陳瀾　盧蘇

〔摘要〕 盧蘇教授認為腎陰虧虛、心腎失濟是絕經(jīng)過渡期崩漏的主要病因病機，其標在于瘀熱交阻。腎水虧虛不能上濟于心，心腎失濟，陰陽失衡，心腎子宮軸失調(diào)，又有瘀熱交阻于內(nèi)，故見崩漏。治療上，出血期以清熱涼血，化瘀止血為主；血止后主張心腎同治，恢復陰陽平衡，并重視調(diào)暢情志、顧護脾胃。

〔關鍵詞〕 崩漏；功能性子宮出血；絕經(jīng)過渡期；心腎失濟；瘀熱交阻；加味四草湯；盧蘇

〔中圖分類號〕R271.12 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.06.013

〔Abstract〕 Professor LU Su believed that the deficiency of kidney Yin， and the imbalance between heart and kidney were the basic pathogenesis of metrorrhagia and metrostaxis in menopausal transitional period， and the blood stasis and heat were the main reasons for this disease. Because the deficiency of kidney Yin could not support the heart， which leaded to the imbalance of the heart and kidney， the imbalance of Yin-Yang， and the imbalance of the Heart-kidney-uterus Axis， and the blood stasis and heat were accumulated in the body. Finally， metrorrhagia and metrostaxis were caused. During hemorrhage period， Qingre Liangxue （clearing heat and cooling blood） and Huayu Zhixue（removing stasis to stop bleeding） were the main treatment methods. After hemostasis， the therapy of Xinshen Tongzhi （simultaneous treatment of heart and kidney） and recovering the balance of Yin-Yang was adopted. And pay attention to adjust the mood， and care for the spleen and stomach.

〔Keywords〕 metrorrhagia and metrostaxis； dysfunctional uterine bleeding； menopausal transitional period； imbalance between heart and kidney； blood stasis and blood heat accumulation； modified Sicao decoction； LU Su

絕經(jīng)過渡期指從開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢直至最后一次月經(jīng)的時期[1]，由于此期卵巢功能衰退，女性出現(xiàn)月經(jīng)期、量、色、質的紊亂，經(jīng)血非時而下，量多勢急如崩，量少淋漓成漏，并伴隨潮熱汗出，心悸失眠，煩躁抑郁等癥狀。崩漏日久，貧血、感染隨之而來，嚴重危害著絕經(jīng)過渡期女性的身心健康。本病屬中醫(yī)學“崩漏”“絕經(jīng)前后諸證”范疇，對比西醫(yī)以孕激素為主的藥物治療，中醫(yī)藥有安全性高、副作用小、接受度高等優(yōu)點。盧蘇教授是江蘇省中醫(yī)院名中醫(yī)，從事婦科醫(yī)教研工作近40載，深受國醫(yī)大師夏桂成教授理論思想的熏陶，臨床上對婦女更年期綜合征的治療頗有心得，其主持的更年期綜合征相關研究也屢獲省市級各類獎項。筆者有幸?guī)煆谋R蘇教授，受益匪淺，現(xiàn)將盧蘇教授辨治絕經(jīng)過渡期崩漏的經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

1.1 腎陰虧虛，心腎失濟

盧老師認為腎陰虧虛為本病發(fā)生的病機根本[2]。腎乃先天之本、天癸之源，能掌控月經(jīng)的來潮與斷絕?！陡登嘀髋啤费裕骸敖?jīng)水出諸腎?！蹦I氣充，天癸至，月事下；腎精虧，天癸竭，經(jīng)血絕。女子“年四十而陰氣自半也”，中年女性，經(jīng)帶胎產(chǎn)，皆耗陰血；房勞過度，虧耗腎精；七情內(nèi)傷，皆能損傷臟腑精氣，肝氣郁結又化火傷陰；更有素體陰虛、先后天不足、久病者，元陰元陽多有受損。如此腎氣、腎精漸衰，營陰暗耗，腎陰漸虧，天癸漸竭，虛熱漸生，熱伏沖任，擾動血海，血走而崩也。正如《蘭室秘藏·婦人門·經(jīng)漏不止有三論》云：“婦人血崩，是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡相火，故血走而崩也。”

