周敏

摘 要：契約學(xué)習(xí)是指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。本文通過(guò)對(duì)契約學(xué)習(xí)教學(xué)方法實(shí)施的闡述，探討契約學(xué)習(xí)教學(xué)法在內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用。目的是指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)綜合利用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，建構(gòu)解決臨床實(shí)際問題的新知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)能力。

關(guān)鍵詞：契約學(xué)習(xí)；教學(xué)法；內(nèi)科護(hù)理學(xué)；教學(xué)

1、契約學(xué)習(xí)法的實(shí)施

護(hù)理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)以實(shí)習(xí)小組為單位在教學(xué)醫(yī)院各個(gè)?？撇》枯啌Q實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)小組學(xué)生每進(jìn)入一個(gè)新的專科病房時(shí)，教師綜合實(shí)習(xí)生所在專科病房病人病例中的疾病問題，作為契約學(xué)習(xí)的教學(xué)內(nèi)容，融教學(xué)情境、專業(yè)學(xué)習(xí)、能力培養(yǎng)于一體。下面以高護(hù)學(xué)生在心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)中學(xué)習(xí)心肌梗塞病人的護(hù)理為例，說(shuō)明契約學(xué)習(xí)教學(xué)法的實(shí)施程式。

1.1契約學(xué)習(xí)法的準(zhǔn)備

1.診斷學(xué)習(xí)需求。教師采用病例形式作為契約學(xué)習(xí)內(nèi)容并開展契約學(xué)習(xí)教學(xué)法。病例內(nèi)容：男性，57歲，有心絞痛病史7年。4小時(shí)前無(wú)明顯原因突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，連續(xù)含服3片硝酸甘油疼痛仍不緩解，并伴有惡心、嘔吐，因疼痛難以忍受且持續(xù)不緩解而入院。查體示：BP90/60mmHg，HR110/分，有室早每分鐘2次，心尖部第一心音減弱。心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)Q波寬而深，ST段弓背向上抬高。既往史有十二指腸潰瘍14年，近日時(shí)發(fā)作。問題：（1）提出初步診斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書寫一份護(hù)理病歷。（2）運(yùn)用發(fā)病機(jī)制，說(shuō)明臨床病理聯(lián)系。（3）為支持診斷，患者需進(jìn)行的一項(xiàng)重要檢查是什么？檢查結(jié)果的臨床意義。（4）說(shuō)明硝酸甘油的藥理作用和副作用及療效指征。（5）說(shuō)明并畫出V1-V5導(dǎo)聯(lián)正常心電圖波形，解釋病例中V1-V5導(dǎo)聯(lián)異常心電圖所代表的臨床意義。

教師首先對(duì)病例涉及問題關(guān)聯(lián)知識(shí)點(diǎn)以小組為單位閉卷考核，涉及的技能操作項(xiàng)目要求學(xué)生在團(tuán)隊(duì)成員面前單獨(dú)操作。由教師和學(xué)生共同評(píng)價(jià)學(xué)生解決病例涉及問題目前所具有的能力。然后學(xué)生根據(jù)病例中提到的系列問題，依據(jù)自己的學(xué)習(xí)需要，確定需要解決的問題請(qǐng)求教師幫助。最后教師依據(jù)學(xué)生需要的知識(shí)、能力與自身已經(jīng)具有的知識(shí)、能力之間的差距設(shè)定教學(xué)起點(diǎn)。

2.確立學(xué)習(xí)目標(biāo)。學(xué)習(xí)目標(biāo)即學(xué)生期望學(xué)習(xí)的內(nèi)容在學(xué)習(xí)后達(dá)到掌握知識(shí)的程度或應(yīng)用知識(shí)的能力。按照布魯姆掌握學(xué)習(xí)教學(xué)理論，確立三個(gè)學(xué)習(xí)目標(biāo)。①知識(shí)目標(biāo)：記憶心肌梗塞概念；熟悉心臟解剖結(jié)構(gòu)，生理功能；正常心電圖各導(dǎo)聯(lián)波形及心絞痛、心肌梗塞心電圖波形的演變過(guò)程；理解發(fā)病機(jī)制、病理變化并能用原理解釋臨床表現(xiàn)。②能力目標(biāo)：掌握知識(shí)后能綜合運(yùn)用問題涉及多門教材的知識(shí)點(diǎn)，分析問題的性質(zhì)后提出護(hù)理診斷。③技能目標(biāo)：實(shí)施護(hù)理措施中能夠規(guī)范地完成各項(xiàng)技能操作，掌握治療心肌梗塞常用的藥物劑量、作用、副作用，并能夠準(zhǔn)確判斷療效。

