秦 勤 肖 蕾

醫(yī)院感染是嚴(yán)重威脅患者和廣大醫(yī)務(wù)人員健康及生命安全的重要因素之一[1],手術(shù)室是對患者進(jìn)行手術(shù)治療的重要場所，也是發(fā)生醫(yī)院感染的高危部門。手術(shù)室護(hù)士血源性職業(yè)暴露的風(fēng)險較其他護(hù)士更高。實(shí)習(xí)護(hù)生是護(hù)理人員中知識和技能都相對薄弱的特殊群體,工作中發(fā)生疾病感染或者將疾病傳播的可能性、危害性更大。本研究對手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生血源性職業(yè)暴露的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查并分析影響因素，旨在為減少護(hù)生職業(yè)暴露，改進(jìn)職業(yè)防護(hù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，選取2016年1-10月在江蘇省3所三甲綜合性醫(yī)院手術(shù)室實(shí)習(xí)的護(hù)生230例作為調(diào)查對象。本次調(diào)查共發(fā)放230份調(diào)查問卷,回收有效問卷224份。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法以匿名的形式進(jìn)行調(diào)查。問卷在參考相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計并請專家評閱。內(nèi)容包括一般情況(包括年齡、性別、文化程度等)，血源性職業(yè)暴露的現(xiàn)狀(包括配合手術(shù)中接觸到艾滋病病毒感染者和乙肝病毒攜帶者的情況、銳器傷情況以及發(fā)生銳器傷的處理匯報的情況)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行(包括血源性傳播疾病患者手術(shù)時隔離方式、連臺手術(shù)時手術(shù)室的清潔、床單被套一人一更換情況、洗手或手消毒、正確使用手套、銳器防護(hù)、醫(yī)療廢棄物的處置、護(hù)目鏡及隔離衣等其他職業(yè)防護(hù)用品的使用等)，以及實(shí)習(xí)護(hù)生乙肝疫苗接種情況4個部分。調(diào)查表的克隆巴赫系數(shù)(Cronbach′s alpha)為0.91，具有較好的內(nèi)部一致性信度。效度方面，請5位專家對調(diào)查表的內(nèi)容進(jìn)行評價，對每個條目進(jìn)行評定賦分，算出問卷的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI) I-CVI=1,S-CVI=0.96,說明該問卷具有良好的內(nèi)容效度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，用率或者構(gòu)成比對計數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查中手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生平均年齡(21.2±1.2)歲。女性209例(93.3%)、男性15例(6.7%)，所有護(hù)生均為本科和?？茖W(xué)歷，其中本科學(xué)歷45例(20.1%)、?？?79例(79.9%)。

表1 手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況 (例)

2.2 接觸血源性高危因素的現(xiàn)狀

19例(8.48%)實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)習(xí)期間接觸過艾滋病病毒攜帶者，222例(99.1%)接觸過乙肝病毒攜帶者。213例(95.1%)被調(diào)查者在手術(shù)室實(shí)習(xí)期間發(fā)生過銳器傷，發(fā)生銳器傷后211例(94.2%)進(jìn)行了必要的處理，2例未對傷口做任何處理。發(fā)生銳器傷后每次都匯報的占比不高，只有36例，但曾有匯報經(jīng)歷的有148例，從不匯報的有29例。不匯報的原因主要為認(rèn)為輕微不足以匯報，但有11例不知道匯報給誰，只有81例能按照清潔傷口、消毒傷口、完善相關(guān)檢查的規(guī)范流程正確處理，其余均有不同程度漏項(xiàng)。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況