盧老師受國醫(yī)大師夏桂成教授“心—腎—子宮軸”學術理論的影響，并結合多年臨床觀察，認為心腎失濟、陰陽失衡是本病發(fā)病主因[2]。心者，主血脈與胞宮相連，藏神明主胞宮藏瀉?！陡登嘀髋啤そ?jīng)前大便下血》有云：“不知胞胎之系，上通心而下通腎，心腎不交，則胞胎之血，兩無所歸?！瘪T兆張曰：“心系者，胞絡命門之脈也，主月事生孕”，皆表明了心與腎、胞宮的密切聯(lián)系。而心神為一切生命活動的主宰，胞宮之開合藏瀉亦為所主。心腎之間通過水火、陰陽、精神的動態(tài)平衡，來完成并共同調(diào)節(jié)月經(jīng)周期節(jié)律[3]。君火居上，降于腎水，使腎水得溫；腎水在下，上濟心火，使心火不浮。心腎之間的水火升降促使心腎相交，月經(jīng)來潮。而心腎之間還存在著陰陽二氣此消彼長、周而復始的圓運動，正類似于太極陰陽圖，可調(diào)節(jié)月經(jīng)的周期節(jié)律[3]。心腎相交，水火既濟，陰陽平衡，神識清明，氣血通暢，胞宮方能正常行使主持月經(jīng)的能力。《素問·陰陽別論》云：“陰虛陽搏謂之崩”，絕經(jīng)過渡期女性承受著不小的社會、家庭心理壓力，易出現(xiàn)憂思失眠，勞神過度，致耗傷心血，心神失養(yǎng)。今又有腎陰虧于下，上不能濟心，心火亢盛，陰陽失衡，見崩漏不止。

1.2 瘀熱交阻

盧老師吸取前人論治崩漏經(jīng)驗，結合絕經(jīng)過渡期女性的生理病理特點及多年的臨床經(jīng)驗，認為本病之標在于瘀熱交阻。《普濟方·婦人諸疾門》謂“崩而淋漓不斷，血瘀于內(nèi)也?！痹春斡叙觯科湟?，七情所傷，肝氣郁結，致氣滯血瘀；其二，曾墮胎小產(chǎn)，或素有癥瘕，或曾受金刃創(chuàng)傷，致瘀血內(nèi)停；其三，崩漏日久，離經(jīng)之血成瘀?！稘健ね隆觥吩唬骸胺蜓校从胁灰蜓獰嶂l(fā)。”因何而熱？熱有虛實，虛熱者：絕經(jīng)過渡期女性腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱，水不濟火，上擾心神，下動血海；實熱者：婦女中年，面臨工作及家庭壓力，加重其焦慮煩躁，肝氣郁結日久致心肝火旺；崩漏日久，血室大開，濕熱邪毒乘虛而入；離經(jīng)之血阻滯日久，亦可化熱。瘀熱交阻沖任，血不歸經(jīng)，溢于脈外，發(fā)為崩漏，離經(jīng)之血，又可成瘀化熱，循環(huán)反復，崩漏不止矣。

2 治療思路

2.1 止血塞流，正本清源

方約之論崩漏治法“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊”。絕經(jīng)過渡期崩漏病機屬虛實夾雜，經(jīng)血暴下之時，治標當先，止血塞流為主。盧老師認為本病之標在瘀熱交阻，因而塞流之法以清熱涼血，化瘀止血為要。祛除實熱和瘀血，既為快速止血，同時又可兼顧正本清源，以免其后復舊所用滋陰藥物閉門留寇，塞流之方，亦為開路之方。必要時須行診斷性刮宮，以及時止血，并排除惡性病變。

