陳 赟, 石 磊

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 皮膚科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000)

注射美容是指應(yīng)用經(jīng)皮注射的方法，把特定的注射物(如各類填充劑)或特定的生物材料(如脂肪干細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞)等，注射到目標(biāo)位置以達(dá)到年輕化、美麗化效果的一種醫(yī)學(xué)美容手段[1]。隨著社會進(jìn)步和經(jīng)濟水平的發(fā)展，人們對美的需求與日俱增，而注射美容沒有切口，治療時間短、風(fēng)險小、痛苦少、恢復(fù)快，所以越來越多的人愿意選擇注射美容。美國整形外科醫(yī)師協(xié)會(ASPS)公布2016年美國整形美容治療量統(tǒng)計報告顯示，美容手術(shù)和非手術(shù)治療超過1 700萬例，其中手術(shù)治療180萬例，非手術(shù)治療1 550萬例。

注射美容在整形美容中雖然越來越普遍，但是注射美容患者或求美者因出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥而經(jīng)常發(fā)生醫(yī)療糾紛，依程度分為3類：第一類是無法完全避免的正?，F(xiàn)象，如肉毒素、透明質(zhì)酸產(chǎn)生的嚴(yán)重淤青；第2類是可逆的合并癥，肉毒素注射后產(chǎn)生的眼瞼下垂、眉毛上翹、視物模糊、畏光等，這些不良反應(yīng)有些是可以立即處理，有的則需等待，最后會恢復(fù)，不能急于求成，再次注射；第3類是不可逆的并發(fā)癥，如組織壞死等[2-3]。因此，做好注射前的全面評估、有效溝通及簽署知情同意書，注射時的有效配合、嚴(yán)密觀察及及時記錄，注射后的健康教育及隨訪工作，對減少不良反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度具有重要作用。本研究圍繞以注射治療前中后的優(yōu)質(zhì)護理，以人為中心的整體護理模式，關(guān)注患者的內(nèi)心感受，重視與之溝通交流，建立一整套注射方面健康檔案，通過德爾菲法(Delphi Method)[4]進(jìn)行修訂，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，課題組成員討論后按照指標(biāo)的科學(xué)性、操作性等原則，初步擬定了注射美容患者和求美者健康檔案初步內(nèi)容。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事注射美容等整形美容或管理工作≥10年；本科、研究生及以上學(xué)歷；能提供較全面的意見或建議，保證參加兩輪專家函詢。本組共遴選專家20名，詳見表1。

1.2 方法

運用改良Delphi Method，進(jìn)行兩輪電子郵件函詢。第一輪函詢內(nèi)容：①前言。說明本研究背景、目的，介紹Delphi Method以及填寫說明等。②主體內(nèi)容。將“構(gòu)建門診注射美容患者和求美者健康檔案”各部分及其條目分層次列出，要求咨詢專家對其重要性進(jìn)行賦值，條目重要性程度按Likert5級分級法從“不重要”、“不太重要”、“一般重要”、“比較重要”、“非常重要”，分別賦予1～5分，逐條提出修改建議或意見并確認(rèn)每項指標(biāo)是否需要保留。③專家一般情況調(diào)查表。專業(yè)領(lǐng)域、從事美容行業(yè)年限、職稱、學(xué)歷、職務(wù)，以及專家對本研究主題的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查。第一輪專家函詢后，及時整理、分析、統(tǒng)計并根據(jù)專家意見修改問卷制定第二輪函詢問卷，將重要賦值均數(shù)<4.0且變異系數(shù)>0.2的條目確定為擬刪除條目，同時結(jié)合專家的建議最終對條目進(jìn)行增加、刪除和修改，遂構(gòu)建門診注射美容患者和求美者健康檔案。

表1 咨詢專家一般情況[n(%)]

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Epidata軟件錄入收集到的原始數(shù)據(jù)，借助SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行計算機數(shù)據(jù)分析。設(shè)置不同的數(shù)據(jù)分析參數(shù)得出相應(yīng)的結(jié)論，使用問卷的回收率來表示專家參與調(diào)查的積極性，利用權(quán)威系數(shù)表示專家的威信程度，分析的方法是將專家對主題的研究熟悉度和專家提出的判斷依據(jù)計算出平均值，對于分析得出的均值所表示的意義，使用專家意見的集中度賦予均值的含義，分析得出專家的意見的集中程度，分析得出最受認(rèn)可的意見，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性因素的分析

經(jīng)過第一輪的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)出的問卷是20份，一共收回18份，收回率達(dá)到了90.00%，進(jìn)行第二次問卷收集的時候，針對第一輪交回問卷的專家發(fā)放18份問卷，收回18份，收回率達(dá)到了100.00%。

