劉友芳, 程 寧

(重慶市中醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 重慶, 400011)

現(xiàn)代護理觀已從疾病為中心的功能制護理模式轉(zhuǎn)變?yōu)檎w護理模式，中醫(yī)護理學的整體觀及“以患者為中心”、“防護結(jié)合”的護理模式與現(xiàn)代整體護理模式相適應(yīng)[1]。辨證施護是中醫(yī)護理的基本特點之一，是指從整體觀出發(fā)，通過望、聞、問、切收集患者的病情資料，運用中醫(yī)理論實施護理評估，進而辨病辨證，提出相應(yīng)的護理問題并制定具有中醫(yī)特色的護理計劃與護理措施[2]。辨證施護優(yōu)于對癥護理及辨病護理，對癥護理是針對疾病癥狀的護理方法，只能減輕患者一時痛苦，辨病護理是根據(jù)疾病確定護理原則，辨證施護是針對疾病整個發(fā)展過程，不同狀態(tài)及本質(zhì)矛盾實施針對性的護理[3]。消渴病是內(nèi)分泌科常見病，為促進病員早日康復，做好自我管理，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者負擔，科室護理人員及護生需熟練掌握消渴病各證型辨證施護要點，因人因時因地制定中醫(yī)特色的施護計劃，根據(jù)同病異護與異病同護、扶正祛邪、標本緩急等原則實施護理。辨證施護是中醫(yī)護理的基本發(fā)則，是理論聯(lián)系實際的有機結(jié)合，在臨床護理教學中提高學生的辨證施護水平具有深遠意義[4]。

絕大多數(shù)院校中醫(yī)護理學課程開展少，學生不重視中醫(yī)護理，覺得中醫(yī)護理學比較深奧，枯燥乏味，抽象難懂，同時單憑教師課堂講授，教學效果較差，導致學生進入臨床后很難將抽象的中醫(yī)理論知識同臨床實踐相結(jié)合，不能正確對疾病進行辨證分型及有針對性地為患者提供飲食、用藥、情志、起居等對癥護理[5]。案例教學法(CBL)教學法通過典型的真實案例讓護生先自主與患者交流并搜集病史，查找資料，主動學習中醫(yī)護理方面的知識，將理論和實踐相結(jié)合，提出解決問題的方法和思路，教師再針對學生在學習過程中的問題進行歸納總結(jié)，不斷改進學習過程，可以充分激發(fā)醫(yī)學生自主學習能力和對知識的實踐運用能力[6-7]?；趩栴}學習(PBL)教學法是以問題為基礎(chǔ)的教學法，以學生的主動學習為主，以問題為中心進行討論和啟發(fā)式教育[8-9]。PBL結(jié)合CBL的討論式教學，可使學生在真實的案例情境中以參與者的身份去探究問題、解決問題，培養(yǎng)學生臨床思維評判判能力，增強學習興趣[10]。本研究在臨床教學中應(yīng)用了CBL聯(lián)合PBL教學法，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2017年2月60名實習護生進行研究，2015年7月—2016年2月實習的30名護生(2015年批次護生)為對照組，2016年7月—2017年2月實習的30名護生(2016年批次護生)為研究組。2組均為女生，實習時間均為1個月。2組年齡、學歷、教育背景等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采用普通的教學方法，主帶教老師根據(jù)實習大綱、教學計劃及?？铺攸c制作消渴病辨證施護相關(guān)理論知識，如證候要點，常見癥狀/證候施護、中醫(yī)特色治療護理、健康指導等相關(guān)知識的PPT課件，定期組織進行講解，并配合案例進行解析。

研究組采用 CBL聯(lián)合PBL 教學方法：第1周學生入科進行入科宣教后既發(fā)放測試資料問卷，包括辨證施護基礎(chǔ)知識題既填空、選擇題，兩個病案分析題，內(nèi)容涉及中醫(yī)四診、辨證方法、鑒別診斷、消渴病證候要點、常見癥狀/證候施護等，病案分析題選取典型的2例消渴病案，讓學生查閱資料答完試卷并熟記相關(guān)知識。第2周主帶教老師再進行PPT課件講解，然后每位同學發(fā)言討論，教師對各同學的學習情況進行總結(jié)，再次結(jié)合病例深化授課內(nèi)容的知識要點，點評各同學解題的思路，找出相同點，最后讓同學之間互相評價，進一步鞏固改進。第3、4周每周初在科室選定1例典型真實案例，把問題布置給護生。護生單獨深入與患者溝通，通過四診采集病史，了解其治療護理方案、服用的中藥湯劑劑型及“君、臣、佐、使”的處方，熟悉君藥臣藥的作用，查閱實驗室檢查及相關(guān)病例資料，運用辨證方法，提出自己的辨證意見及依據(jù)，并根據(jù)首優(yōu)中優(yōu)次優(yōu)原則再提出相對應(yīng)的中醫(yī)護理問題及護理措施，主帶教老師最后組織大家討論，討論結(jié)束后，教師進行總結(jié)、歸納，提煉出該病例的辨證分型及施護措施要點，以提高學生的中醫(yī)辨證施護思維。第4周末進行理論及教學查房的考核，并發(fā)放調(diào)查問卷。