2.1.1 藥用“四草”，清熱涼血 血熱沸溢，急當清熱涼血，熱去則血自安也。馬鞭草、鹿銜草、茜草、益母草四味組成的“四草湯”是盧老師臨床治療絕經(jīng)過渡期崩漏的經(jīng)驗方。其中馬鞭草、鹿銜草二味清熱涼血止血之功效顯著，用量宜大，經(jīng)血暴下之時多用至30 g，往往可收快速止血之功。茜草、益母草皆苦寒入肝經(jīng)，加強清熱涼血之效，另為化瘀止血之用。絕經(jīng)過渡期女性情緒多變，易焦慮煩躁，致心肝火旺，四草皆入肝經(jīng)，可清透肝經(jīng)郁火。馬鞭草、鹿銜草、茜草尚有清熱解毒、除濕之效，可兼顧崩漏日久所感濕熱邪毒。臨床上實熱偏重的絕經(jīng)過渡期崩漏患者，癥見陰道流血量多、色紅，夾小血塊，煩熱口渴，舌紅邊紫，苔黃，脈弦，盧老師常擬加味四草湯治療，合大薊、小薊涼血止血，加入蒲黃、五靈脂、當歸祛瘀止血，酌加續(xù)斷、女貞子、墨旱蓮等藥使塞中蘊補。

2.1.2 藥物刮宮，祛瘀止血 所謂“瘀血占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”，血實者宜決之，盧老師取“通因通用”之法，以活血化瘀之品祛瘀止血，可使止血不留瘀。絕經(jīng)過渡期女性腎陰本虛，溫燥破血之品恐耗血動血，加重陰傷及出血，治療應以止血為主，祛瘀為輔，選用藥性平和之品為佳，如當歸、赤芍、丹參、花蕊石、景天三七等，活中能斂，止中育養(yǎng)。對于婦科B超提示子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜息肉的患者，活血化瘀藥尚能起到藥物性刮宮的作用。臨床上以瘀為主的絕經(jīng)過渡期崩漏患者，癥見陰道流血，色紫紅，血塊較多，小腹脹痛，舌質紫暗，盧老師常以“失笑散”之蒲黃、五靈脂為君藥?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》謂此方“庶可直抉厥陰之滯，而有推陳致新之功，甘不傷脾，辛能逐瘀”，失笑散較生化湯、血府逐瘀湯之類平和，活血化瘀之力又無遜色。另合當歸、赤芍、茜草、益母草、花蕊石等品共奏化瘀止血之功。加入大小薊涼血止血?？只钛^耗傷正氣，用炙黃芪、太子參、炒白術等益氣止血。諸藥合用，祛瘀止血，事半功倍。

2.1.3 滋陰降火，不忘澄源 臨床偶見經(jīng)血暴下，涼血化瘀、止血塞流之后，經(jīng)血由崩轉漏者，何以淋漓不止也？《傅青主女科·血崩》提出“止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法”，蓋用前方塞流重在清實熱袪瘀血，實熱已去，虛熱未平。對于此類漏下患者，不可專事止?jié)?，盧老師常擬加味二至地黃湯，以滋陰降火，加強“澄源”?！岸镣琛敝信懽?、墨旱蓮藥性寒涼，皆入肝腎二經(jīng)，既為滋補肝腎佳品，又可清透虛火，涼血止血。又取“六味地黃丸”之意，臣以生地黃、山茱萸、懷山藥加強滋陰力度。滋陰藥物滋膩之性多不利于瘀血排泄，佐入牡丹皮、茯苓、蒲黃、五靈脂等使補中有瀉，不致留邪。寒涼滋膩之藥易傷脾胃，不宜久服，可予木香、砂仁、炒白術等助脾胃運化。

2.2 心腎同治，固本復舊

固本復舊的治療原則在于恢復心腎相濟、燮理陰陽。對于卵巢功能衰退明顯，開始出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，潮熱汗出等癥狀明顯的患者，可清心火、滋腎陰，固本善后，順應自然，減少出血次數(shù)，使平穩(wěn)過渡到絕經(jīng)后期。對于仍有規(guī)律月經(jīng)來潮的患者，可通過調(diào)節(jié)心—腎—子宮軸，調(diào)整陰陽周期性的變化，來誘導月經(jīng)周期的正常節(jié)律。用藥期間監(jiān)測婦科B超，如出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚等情況，及時行診斷性刮宮或結合孕激素治療，以預防癌變的發(fā)生。總之，治療時不可拘泥，可衷中參西，既病防變，瘥后防復。