2.2 專家權(quán)威程度系數(shù)的分析

使用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)進(jìn)行展現(xiàn)，專家判斷的意見以及依據(jù)(Ca)是根據(jù)其對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度(Cs)進(jìn)行，二者要素之間的關(guān)系是(Cr)=(Ca+ Cs)/2。通過計算可以得出，本次研究專家權(quán)威系數(shù)為(0.818±0.057)。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)性因素分析

使用肯德爾和諧系數(shù)(Kendallˊs W)對最終的情況進(jìn)行分析，統(tǒng)計方法中的W取值范圍在0到1之間，專家意見的協(xié)調(diào)程度因素隨著W數(shù)值的越大而逐漸朝著更好的方向發(fā)展，本次研究得出的分析結(jié)果為0.205(χ2=187.226，P=0.001)和0.260(χ2=214.210，P=0.001)，差異在統(tǒng)計學(xué)上是可以被允許和接受的，因此在統(tǒng)計學(xué)上具有可以參考的科學(xué)意義。

2.4 專家咨詢結(jié)果因素分析

經(jīng)過兩次的專家咨詢和調(diào)查，最終可以得出門診注射美容患者(求美者)的健康檔案中涉及到的內(nèi)容有：注射前知情同意書、注射前評估單、注射記錄單、注射后健康教育執(zhí)行單、注射后隨訪單五個部分。共5項一級指標(biāo)、42項二級指標(biāo)。專家咨詢各指示條目的重要性賦值及變異系數(shù)詳見表2、表3、表4、表5、表6和表7。

表2 一級指標(biāo)專家咨詢結(jié)果

表3 注射前知情同意書專家咨詢結(jié)果

表4 注射前評估單專家咨詢結(jié)果

表5 注射記錄單專家咨詢結(jié)果

表6 注射后健康教育執(zhí)行單專家咨詢結(jié)果

表7 注射后隨訪單專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 研究結(jié)果的可靠性分析

Delphi Method是一種集思廣益、頭腦風(fēng)暴的方法，綜合各個醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域?qū)＜?，把專家們的分歧點表達(dá)出來，取各家之長，避各家之短，同時也避免了專家會議法的不足，取長補短，具有很強的可靠性[5]，具體的特點如下：①代表性特征。本次研究對象中涉及到的專家是各醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域的專家，從事的研究領(lǐng)域廣闊，涵蓋了整形外科美容、激光美容、皮膚美容、中醫(yī)美容及其護理等，各個美容專業(yè)都有所涉及，在一定程度上本次研究所得出的結(jié)論具有很強的代表性，并且此次被調(diào)查的專家在工作、年齡以及經(jīng)驗方面使囊括了老中青三代，年齡結(jié)構(gòu)以及工作經(jīng)驗比例適宜，學(xué)歷、職稱水平等都是社會認(rèn)可的，豐富的專業(yè)知識是本次調(diào)查研究最好的主題認(rèn)識和把握。②積極性。本次研究經(jīng)過兩次的專家咨詢和調(diào)研，問卷的回收率數(shù)據(jù)都達(dá)到了90%以上，充分反映了專家的支持態(tài)度以及配合積極性，專家提出的專業(yè)性建議也很明確，說明專家意見的肯定性以及一致性。③權(quán)威程度分析。本次研究得出的專家權(quán)威系數(shù)大于或等于0.7，數(shù)據(jù)高于平均水平，根據(jù)本次研究中表現(xiàn)出來權(quán)威性和社會認(rèn)可性，得出的研究結(jié)果是可以被社會大眾認(rèn)可和接受的。④意見協(xié)調(diào)性分析。本研究經(jīng)過兩次的調(diào)查和咨詢，每次的變異系數(shù)均值均<0.25，在統(tǒng)計學(xué)意義上，數(shù)據(jù)的差異程度<0.25是具有協(xié)調(diào)性和科學(xué)性的，同時也充分表明了專家意見的一致性，是一次科學(xué)和成功的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。

3.2 構(gòu)建門診注射美容患者和求美者健康檔案的意義

健康檔案的完整構(gòu)建，需要護理人員充分的與患者溝通，有效的收集資料，講明生物制劑的優(yōu)缺點，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時講解術(shù)后注意事項，動態(tài)掌握注射后恢復(fù)情況。通過構(gòu)建完整的健康檔案，進(jìn)而有利于為患者提供及時、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高門診注射美容患者和求美者的滿意度。

