馮漢財(cái)，通信作者：陳國成

(廣東省廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510030)

陳國成是廣東省首批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，從醫(yī)30余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對真武湯的臨床運(yùn)用有獨(dú)到見解，臨床上常用真武湯治療頑固性心力衰竭，臨證中陳國成老師遣方選藥得當(dāng)，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將陳國成老師運(yùn)用真武湯治療頑固性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 真武湯的源流及病機(jī)分析

《傷寒論注》云：“為有水氣，是立真武湯本意。小便不利是病根。腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆水氣為患，因小便不利所致。然小便不利，實(shí)由坎中之無陽?？仓谢鹩貌恍?，故腎家水體失職，是下焦虛寒，不能制水故也。法當(dāng)壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水源，因立此湯?！标悋衫蠋熤赋稣嫖錅C重在坎中無陽，假使腎關(guān)不利，不由膀胱氣化，因此小便不利，水氣上泛則心下悸、胸悶，甚則氣促、肢體浮腫。如《長沙方歌括》所云：“真武者，北方司水之神也，以之名湯者，藉以鎮(zhèn)水之義也。夫人一身制水者脾也，主水者腎也，腎為胃關(guān)，聚水而從其類，倘腎中無陽，則脾之樞機(jī)雖運(yùn)，而腎之關(guān)門不開，水即欲行，以無主制，故泛溢妄行而有是證也?！?/p>

2 案例舉隅

患者，男，75歲。10年前開始反復(fù)出現(xiàn)心悸、胸悶不適，活動后加重，休息后稍緩解，后癥狀逐漸加重，曾于廣東省某醫(yī)院就診，完善冠狀動脈CT等檢查后診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，予以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、擴(kuò)張冠狀動脈及營養(yǎng)心肌等藥物治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)。3年前患者開始出現(xiàn)氣促不適，完善B型腦鈉肽、胸片、心臟彩超等檢查后考慮合并慢性心力衰竭，予以利尿劑減輕心臟負(fù)荷等治療后癥狀緩解，但心悸、胸悶、氣促等癥狀每于天氣變化受寒后容易反復(fù)發(fā)作。1個月前患者受寒后再次出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促，伴雙下肢浮腫，予擴(kuò)張冠狀動脈、利尿等處理后稍好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)為求中醫(yī)藥治療，遂至我院門診就診?？滔掳Y：患者神志清，精神疲倦，面色蒼白，心悸，胸悶，氣促，動則加重，頭暈，惡心欲嘔，發(fā)熱，畏寒，雙下肢浮腫，胃納差，睡眠一般，大便偏爛，小便清，量少。體格檢查：體溫37.8℃，血壓130/71 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)；雙下肺可聞及散在細(xì)濕啰音，心率87次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙下肢輕度凹陷性浮腫。舌淡，苔白，脈細(xì)弦。輔助檢查：心電圖示竇性心律，異常Q波，ST-T改變。腦尿鈉肽(BNP)812 pg/mL。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；慢性充血性心力衰竭；心功能Ⅲ級。中醫(yī)診斷：心悸，心腎陽虛。治法為溫陽利水；予以真武湯加減。處方：熟附子25 g(先煎30 min)，茯苓25 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，桂枝5g，牛膝30 g，車前子30 g(包煎)，5劑。煎煮時加生姜3片，以600 mL清水文火煎至250 mL，頓服，每日1劑，復(fù)渣再次服。

5 d后復(fù)診，患者神志清，精神一般，心悸、胸悶及氣促緩解，無惡心嘔吐，無發(fā)熱、畏寒，胃納較前好轉(zhuǎn)，睡眠一般，大便軟，小便清。查體：體溫36.5℃，血壓125/70 mm Hg；雙下肺可聞及少量細(xì)濕啰音，心率81次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙下肢浮腫稍消退。舌淡，苔白，脈細(xì)弦。效不更方，繼續(xù)原方治療5劑，煎服法同前。

5 d后三診，患者神志清，精神一般，心悸、胸悶及氣促好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無發(fā)熱、畏寒，面色少華，胃納較前好轉(zhuǎn)，睡眠一般，大便軟，每日1次，小便清，量中。查體：血壓120/65 mm Hg，雙下肺可聞及少量細(xì)濕啰音，未聞及明顯干啰音，心率79次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙下肢浮腫消退。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。考慮無發(fā)熱、畏寒，水腫消退，擬在原方基礎(chǔ)上去桂枝，減少藥物劑量，具體方藥如下：熟附子15 g(先煎30 min)，茯苓20 g，白術(shù)15 g，白芍10 g，牛膝15 g，車前子15 g(包煎)，5劑，煎服法同前。1個月后隨訪，患者無明顯心悸、胸悶，無氣促，無雙下肢浮腫，病情穩(wěn)定。

3 真武湯在臨床的鑒別運(yùn)用

水氣是人體水液代謝異常形成的病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素，常隨其停留部位及兼夾不同而產(chǎn)生多種病證。如《傷寒論》第40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！逼渲袊I、發(fā)熱、小便不利、喘等癥狀與真武湯相似，但病機(jī)卻不同，小青龍湯證為表不解有水氣，表里皆寒實(shí)之病；而真武湯則為表已解有水氣，為陽虛水停之證。又如《傷寒論》第152條云：“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞，鞕滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。”上述汗出、干嘔、短氣亦與真武湯證中嘔、喘、汗相似，但十棗湯的主證為心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔短氣，病機(jī)為水飲壅盛于里，停于胸脅，或水飲泛溢肢體，亦表里皆實(shí)證，舌脈以舌苔白滑、脈沉弦為主；而真武湯證為陽虛水飲內(nèi)停所致，舌脈以舌淡或淡胖、苔白、脈沉細(xì)為主。正如《成方切用》所云：“青龍主太陽表水，十棗主太陽里水，真武主少陰里水?！痹偃纭秱摗返?55條云：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬于胃必作利也?！北緱l亦有心下悸，伴肢體厥逆，且重在悸，不重在厥，宜先治水，與真武湯證病機(jī)亦有不同，因茯苓甘草湯證病機(jī)為太陽寒水內(nèi)侵，陽氣未虛，故用桂枝溫陽化氣；真武湯證則為腎陽虛，少陰邪水泛溢，故重用附子以溫腎助陽，化氣行水。

陳國成老師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)指出《傷寒論》第316條后3項(xiàng)是真武加減證，不是主證，并強(qiáng)調(diào)“小便自利，心下不悸，便非真武湯證”，“若雖有水氣而不屬少陰，不得以真武湯治之”。

4 小結(jié)

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指心力衰竭經(jīng)過優(yōu)化的內(nèi)科治療，消除并發(fā)癥和誘因后，心力衰竭癥狀未能得到改善甚至有惡化傾向者，是心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果[1]。利尿劑是治療心力衰竭的基石，能減輕體液潴留，緩解癥狀，改善乏氧狀態(tài)；但長期大量應(yīng)用常規(guī)利尿劑，會使血鈉濃度降低，機(jī)體產(chǎn)生利尿劑抵抗，從而加重水鈉潴留，進(jìn)一步加重心力衰竭，形成惡性循環(huán)[2]。中醫(yī)中的心力衰竭與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上的心力衰竭并不完全一致，中醫(yī)心力衰竭主要包含在“心悸”“心痹”“喘證”“水腫”等疾病中，患者多表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難，咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、頭暈等表現(xiàn)。中醫(yī)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，頑固性心力衰竭的主要病因病機(jī)是陽氣虛衰，血瘀痹阻，痰瘀互結(jié)，脾虛濕盛，痰瘀化熱，陰陽失衡等[3]。