1.3 觀察指標

1.3.1 考核評價： 2組均進行理論考試及操作技能考核，均為百分制，理論考核內(nèi)容題型為填空題及選擇題，相關(guān)基礎(chǔ)知識占60分，病案分析題占40分，采用統(tǒng)一的評分標準。操作技能考核內(nèi)容是消渴病的中醫(yī)護理查房，采用統(tǒng)一的臨床中醫(yī)護理查房評價表，2名帶教老師及護士長3人同時打分，取平均分。

1.3.2 問卷調(diào)查： 對2種教學方法的護生均發(fā)放問卷調(diào)查表，在學習興趣、接受度、創(chuàng)新性、實用性、靈活性、理解程度方面進行認可度統(tǒng)計調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組理論成績和操作技能比較

研究組理論成績及操作技能成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 2組學生考核成績比較 分

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2 2組對教學方法的認可度比較

研究組認為提升學習興趣的護生28名，完全接受教學方法的護生18名，認為教學法具有創(chuàng)新性的護生27名，認為教學法具有實用性的護生26名，認為教學法具備靈活性的護生25名，認為有利于提升理解程度的護生17名。對照組認為提升學習興趣的護生9名，完全接受教學方法的護生7名，認為教學法具有創(chuàng)新性的護生3名，認為教學法具有實用性的護生11名，認為教學法具備靈活性的護生4名，認為有利于提升理解程度的護生10名。研究組在學習興趣、接受度、創(chuàng)新性、實用性、靈活性方面的認可度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討論

中醫(yī)護理強調(diào)“三分治 ，七分養(yǎng)”，堅持“防重于治”的原則，注重養(yǎng)生保健，對提高人們的生活質(zhì)量有很好的促進作用[11]。整體觀念及辨證施護是中醫(yī)護理的基本特點。中醫(yī)護理的整體觀念是現(xiàn)代護理理論的有效補充，可以有效提高護理質(zhì)量，因此加強臨床辨證施護能力進一步完善整體護理及優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)容是十分有必要的[12]。

中醫(yī)護理臨床教學是課堂教學的延伸，是培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合型人才的重要舉措。CBL 教學模式通過真實案例的探討分析，主抓重點和難點，由淺入深、由簡到繁，將系統(tǒng)連貫性與靈活多樣性結(jié)合起來，使中醫(yī)護理臨床教學更加生動[13-14]。PBL教學是以問題為導向的系統(tǒng)教學模式，其運用到消渴病辨證施護教學的全過程，通過知識的查新學習，案例的探討分析，從而使消渴病辨證施護教學更生動易懂，知識結(jié)構(gòu)全局化、系統(tǒng)化，最大化的提升教學質(zhì)量[15-16]。本研究將兩種教學方法聯(lián)合使用，有助于培養(yǎng)學生以病案分析為中心的評判思維，體會中醫(yī)辨證論治的精髓，教學氣氛更為輕松活躍。針對學生存在的問題及不足教師及時給予正確的引導，從而培養(yǎng)了學生理論聯(lián)系實際及分析問題解決問題的能力，提高了中醫(yī)護理教學質(zhì)量[17]。

本研究調(diào)查問卷中，重點調(diào)查了護士對教學方法在學習興趣、接受度、創(chuàng)新性、實用性、靈活性、理解度六個方面的認可度，結(jié)果顯示，實施CBL聯(lián)合PBL教學法的研究組在學習興趣、接受度、創(chuàng)新性、實用性、靈活性方面的認可度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對于提升理解度的認可，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分析原因，可能與實習時間較短及中醫(yī)辨證理論知識薄弱、臨床經(jīng)驗欠缺等因素有關(guān)。

教學過程中，病例的選擇直接影響教學的進展[18]，應(yīng)結(jié)合護生情況、臨床實用性及難易程度，選取典型及真實的病例，由淺入深，使護生能夠通過積極地思考和討論最終找到答案，提高每次教學的積極性。在整個教學過程中，還應(yīng)加強辨證思維的引導和培養(yǎng)，教學相長，不斷的學習及歸納總結(jié)過程中也提高了帶教老師的能力，進而進一步提高了中醫(yī)護理教學質(zhì)量[19]。CBL 聯(lián)合PBL教學法對帶教老師提出了更高的要求，對教師的教學方式和知識文化素質(zhì)也提出了更高的挑戰(zhàn)，不僅要求教師有豐富的專業(yè)理論知識和相關(guān)學科的專業(yè)知識，更要求教師有良好的評判思維能力、靈活應(yīng)用的能力、深入解決問題的能力、調(diào)動護生學習熱情和組織能力等[20]。因此教師需不斷學習新知識和新技術(shù)，各方面提升自己，保持良好的專業(yè)知識水平。

目前，CBL聯(lián)合PBL教學法尚處于起步階段，還需要不斷探改善索，本院護理管理可充分利用好中醫(yī)藥事業(yè)蓬勃發(fā)展的平臺，積累知識，總結(jié)經(jīng)驗，完善中醫(yī)護理教學體系，使教學模式更加實用、科學、高效，促進中醫(yī)護理教學質(zhì)量的提高。