1.2契約學(xué)習(xí)法的實(shí)施

1.教師導(dǎo)學(xué)。導(dǎo)學(xué)的實(shí)質(zhì)是教會(huì)學(xué)生怎樣掌握需要知道的知識(shí)，訓(xùn)練學(xué)生解決問題的思維方式。教師在正式導(dǎo)學(xué)前將編寫好的知識(shí)提綱發(fā)給學(xué)生，并提出在要求的時(shí)間內(nèi)學(xué)生應(yīng)該達(dá)到的學(xué)習(xí)質(zhì)量。教師導(dǎo)學(xué)采取個(gè)別指導(dǎo)與集中授課相結(jié)合的形式，首先，教師結(jié)合學(xué)習(xí)契約中所提出的問題，應(yīng)用人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)知識(shí)的縱向聯(lián)系方法，詳盡講解問題所揭示的概念、分析問題發(fā)生的原因及發(fā)展規(guī)律。其次，講解心肌梗塞時(shí)心臟結(jié)構(gòu)改變和功能變化，解釋病變時(shí)各種臨床表現(xiàn)，建立現(xiàn)象——本質(zhì)間邏輯關(guān)系。最后，應(yīng)用《藥理學(xué)》、《健康評(píng)估》知識(shí)的橫向聯(lián)系方法指導(dǎo)學(xué)生理解硝酸甘油不能緩解病情和心電圖波形變化的原理。指導(dǎo)學(xué)生從心肌細(xì)胞的成份——心肌酶的變化查病變程度，作為說(shuō)明心肌病變程度的證據(jù)。幫助學(xué)生應(yīng)用綜合知識(shí)，建立以結(jié)構(gòu)、功能、病變、臨床表現(xiàn)、藥物治療、心電圖監(jiān)測(cè)、診斷、護(hù)理一系列知識(shí)點(diǎn)構(gòu)成的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)。

2.學(xué)生自學(xué)。學(xué)生明確學(xué)習(xí)契約中要求解決的全部問題，根據(jù)教師導(dǎo)學(xué)指點(diǎn)的學(xué)習(xí)思路分四個(gè)步驟學(xué)習(xí)。①分析問題。病例中給出的條件如心前區(qū)疼痛，硝酸甘油不能緩解，伴隨癥狀，心臟體征，心電圖異常變化等問題與需要解決的十個(gè)問題之間是知識(shí)的上位與下位關(guān)系；病例給出的全部問題之間均是并列關(guān)系；藥學(xué)知識(shí)、心電圖知識(shí)與并列的其它問題之間又是學(xué)科之間交叉關(guān)系。②按照護(hù)士崗位工作程序按階段完成學(xué)習(xí)問題。學(xué)習(xí)過(guò)程中針對(duì)每個(gè)學(xué)習(xí)問題關(guān)聯(lián)多本醫(yī)學(xué)教材章節(jié)中的知識(shí)點(diǎn)，掌握每個(gè)關(guān)聯(lián)的知識(shí)點(diǎn)概念和原理，然后對(duì)多個(gè)知識(shí)點(diǎn)按照解決問題的需要進(jìn)行歸納和概括。應(yīng)用整合后的知識(shí)體系對(duì)需要解決的問題用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)闡釋，達(dá)到頓悟后提出解決問題的初步方案。

2、契約學(xué)習(xí)法教學(xué)效果評(píng)價(jià)

2.1.評(píng)價(jià)方式。教師按照學(xué)習(xí)契約中設(shè)定的問題和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)學(xué)生信守承諾完成契約中專業(yè)知識(shí)掌握的程度和擁有專業(yè)能力的狀態(tài)?？己朔绞接校?）口頭報(bào)告。占總分值15%，考查學(xué)生面臨工作情境時(shí)對(duì)問題的分析、工作安排和決策的語(yǔ)言表達(dá)能力。（2）病例分析及醫(yī)療文件的書寫。病例分析占總分值30%，按步驟設(shè)定分?jǐn)?shù)，考查學(xué)生應(yīng)用基本知識(shí)分析病情，做出決定的能力。醫(yī)療文件書寫占總分值15%，按條款設(shè)定分?jǐn)?shù)，考查學(xué)生應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書寫醫(yī)療文件的規(guī)范程度。

2.2.實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)依據(jù)及等級(jí)：一級(jí)，合格。能夠提出初步診斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范書寫護(hù)理病歷。并且運(yùn)用發(fā)病機(jī)制，解釋出臨床病理聯(lián)系。二級(jí)，良好。在完成一級(jí)水平基礎(chǔ)上，能夠提出為支持診斷需進(jìn)行的心肌酶譜和心電圖檢查，在心電圖監(jiān)護(hù)時(shí)能夠說(shuō)明并畫出V1-V5導(dǎo)聯(lián)正常心電圖波形，解釋病例中V1-V5導(dǎo)聯(lián)異常心電圖所代表的臨床意義；解釋心肌酶變化和心肌梗塞病情的關(guān)系；說(shuō)明治療用藥硝酸甘油的藥理作用和副作用及療效指征。三級(jí)，優(yōu)秀。在完成二級(jí)水平基礎(chǔ)上，面對(duì)指導(dǎo)老師和小組同學(xué)簡(jiǎn)述心肌梗塞的治療原則，用醫(yī)療術(shù)語(yǔ)寫出患者的主要護(hù)理診斷，說(shuō)明并實(shí)際操作護(hù)理措施，動(dòng)手描記心電圖后能夠判斷結(jié)果，規(guī)范操作肌肉注射，靜脈注射，吸氧術(shù)。四級(jí)，在三級(jí)水平基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展提出有意義的見解或發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理操作技能，十分優(yōu)秀。

綜上所述，契約學(xué)習(xí)以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，完善專業(yè)能力為目的。教師創(chuàng)設(shè)積極進(jìn)取，團(tuán)結(jié)向上的學(xué)習(xí)氛圍，培養(yǎng)學(xué)生勤奮刻苦，求真求實(shí)的求知態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作作風(fēng)，訓(xùn)練學(xué)生優(yōu)化的思維模式、準(zhǔn)確規(guī)范的操作技術(shù)。這些學(xué)習(xí)過(guò)程鍛煉了學(xué)生學(xué)習(xí)能力，有助于完成素質(zhì)教育和職業(yè)能力發(fā)展的和諧統(tǒng)一，適應(yīng)社會(huì)對(duì)護(hù)士的崗位要求。