2.2.1 靜能生水，心腎相濟 盧老師在夏桂成教授治療崩漏經(jīng)驗方的基礎上，結合多年臨床及科研經(jīng)驗，制定了滋陰降火，燮理陰陽的治療原則，并逐步形成了現(xiàn)有的清心滋腎湯[2]驗方。對于烘熱汗出、煩躁心悸，失眠多夢等兼癥明顯的絕經(jīng)過渡期崩漏患者，治以清心安神為要。夏老師常言“欲補腎者先寧心”。心神宜靜養(yǎng)，心靜神清，腎陰癸水方能滋長[4]。盧老師以蓮子心、黃連清心去火，蓮子心能“清心去熱”，用為主藥。以鉤藤、青龍齒定驚安神，酸棗仁、夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神。清心、養(yǎng)心、鎮(zhèn)驚皆意在使“主明則下安”也，心火不亢，心神才得靜養(yǎng)，神魂安靜陰水方得滋長。又以炙龜板、山茱萸滋腎陰，使癸水源泉不竭，能上濟心火。余方藥隨癥加減：汗出過多者用浮小麥、癟桃干、糯稻根固表斂汗；肝氣抑郁者予綠萼梅、廣郁金以疏肝解郁；平素脾胃虛弱者常合香砂六君子湯以行氣健脾，顧護脾胃。全方清心安神，滋腎養(yǎng)陰，以期交通心腎，使水火相濟，燮理陰陽，使陰平陽秘。在月經(jīng)來潮時繼予止血塞流，以防繼生他變[5]。在天癸漸竭的絕經(jīng)過渡期，順水推舟，使水不妄行而漸止也。

2.2.2 補腎調(diào)周，調(diào)節(jié)心腎子宮軸 根據(jù)夏桂成補腎調(diào)周理論[6]，可將月經(jīng)周期分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期四期論治。崩漏血止之后相當于經(jīng)后期，此期陰血虧空，癸水不足，盧老師以滋陰養(yǎng)血方使陰血積蓄，扶助陰長達重，夯實腎陰的基礎，為經(jīng)間期重陰轉陽做好充足準備。絕經(jīng)過渡期崩漏患者陰虛本甚，經(jīng)后期治療宜加大滋陰養(yǎng)血力度，兼以清心降火。治以炙鱉甲、炙龜板、煅牡蠣等血肉有情之品大補腎陰，可合生地黃、熟地黃、山茱萸等以助陰長；臣以當歸、白芍、丹參、雞血藤以養(yǎng)血，使陰血互滋。所謂陰得陽助則源泉不竭，佐入牛膝、川斷、菟絲子、杜仲等補陽藥以助陰長運動順利進行；同時不忘“靜能生水”，合黃芩、蓮子心清心火，合歡皮、茯神寧心安神，君藥牡蠣亦可重鎮(zhèn)安神；滋陰藥物多滋膩礙胃，加入煨木香、陳皮、焦楂曲、谷麥芽等助脾胃運化。

絕經(jīng)過渡期崩漏患者往往在經(jīng)后期陰長不足，不至達“重陰”，表現(xiàn)為經(jīng)間期拉絲狀帶下量少，“氤氳”狀氣血變化不足。盧老師擬滋陰活血生精湯，以助重陰轉陽，促進氣血活動。藥用炙鱉甲、山茱萸、熟地黃、山藥合當歸、白芍鞏固陰血；稍佐丹參、紅花、生山楂等活血通絡之品，以促進陰陽二氣的順利轉化；少許補陽藥如淫羊藿、菟絲子的應用，一為助重陰轉陽運動，二為升發(fā)陽氣、陰陽并補。