手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況見表1。

2.4 手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生乙肝疫苗接種情況

70.1%的實(shí)習(xí)護(hù)生注射過乙肝疫苗，但僅有39.7%的實(shí)習(xí)護(hù)生確認(rèn)其乙肝抗體為陽性。見表2。

表2 注射乙肝疫苗及乙肝抗體確認(rèn)情況

3 討論

我國乙型肝炎高發(fā)，目前我國有約 1.3 億乙肝病毒攜帶者[2-3]。根據(jù)對調(diào)查期間手術(shù)患者的信息統(tǒng)計，平均每個工作日都有2～3名乙肝病毒攜帶者進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過程中頻繁的血液接觸、銳器傳遞，特別是骨科手術(shù)中血液噴濺，都對實(shí)習(xí)護(hù)生的身心健康造成嚴(yán)重威脅。絕大多數(shù)被調(diào)查者都有銳器傷的經(jīng)歷。銳器傷多發(fā)生在搶救患者以及工作繁忙時，此時，護(hù)士精神完全集中在患者救治護(hù)理上，往往無暇顧及自身的職業(yè)防護(hù)，加之護(hù)生操作不熟練，更加防不勝防[4-5]，容易發(fā)生職業(yè)暴露。因此，平時就要開展一些講座，使實(shí)習(xí)護(hù)生掌握銳器傷的相關(guān)知識。在接觸血液、體液時保持高度警惕，禁止將使用過的針頭重新套上針帽。美國疾控中心的研究數(shù)據(jù)表明，回套針帽造成的針刺傷占針刺傷總數(shù)的25%左右[6-7]。手術(shù)器械合理放置，規(guī)范傳遞，要求手術(shù)結(jié)束時先將銳器妥善處理后再處理其他器械，禁止徒手傳遞銳器及上下刀片，就近將銳器放入銳器盒，不得對醫(yī)療廢物進(jìn)行二次分類[8]。推廣使用新型安全護(hù)理耗材，盡可能減少銳器傷。為護(hù)生提供完備的防護(hù)用品并指導(dǎo)其使用[9]。實(shí)習(xí)護(hù)生平時應(yīng)抓緊基本功訓(xùn)練，規(guī)范各項(xiàng)操作，遇到突發(fā)情況才能從容不迫。絕大多數(shù)被調(diào)查者銳器傷后都能及時處理傷口，僅2人未做任何處理。但是，僅有81例手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生能夠按照清潔傷口、消毒傷口、完善相關(guān)檢查的處理流程正確處理，其余手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生均有不同程度的漏項(xiàng)。說明手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生處理流程掌握情況不理想，真的發(fā)生銳器傷時，緊張、害怕、手忙腳亂，銳器傷后的處理僅停留在清理傷口和查閱病歷的初級階段，未能按照正規(guī)流程進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和預(yù)防性注射。銳器傷后的匯報情況也不盡如人意，主要原因是思想上不夠重視，認(rèn)為微不足道，不需要匯報。其次是不知道向誰報告。因?yàn)樯蠄舐实?，?shí)習(xí)科室和醫(yī)院也沒能了解并重視護(hù)生的銳器傷情況，未能在第一時間給予正確的指導(dǎo)和幫助。對于可能發(fā)生的銳器傷，不僅要教會護(hù)生應(yīng)急處理流程，還要告知一旦發(fā)生銳器傷應(yīng)該向誰匯報。醫(yī)院和科室應(yīng)該對上報的針刺傷予以重視并且按照規(guī)范流程對銳器傷進(jìn)行處理。

手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況不容樂觀。其中正確使用手套行為有待提高,只有46例在接觸有血液傳染病的患者時總是戴雙層手套，有57例在接觸有血液傳染病的患者時從不戴雙層手套，有6人在接觸患者血液、體液和分泌物時從不戴手套。針頭、刀片等醫(yī)療廢物的處置較理想,189例總是將刀片、針頭銳器放入銳器盒。銳器傳遞規(guī)范化程度低，僅54例能規(guī)范傳遞手術(shù)刀等銳器。手術(shù)室?guī)Ы汤蠋煈?yīng)該在實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)入手術(shù)室的第一天，詳細(xì)向?qū)嵙?xí)護(hù)生介紹手術(shù)室專科工作的特點(diǎn)，實(shí)習(xí)護(hù)生在手術(shù)室工作期間面臨的職業(yè)暴露風(fēng)險以及科學(xué)規(guī)范的防護(hù)對策?？梢圆捎弥v授、操作演示和動手操作練習(xí)相結(jié)合的方式，確保教學(xué)貼近臨床，實(shí)踐性強(qiáng)。

手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備工作不充分，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前沒能意識到進(jìn)入臨床后面臨的職業(yè)暴露風(fēng)險，僅70%的人進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)前注射過乙肝疫苗，并且注射后對其產(chǎn)生的抗體情況不甚了解。對進(jìn)行乙肝疫苗注射的重要性不夠了解，思想上不重視。學(xué)校和醫(yī)院雖然進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和職業(yè)防護(hù)教育，但是對乙肝疫苗的注射沒有明確的規(guī)定，也沒有進(jìn)一步跟蹤乙肝疫苗注射后的效果。學(xué)校和醫(yī)院首先應(yīng)該加強(qiáng)教育，講解乙肝疫苗注射的重要性和必要性，督促指導(dǎo)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)前注射乙肝疫苗，并跟蹤檢查乙肝抗體情況[10]，在條件允許的情況下適當(dāng)對困難學(xué)生給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。

總之，在實(shí)習(xí)期間醫(yī)院手術(shù)室應(yīng)結(jié)合?？铺攸c(diǎn)通過多形式、多渠道教育來增強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)意識,使實(shí)習(xí)護(hù)生掌握專科職業(yè)防護(hù)知識和技能，切實(shí)提高行為依從性，減少職業(yè)暴露，保障護(hù)生的身心健康。