姚琳琳 張 婧 葛雪華 王培君

母乳含有豐富的營養(yǎng)物質和免疫因子，母乳喂養(yǎng)過程中的母嬰接觸有利于嬰兒大腦發(fā)育，母乳喂養(yǎng)是公認的最優(yōu)喂養(yǎng)方式。世界衛(wèi)生組織提倡“在新生兒出生后1 h即開始母乳喂養(yǎng)至4～6個月”，但我國的哺乳現(xiàn)狀為6個月純母乳喂養(yǎng)率不足30%，4個月的純母乳喂養(yǎng)率不足50%，與推薦哺乳時間仍存在較大差距[1]。PRECEDE (predisposing, reinforcing, enabling constructs in educational diagnosis and evaluation)模式是教育診斷和評價的傾向因素、促成因素以及強化因素，該模式是一種需求評估工具、健康教育診斷評價工具[2]。其中，傾向因素是行為的動機和原因，促成因素是促成健康行為的必備條件和技術，強化因素是在進行教育干預后加強該健康行為的因素。任何相關的健康行為都要受這3類因素的共同影響。目前，PRECEDE模式已經廣泛應用于各種健康教育[3]，但應用于母乳喂養(yǎng)教育的報道較少。本研究旨在通過PRECEDE模式探討影響初產婦母乳喂養(yǎng)率的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦產科于2013年1月-2015年12月收治的260例住院分娩的初產婦為研究對象，產婦年齡20～33歲，平均年齡(25.7±2.2)歲。納入標準：①均為初產婦，乳房和乳頭發(fā)育良好；②年齡20～35周歲；③單胎妊娠；④新生兒胎齡≥37周，阿氏評分≥7分；⑤新生兒體質量2.5～4.0 kg；⑥產婦及家屬知情同意參于本研究。排除標準：①年齡≥35周歲的高齡產婦；②多胎妊娠；③伴有母乳喂養(yǎng)禁忌癥的患者；④存在語言、文字、精神等溝通障礙的患者；⑤伴有傳染性疾病的患者；⑥母嬰分離的患者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 調查工具

在于海靜[4]報道的母乳喂養(yǎng)評估量表的基礎上采用PRECEDE教育模式自行設計PRECEPE模式母乳喂養(yǎng)教育評估量表，在產婦入院時從傾向因素、促成因素以及強化因素3方面對所有產婦進行評估。①傾向因素為“個人偏愛”，包括產婦對母乳喂養(yǎng)知識的認知(17個項目，正確為1分，錯誤為0分)、理想喂養(yǎng)方式(1個項目，純母乳喂養(yǎng)為1分，非純母乳喂養(yǎng)為0分)，對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度(12個項目，分為1～5分，分別對應非常反對、反對、不確定、同意、非常同意，得分越高對純母乳喂養(yǎng)越認可)。②促成因素包括促成母乳喂養(yǎng)的環(huán)境、設施、醫(yī)療水平(3個項目，有為1分，無為0分)，保健技術及哺乳相關指導(4個項目，有為1分，無為0分)，喂養(yǎng)技術(4個項目，有為1分，無為0分)。③強化因素是指鼓勵維持或者是削弱產婦進行持續(xù)母乳喂養(yǎng)行為的因素，包括社會環(huán)境認同(4個項目)、家庭成員的支持(3個項目)、產婦自身的哺乳感受(7個項目)，每個項目分值為1～5分?？偡衷礁哒f明強化因素越好。本量表在實施前經過本院3名護理專家審核通過，并在本研究前對50名產婦進行預實驗，其Cronbach′s α系數為0.815，具有良好的內部一致性。

1.3 評價方法

判斷標準：根據WHO相關標準，以對嬰兒僅給予母乳喂養(yǎng)(不包括任何水、飲料，但包括維生素、礦物質、藥物制劑等)為純母乳喂養(yǎng)[5]。記錄所有產婦出院時的母乳喂養(yǎng)情況，并對出院后的產婦進行6個月電話或當面隨訪，記錄6個月內的母乳喂養(yǎng)情況。并于母乳喂養(yǎng)6個月時采用自行設計的PRECEDE模式母乳喂養(yǎng)教育評估量表對產婦進行調查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 產后6個月內純母乳喂養(yǎng)率