3.3 構(gòu)建門診注射美容患者和求美者健康檔案的內(nèi)容

本研究在微整形技術(shù)、應(yīng)用進(jìn)展、技術(shù)進(jìn)展、不良反應(yīng)的處理、并發(fā)癥應(yīng)急處理等基礎(chǔ)上，通過兩輪專家函詢，確定了注射前知情同意書、注射前評估單、注射記錄單、注射后健康教育單、注射后隨訪單5項一級指標(biāo)及42項二級指標(biāo)，突出了每一項治療，尤其是門診注射美容治療在評估、溝通、觀察、健康教育、隨訪五個環(huán)節(jié)重要性。各指標(biāo)間相互獨立，有其各自的評價范圍，全面、客觀、易于操作。

3.4 健康檔案的建立和管理

門診注射者健康檔案由門診整形美容專科護士負(fù)責(zé)填寫記錄，按照治療前中后對各種護理文件進(jìn)行填寫并核對，健康教育單一式兩份，護士講解完，注射者理解后，雙方簽名。每次電話回訪情況及時記錄在隨訪單中，最后每種護理文件整理好收錄在健康檔案中。

3.5 健康教育內(nèi)容

健康教育單執(zhí)行單可分類設(shè)置成表格式，如肉毒素注射不良反應(yīng)有肌無力、過敏反應(yīng)、皮膚干燥、吞咽困難及呼吸肌麻痹等。肉毒素注射術(shù)后持續(xù)按壓注射部位5 min，必要時配合冷敷，在備有急救藥品的休息室留觀15～30 min，24 h內(nèi)避免接觸水及化妝品，一周內(nèi)避免煙酒、辛辣刺激的食物，一月內(nèi)避免局部按摩/劇烈運動、咀嚼硬物、熱療，禁止使用含有酒精等揮發(fā)性成分的化妝品。術(shù)后禁止使用氨基甙類抗生素。肉毒素注射術(shù)后注意事項為3～5 d內(nèi)局部腫脹、瘀斑，2～4周減退；如出現(xiàn)視物模糊、上瞼下垂、流淚、閉眼困難、畏光，白天可以帶墨鏡防護，晚上涂抗生素軟膏[6]。軟組織填充注射輕度不良反應(yīng)為持續(xù)性局部組織水腫、結(jié)節(jié)及腫塊、感染、皮膚淤青、發(fā)白、疼痛、紅疹發(fā)癢、皮膚色素沉著、丁達(dá)爾現(xiàn)象[7]。重度不良反應(yīng)：組織壞死、失明、局部腦缺血。軟組織填充注射術(shù)后護理：冰袋冷敷15 min，保持注射部位皮膚清潔，不可暴露在高溫、寒冷環(huán)境；兩周內(nèi)不可皮膚護理、面部按摩；減少面部活動，注射后48 h保持注射部位相對靜止[8]。軟組織填充注射術(shù)后注意事項同肉毒素術(shù)后注意事項。自體脂肪顆粒注射填充不良反應(yīng)有血腫、感染、脂肪液化、脂肪吸收、填充區(qū)不均勻、皮膚松垂[9]。嚴(yán)重并發(fā)癥：脂肪栓塞綜合征、局麻藥物過敏、水電紊亂、心律失常。自體脂肪顆粒注射填充術(shù)后護理：嚴(yán)密觀察，防止血腫、感染、脂肪栓塞；加壓包扎，穿彈力緊身衣，是重中之重。自體脂肪顆粒注射填充術(shù)后注意事項有脂肪移植后3個月吸收率為49%，6～12個月為55%，可間隔6～12個月重復(fù)注射。負(fù)責(zé)護士健康教育可以通過口頭講解、圖示、示范、多媒體等多種方式開展，填寫時分別用字母A、B、C、D等表示；注射者反饋給護士時分為知道、部分知道、不知道，填寫時在相應(yīng)欄內(nèi)劃鉤，直至注射者完全聽明白健康教育內(nèi)容[10]。

3.6 隨訪內(nèi)容

根據(jù)注射不同的生物制劑，確定不同的回訪時間。通常情況下，注射后第1天進(jìn)行首次電話回訪，主要了解注射后感覺、注射部位及周圍血運、皮膚顏色變化情況，并針對注射者存在的問題給予解惑和指導(dǎo)。術(shù)后第3～5天進(jìn)行第二次電話回訪，了解注射者恢復(fù)情況和心理狀況，若發(fā)現(xiàn)情緒波動較大，應(yīng)耐心與其溝通，了解其最擔(dān)心的問題，給予心理疏導(dǎo)和安慰[11]。前5天隨訪完成后，根據(jù)注射物不同，酌情1個月、2個月、3個月等進(jìn)行1次電話回訪，持續(xù)6個月。