李方遒?gòu)堷P香

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧錦州121000)

隨著網(wǎng)絡(luò)心電圖的臨床應(yīng)用,現(xiàn)我院各病區(qū)的心電圖記錄檢查已由護(hù)士完成。由于護(hù)士剛開始做心電圖檢查,對(duì)心電圖認(rèn)識(shí)不足和對(duì)心電圖導(dǎo)聯(lián)連接不熟練,常由于導(dǎo)聯(lián)誤連給心電圖診斷帶來困惑。下面結(jié)合實(shí)例討論導(dǎo)聯(lián)誤連對(duì)心電圖診斷的影響和識(shí)別。

1 臨床資料

患者,女,48歲,本院護(hù)士。按正常導(dǎo)聯(lián)連接做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 (黃、紅、綠、黑電極分別連在左、右上肢和左、右下肢,胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V6電極依次置胸骨右緣第四肋間、胸骨左緣第四肋間、V2～V4連線中點(diǎn)、左鎖骨中線第五肋間、腋前線平V4水平和腋中線平V4水平)。心電圖診斷： (1) 竇性心律 (PI、II直立,PavR倒置);(2)心電軸不偏 (+75°);(3)正常心電圖。

圖1 按正常連接描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2同一受檢者,左、右上肢電極誤連描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 (黃色電極連右上肢,紅色電極連左上肢)。心電圖診斷： (1)提示左房心律(PI,avL倒置);(2)心電軸右偏 (+105°,除avF導(dǎo)聯(lián)外,其他5個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)均與圖1不同);(3)可疑心電圖 (建議復(fù)查)。

圖2 左、右上肢電極反接描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖3同一受檢者,右上肢和左下肢電極誤接描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 (綠色電極接右上肢,紅色電極接左下肢)。心電圖診斷：(1)加速房性 (下部)逸搏心律 (PII倒置,PavR直立);(2)心電軸重度右偏 (-135°,除avL導(dǎo)聯(lián)外,其他5個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)均與圖1不同);(3)提示陳舊性下壁心肌梗死 (II、III、avF導(dǎo)聯(lián)異常Q波,T波倒置),請(qǐng)結(jié)合臨床。

圖3 右上肢、左下肢電極反接描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖4同一受檢者,左上肢和左下肢電極誤接描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 (綠色電極接左上肢,黃色電極接左下肢)。心電圖診斷： (1)竇性心律;(2)心電軸左偏 (-15°,除avR導(dǎo)聯(lián)外,其他5個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)均與圖1不同); (3)大致正常心電圖。

圖4 左上肢、左下肢電極反接描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

2 討 論

2.1 心電圖導(dǎo)聯(lián)誤連對(duì)心電圖診斷的影響

心電圖的導(dǎo)聯(lián)是指放在體表的電極與心電圖機(jī)正負(fù)極連接所組成的電路,正負(fù)極間假想的直線稱為導(dǎo)聯(lián)軸 (方向指向正極),各導(dǎo)聯(lián)由于電極位置不同,導(dǎo)聯(lián)軸方向不同,分別顯示心臟激動(dòng)過程不同方位的電變化。以6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)為例：I導(dǎo)聯(lián)正極接左上肢,負(fù)極接右上肢,導(dǎo)聯(lián)軸方向指向左(0°);II導(dǎo)聯(lián)正極接左下肢,負(fù)極接右上肢,導(dǎo)聯(lián)軸指向左下 (+60°);III導(dǎo)聯(lián)正極接左下肢,負(fù)極接左上肢,導(dǎo)聯(lián)軸指向右下 (+120°);avR導(dǎo)聯(lián)正極接右上肢,負(fù)極接相當(dāng)于0電位的中心電軸,導(dǎo)聯(lián)軸方向指向右上 (-150°);avL導(dǎo)聯(lián)正極接左上肢,負(fù)極接相當(dāng)于0電位的中心電端,導(dǎo)聯(lián)軸方向指向左上 (-30°);avF導(dǎo)聯(lián)正極接左下肢,負(fù)極接相當(dāng)于0電位的中心電端,導(dǎo)聯(lián)軸方向指向下 (+90°),見圖5[1-2]。當(dāng)導(dǎo)聯(lián)軸誤連,導(dǎo)聯(lián)軸的方向就會(huì)發(fā)生改變,就不代表該導(dǎo)聯(lián)真正方向的電變化,可使本為正常的心電圖表現(xiàn)為異常。如圖2左、右上肢反接,使 I導(dǎo)聯(lián)軸指向右方 (+180°),使PI倒置,酷似左房心律或鏡像右位心;使正常心電軸變?yōu)樾碾娸S右偏。圖3右上肢和左下肢反接,會(huì)誤認(rèn)為房下部異位心律、下壁心肌梗死等。所以心電圖分析時(shí)首先要看做了哪些導(dǎo)聯(lián),導(dǎo)聯(lián)連接是否正確,加做導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記是否正確,因不同導(dǎo)聯(lián)正常表現(xiàn)和異常標(biāo)準(zhǔn)不同。

圖5 肢體導(dǎo)聯(lián)的連接和導(dǎo)聯(lián)軸

2.2 肢體導(dǎo)聯(lián)電極誤連心電圖如何識(shí)別

當(dāng)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖異常改變 (如PI倒置,心電軸重度右偏,QII、III、avF等) 與臨床病情不符, 或與既往心電圖不同時(shí),需警惕導(dǎo)聯(lián)誤連。此時(shí)應(yīng)按正確位置重做心電圖,對(duì)照分析有助識(shí)別。如相同可排除電極誤連影響,進(jìn)一步結(jié)合臨床分析異常的臨床意義。如不同,應(yīng)進(jìn)一步分析何處誤連。 (1)左、右上肢誤連：avF與重做相同,其他5個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)均與重做不同;(2)左上肢與左下肢誤連：avR與重做相同,其他5個(gè)導(dǎo)聯(lián)均與重做不同;(3)右上肢與左下肢誤連：avL與重做相同,其他5個(gè)導(dǎo)聯(lián)均與重做不同。

通過上述討論要求心電圖的描記者 (尤其初

學(xué)的護(hù)理人員)一定要掌握心電圖的導(dǎo)聯(lián)連接,警惕導(dǎo)聯(lián)誤連給診斷帶來影響;希望心電圖的分析者應(yīng)重視心電圖的初讀 (確認(rèn)導(dǎo)聯(lián),識(shí)別誤連,注意定標(biāo)電壓、走紙速度,排除干擾偽差),有助提高心電圖的分析診斷水平。