本研究未發(fā)生失訪，共納入260例產婦中，出院時、產后1～6個月分別有210、201、189、166、146、129、96例產婦進行純母乳喂養(yǎng)，純母乳喂養(yǎng)率分別為80.76%、77.31%、72.69%、63.84%、56.15%、49.62%、36.92%。

2.2 產婦PRECEDE模式母乳喂養(yǎng)教育評估量表評分情況

傾向因素中，母乳喂養(yǎng)知識得分為(0.65±0.17)分，母乳喂養(yǎng)態(tài)度得分為(3.67±0.88)分，理想喂養(yǎng)方式得分為(0.60±0.24)分。促成因素中，母乳喂養(yǎng)環(huán)境設施、醫(yī)療水平得分為(0.51±0.10)分，保健技術、哺乳技術指導得分為(0.39±0.08)分，喂養(yǎng)技術得分為(0.57±0.13)分。強化因素中，社會環(huán)境認同得分為(3.83±0.40)分，家庭成員支持得分為(3.79±0.59)分，產婦自身的哺乳感受得分為(3.78±0.69)分。

表2 不同喂養(yǎng)方式產婦PRECEDE模式母乳喂養(yǎng)教育評估表評分比較分)

2.3 產后6個月傾向因素、促成因素、強化因素對母乳喂養(yǎng)的影響

產后6個月，260例產婦中純母乳喂養(yǎng)96例，非純母乳喂養(yǎng)164例。不同喂養(yǎng)方式產婦的母乳喂養(yǎng)知識、母乳喂養(yǎng)態(tài)度、理想喂養(yǎng)方式、社會環(huán)境認同度、家庭成員支持度評分比較，具有統(tǒng)計學差異。見表2。

2.4 母乳喂養(yǎng)率的多因素回歸分析

以2.3中有統(tǒng)計學差異的項目為自變量，對計數資料進行賦值，母乳喂養(yǎng)知識<0.7為1，≥0.7為2；理想喂養(yǎng)方式非母乳喂養(yǎng)為1，母乳喂養(yǎng)為2；母乳喂養(yǎng)態(tài)度、社會環(huán)境認同、家庭成員支持得分<3分為1,3～4分為2，≥4為3。以是否進行純母乳喂養(yǎng)為因變量(非純母乳喂養(yǎng)=1，純母乳喂養(yǎng)=2)進行多因素logistic回歸分析。結果表明，產婦母乳喂養(yǎng)知識、母乳喂養(yǎng)態(tài)度、理想喂養(yǎng)方式、社會環(huán)境認同、家庭成員支持是產后6個月內影響母乳喂養(yǎng)的影響因素，見表3。

表3 產婦純母乳喂養(yǎng)影響因素的logisitic回歸分析

3 討論

母乳具有理想的營養(yǎng)比例，易于嬰兒消化吸收，能為嬰兒提供全面的營養(yǎng)，同時還含有多種免疫因子，可以促進嬰幼兒發(fā)育、提高免疫力，是最適合嬰幼兒生長發(fā)育的食物。此外，母乳喂養(yǎng)可以促進產婦子宮收縮，有利于產后恢復。母乳喂養(yǎng)行為可以促進母嬰交流，促進寶寶的大腦反射[6]?？茖W研究表明，純母乳是最佳的養(yǎng)育方式，優(yōu)于完全人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)[7]。本研究結果顯示，產婦出院時至出院6個月其純母乳喂養(yǎng)率逐漸下降。世界衛(wèi)生組織提倡純母乳喂養(yǎng)應該持續(xù)6個月[1]，但是目前純母乳喂養(yǎng)率并不理想，全球產后6個月純母乳喂養(yǎng)率不足40%，我國甚至不足30%，情況相當嚴峻[8]。導致該現(xiàn)象的最重要原因是由于醫(yī)護人員對純母乳喂養(yǎng)的健康教育缺乏以及社會家庭的支持力度缺乏[9〗〗。目前的母乳喂養(yǎng)健康教育主要方式為授課,缺乏針對性。PRECEDE模式是一種健康教育診斷評價工具，對臨床健康教育有巨大推動作用，該理論體系已經應用于多種健康教育和干預，取得了良好的效果[10]。本研究旨在運用PRECEDE模式探討初產婦產后6個月的純母乳喂養(yǎng)的影響因素。

