植足脛骨斷端愈合，左下肢安裝義肢并開始扶拐行走。術后14年，交叉移位再植足皮膚無腫脹及皮膚破潰，顏色紅潤，溫度正常；足背及足底保護性感覺存在，兩點辨別覺8 mm；踝關節(jié)背伸5°、跖屈30°，各足趾可輕微活動。術后至今，患者行走步態(tài)良好，可從事輕體力勞動，生活完全自理，十分滿意再植肢體（圖1-6）。

3 討論

3.1 交叉移位再植功能重建的意義

我國的韋加寧教授于1972年成功完成世界首例同體斷足移位再植手術[2]，時至今日，國內(nèi)外雙下肢截肢術后交叉移位再植的報道已經(jīng)有十多例。如Cinar等[3]將一名30歲遭遇火車碾軋工程師的右足交叉移位再植至其左下肢殘端，為患者提供了一個具有感覺的可負重左下肢。左坦坦等[4]將同樣遭遇火車碾軋致雙下肢離斷45歲患者的右前足交叉移位再植修復其毀損的左前足，同樣保全了患者一側(cè)的肢體。筆者團隊將一位高齡患者截肢的左足交叉移位再植于右足，患者左下肢配戴假肢正常生活14年至今。查閱國內(nèi)外文獻，對于遭遇雙下肢創(chuàng)傷性截肢的患者，有學者認為，對于無原位再植條件的患者應果斷選擇截肢，原因是其可避免可能的二次手術，使患者在更短的時間內(nèi)配戴假肢開始功能鍛煉[5]。另有學者建議，應當在挽救生命的前提下，若條件允許，可進行交叉移位再植盡力保全患者一側(cè)肢體[6]。原因有以下幾點：⑴交叉再植的肢體相較假肢具有更好的靈活性和耐用性；⑵交叉再植的肢體配合假肢相較雙側(cè)配戴假肢的患者具有更高的社會參與度和獲得感；⑶通過交叉再植保留肢體的患者生活更獨立。筆者經(jīng)治的該患者與國內(nèi)外其他患者均表示其交叉移位再植的肢體相較配戴的假肢具有更好的功能，如果重新來選擇，他們依然選擇交叉移位再植。由此可見，在臨床工作中，創(chuàng)傷性截肢的足和小腿應當被視為可利用的備件，在不能原位再植時，應考慮交叉再植的可能性。

3.2 手術體會

本例患者屬高齡雙下肢毀損傷，離斷肢體行交叉移位再植手術，術前應遵循骨科創(chuàng)傷控制理論（damage control orthopedics）及應用肢體創(chuàng)傷嚴重性評分（mangled-extremity severity score,MESS）對患者全身情況、骨及軟組織、休克狀態(tài)、肢體缺血時間及年齡進行綜合評分[7，8]。患者職業(yè)為農(nóng)民，平素體健，無其他合并癥，傷后來院迅速，綜合評估后可行再植術。徹底的清創(chuàng)是決定手術成敗的關鍵，術中高度重視清創(chuàng)，嚴格清創(chuàng)去除一切污染嚴重及壞死無生機的組織。盡可能多地吻合血管及神經(jīng)，進行轉(zhuǎn)位交叉縫合時保證轉(zhuǎn)位通道無卡壓，血管吻合無張力，皮膚覆蓋無張力，防止術后肢體腫脹壓迫血管，導致血管危象發(fā)生[9]。患者術后交叉移位再植肢體連續(xù)使用14年，即使常年生活于北方高寒地區(qū)，也無再植肢體發(fā)涼等不適感覺，得益于術中高質(zhì)量的血管吻合和神經(jīng)修復，有效恢復再植肢體血循環(huán)和保護性感覺。

交叉移位斷足再植術可為雙下肢創(chuàng)傷性截肢患者的治療提供新思路，并能取得令人滿意的效果。創(chuàng)傷性截肢的足和小腿可被視為可利用的備件，在不能原位再植的時候，應考慮交叉再植的可能性。