經(jīng)前期屬陽長陰消的階段，陽氣升發(fā)，陰血下注胞宮，使素體陰虛之人，陰虛更甚。況“氣有余便是火”，陽氣升發(fā)，易致心肝氣火旺盛。此期治在陰中求陽，當歸、白芍、生地黃、山藥、丹參以養(yǎng)陰血；為順應陽長陰消的陰陽圓運動規(guī)律，予紫石英、菟絲子、續(xù)斷、杜仲溫補腎陽；鉤藤、焦山梔、牡丹皮、綠萼梅以清瀉心肝郁火。此期以扶助陽長達重為要，為重陽順利轉陰，進入新的月經(jīng)周期做好充分準備。循環(huán)3月，月經(jīng)仍舊不至者，可結合孕激素后半周期治療，排泄應瀉之血，除舊生新。

2.2.3 調(diào)暢情志，顧護脾胃 中年女性承受著巨大的社會及家庭壓力，加之身體抱恙，情緒多變，易產(chǎn)生抑郁、焦慮或急躁的不良情緒。情志內(nèi)傷，最損心肝脾三臟。心神失養(yǎng)，肝氣郁結，心肝之火遂生，火又傷陰，加重病情。因此，盧老師常在遣方時加入香附、廣郁金、合歡皮、醋柴胡、佛手等藥疏肝解郁。并提倡身心同治，臨診時耐心傾聽患者的各種訴求，認真疏導患者心理，使其正確認識絕經(jīng)過渡期發(fā)生的生理、病理變化，以避免過分緊張。囑咐患者放慢工作、生活節(jié)奏，建立規(guī)律作息，注重家人之間良性溝通與交流。

《景岳全書·婦人規(guī)》云：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，脾能統(tǒng)攝血液。絕經(jīng)過渡期婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)俱耗氣傷血，崩漏日久氣亦隨血耗，因此治療時應時刻顧護脾胃。滋陰養(yǎng)血藥物如當歸、熟地黃、女貞子、墨旱蓮等品多滋膩礙胃，對于平素多見神疲乏力、心悸氣短、大便稀溏等脾虛癥狀者而言，虛不受補，將加重其虛。遣方時不忘予木香、砂仁、陳皮、焦山楂、六神曲、谷麥芽等助脾胃運化；予黃芪、黨參、茯苓、山藥、白術等健脾氣。實踐證明，調(diào)暢情志、顧護脾胃對提高療效大有裨益。

3 驗案舉隅

患者解某，女，47歲，孕4產(chǎn)3。2016年9月19日初診。主訴月經(jīng)紊亂1年余，陰道不規(guī)則流血1個月余?；颊呓?年月經(jīng)紊亂，月經(jīng)1～4月1行，4～15 d經(jīng)凈，量多，色紅，有血塊，伴腰酸乏力，煩熱口渴，無腹痛。2016年5月因陰道不規(guī)則流血半月余于外院行診斷性刮宮，病理檢查示子宮內(nèi)膜呈增生期改變，診刮后血止，未行其他治療。末次月經(jīng)8月14日，陰道流血1月余未凈，開始量多，色紅，有血塊，10 d后量漸減，淋漓不凈，色暗紅，伴腰酸。初診當天陰道流血量增多，色紅，血塊多。平素帶下量少，近期因家事勞心傷神，常感煩熱，口渴欲飲，偶見汗出，納食可，夜寐欠安，多夢易醒，二便尚調(diào)。舌暗紅邊紫，苔薄白少津，脈弦數(shù)。輔助檢查：2016年5月外院查性激素六項示T3 4.04 ng/dL，E2 103 ng/L，LH 16.23 mIU/mL，F(xiàn)SH 28.21 mIU/mL，PRL 5.17 ng/mL，P 0.12 ng/mL；行宮頸TCT、HPV DNA檢查未見異常。予查血常規(guī)Hb 128 g/L，血清β-HCG陰性，婦科B超示子宮內(nèi)膜厚15 mm。辨病為崩漏，證屬陰虛瘀熱。建議行診斷性刮宮，患者拒絕，要求中藥調(diào)理，遂擬加味失笑散合四草湯加減以清熱固經(jīng)、祛瘀止血。處方：當歸10 g，赤芍10 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，花蕊石10 g，景天三七10 g，馬鞭草30 g，鹿銜草30 g，茜草15 g，益母草15 g，大薊12 g，小薊12 g，續(xù)斷10 g。共7劑，囑藥后復診。服藥3劑后出血增多，下暗黑大血塊，再用4劑經(jīng)血漸止，二診時復查婦科B超示子宮內(nèi)膜厚4 mm，考慮患者年近七七，天癸漸竭，只求平穩(wěn)過渡到絕經(jīng)后期，予清心滋腎湯清心滋腎，燮理陰陽。處方：炙龜板（先煎）10 g，山茱萸10 g，鉤藤15 g，黃連3 g，蓮子心6 g，煅龍齒（先煎）20 g，合歡皮10 g，綠萼梅3 g，酸棗仁15 g，浮小麥30 g，續(xù)斷10 g，黨參10 g，白術10 g，煨木香9 g，砂仁（后下）5 g，共14劑。囑服藥期間保持心情舒暢，調(diào)整作息規(guī)律?；颊叻幒笥X煩熱口渴減輕，寐差尚未盡除。囑繼服前方，月經(jīng)來潮時仍投加味失笑散以防崩漏，隨診3個月間，月經(jīng)來潮1次，經(jīng)量經(jīng)期未有異常，煩渴汗出不適盡減，夜寐安穩(wěn)。隨訪1年，月經(jīng)偶有來潮，期量色質皆正常。