有研究表明，影響某一健康行為的潛在因素眾多，但總結起來分為3大類：傾向因素、促成因素和強化因素[11]。傾向因素是一種內在的主觀意愿，一般包括人們的態(tài)度、知識、價值觀、信念等，是進行健康行為的動機。促成因素是指社會資源促進健康行為的有利條件，即為需要達成健康行為的必要技術條件、硬件設施。強化因素指鼓勵、強化、支持該健康行為持續(xù)進行的社會環(huán)境、文化等因素，包括社會的認可、獎勵、周圍人群的反饋等[12]。本研究使用PRECEDE教育模式，對初產婦純母乳喂養(yǎng)行為進行了系統(tǒng)評價，研究結果顯示，大多數初產婦對母乳喂養(yǎng)知識認識不夠充分或者比較缺乏，對母乳喂養(yǎng)的必要性和重要性、初次母乳喂養(yǎng)時間、母親生病是否能進行正常哺乳、哺乳的頻率、正確的哺乳姿勢、如何促進乳汁分泌、預防乳房脹痛、最佳純母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間等母乳喂養(yǎng)知識方面僅有30%左右初產婦完全了解，大多數初產婦為部分了解。除此之外，一半以上的初產婦理想喂養(yǎng)方式為純母乳喂養(yǎng)，但初產婦第一次妊娠，缺乏經驗，對正確的哺乳操作、擠乳操作、母乳保存等哺乳專業(yè)技能掌握不足，部分初產婦對母乳喂養(yǎng)缺乏信心或者在首次哺乳失敗后氣餒受挫，導致產后無法盡快成功哺乳[13-14]。

本研究結果顯示，母乳喂養(yǎng)知識、母乳喂養(yǎng)態(tài)度、理想喂養(yǎng)方式、社會環(huán)境認同、家庭成員支持是影響純母乳喂養(yǎng)的因素。Pgyne[15]認為母乳喂養(yǎng)知識更為豐富、以純母乳喂養(yǎng)為理想喂養(yǎng)方式、產后在工作環(huán)境及社會環(huán)境中得到支持、家庭成員給予肯定的產婦的純母乳喂養(yǎng)率更高。丁學坤[16]對影響母乳喂養(yǎng)的因素進行研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)知識不足、不同職業(yè)差異、家庭成員的支持、剖宮產/順產是影響母乳喂養(yǎng)的因素，與本文有相似之處。因而，在向產婦及家屬傳授母乳喂養(yǎng)相關知識時，應強調純母乳喂養(yǎng)對嬰幼兒及產婦的重要性，提倡鼓勵產婦進行純母乳喂養(yǎng)；同時責任護士對產婦進行正確的擠乳、哺乳、乳汁保存等技術培訓，指導產婦進行科學喂養(yǎng)，確保產婦掌握母乳喂養(yǎng)技能；關心產婦哺乳后的感受，在產婦取得進步后給予肯定，同時對產婦家屬進行必要的知識和技能培訓，取得家屬的支持等，以促進產婦純母乳喂養(yǎng)。

綜上所述，PRECEDE教育模式能夠顯著提高初產婦產后6個月純母乳喂養(yǎng)率。同時，建議醫(yī)護人員加強純母乳喂養(yǎng)的宣傳，提倡純母乳喂養(yǎng)，對產婦及家屬進行母乳喂養(yǎng)知識及哺乳操作技能培訓，政府部門應健全對產婦哺乳期的利益保護，使更多的產婦能進行純母乳喂養(yǎng)。