按：本案患者年近七七，腎陰虧虛，天癸漸竭，平素因家事操勞，暗傷心神，腎水虧虛亦不能上濟心火，致心腎失濟。陰虛內(nèi)熱，迫血妄行，發(fā)為崩漏。崩漏日久，離經(jīng)之血成瘀化熱，出血不止。煩熱口渴，汗出，寐差多夢皆為佐癥。舌暗紅邊紫，苔薄白少津，脈弦數(shù)乃陰虛火旺夾瘀之象?；颊哂?016年5月刮宮，排除惡性病變，之后未行后續(xù)“復舊”治療，病機未除，3月后崩漏再行，于盧老師處初診。B超提示子宮內(nèi)膜偏厚，建議再次行診斷性刮宮以排除惡性病變。治療上急當“塞流”，以加味失笑散合四草湯加減清熱固經(jīng)，化瘀止血。君藥蒲黃、五靈脂活血化瘀，臣藥當歸、赤芍、花蕊石、景天三七化瘀止血，馬鞭草、鹿銜草、茜草、益母草清熱利濕、涼血止血，佐大薊、小薊強化止血，續(xù)斷使塞中有補。患者服藥7劑后血止，復查B超未見異常征象，二診予中藥清心滋腎，固本善后，并疏導患者情志。君藥龜板、山茱萸滋養(yǎng)腎陰，鉤藤、黃連、蓮子心清心火，臣藥龍齒、合歡皮、酸棗仁、綠萼梅、浮小麥安神、解郁，佐黨參、白術、木香、砂仁健脾益氣和胃，續(xù)斷反佐陰藥。經(jīng)期仍投加味失笑散止血塞流。如此交替3月，收獲良效。

4 結語

絕經(jīng)過渡期崩漏之病機虛實夾雜，盧老師認為腎陰虧虛為病機根本，心腎失濟、陰陽失衡是發(fā)病主因，其標責之瘀熱交阻。本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，出血期當以止血塞流為要，止血之法以清熱涼血，化瘀止血為主，同時不忘滋陰降火，正本清源。血止后當心腎同治，固本善后，可清心滋腎，燮理陰陽，恢復心腎相濟，或調(diào)理心—腎—子宮軸，調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律。并注重身心同治，強調(diào)顧護脾胃對固本善后的重要性。當合并有感染、重度貧血、惡變傾向時仍需結合西醫(yī)治療，不可延誤病情。崩漏一病為婦科急癥，中醫(yī)藥治療本病不僅在固本復舊等“治未病”方面占有明顯優(yōu)勢，經(jīng)過臨床驗證，中藥用于止血塞流也有著巨大的潛力。

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（本文編輯 賀慧娥）