劉 燕

（云南大學(xué)民族學(xué)與社會(huì)學(xué)學(xué)院，昆明650091）

一、問題背景及緣由

2016年末，我國60周歲及以上人口為23086萬人，占全國總?cè)丝诘?6.7%[2]?！傲铡苯Y(jié)果顯示，農(nóng)村老年人口數(shù)量是城鎮(zhèn)老年人口的1.33倍（城市、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村60歲及以上人口分別為4510405人、3060339人、10087958人）[3]。預(yù)計(jì)農(nóng)村老年人口數(shù)量到2030年前后將增加到1.19億，占農(nóng)村總?cè)丝诒戎貙⑼黄?0%[4]。截至2012年底，農(nóng)村老齡化水平高于城鎮(zhèn)1.24個(gè)百分點(diǎn)，農(nóng)村留守老人數(shù)量已近5000萬人[5]，形成了城鄉(xiāng)人口老齡化程度倒置的現(xiàn)象。龐大的農(nóng)村老年人口數(shù)量和老齡化的快速發(fā)展對老年人養(yǎng)老、醫(yī)療、疾病預(yù)防、康復(fù)、保健的服務(wù)需求更為迫切，加之與城市養(yǎng)老服務(wù)體系和社會(huì)保障體系相比，農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老保障相對落后。因此，我國養(yǎng)老問題的重點(diǎn)和難點(diǎn)依然是在農(nóng)村地區(qū)。

綜合來看，目前關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題的研究主要集中于幾個(gè)方面：一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式及其意義。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐模式可歸納為三種基本形式，即在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如建立專門的醫(yī)療科室；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，如成立老年醫(yī)養(yǎng)病區(qū)[6]；醫(yī)療結(jié)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，通過簽訂合作協(xié)議，達(dá)成協(xié)同關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)及其資源的整合。前兩種基本形式通常適宜一定規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式有助于減少老年人慢性病發(fā)病率[7]，彌合養(yǎng)老和醫(yī)療保障間的關(guān)系[8]；同時(shí)，它也適應(yīng)當(dāng)前老齡化社會(huì)的吁求。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在的問題。目前開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的阻礙性因素主要涉及制度和技術(shù)兩個(gè)層面：制度層面包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)不健全、醫(yī)保覆蓋率低、醫(yī)養(yǎng)行業(yè)行政部門分割、部門管理交叉重疊等；技術(shù)層面包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式單一、醫(yī)養(yǎng)評估體系未建立、醫(yī)養(yǎng)投入資金不足、入住費(fèi)用高、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員不足、服務(wù)水平低等。三是推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可持續(xù)發(fā)展的具體路徑?，F(xiàn)有研究主要是從宏觀和中觀層面提出推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策建議，如構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合梯度服務(wù)序列”[9]、建立“跨部門協(xié)同工作機(jī)制”[10]、轉(zhuǎn)變醫(yī)保償付結(jié)構(gòu)、建立“長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度”[11]及“統(tǒng)一支付平臺(tái)”[12]、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍、將養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用適當(dāng)納入醫(yī)保范圍。[13]政府在提高財(cái)政支付的同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)力量參與，[14]積極培育復(fù)合型專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理人才等。[15]另外，涉及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)一體化方面的研究，較多的是側(cè)重于分析農(nóng)村醫(yī)療資源的匱乏，其中又集中表現(xiàn)在基層（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村）衛(wèi)生人力資源上，如基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員配置水平和素質(zhì)水平低[16]、人員技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力弱[17]、醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的“穩(wěn)定性不高”[18]、“離職和流動(dòng)傾向明顯”[19]、“鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼無人”[20]等。

可見，學(xué)者們已經(jīng)關(guān)注到目前醫(yī)養(yǎng)服務(wù)存在的問題以及發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)實(shí)困境，也嘗試從制度和技術(shù)層面探索其實(shí)踐路徑。但是，結(jié)合已有研究和作者在西南欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)的實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本文認(rèn)為仍有值得進(jìn)一步分析和推進(jìn)的地方，即欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)老年主體的健康狀況及在此基礎(chǔ)上老年群體對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)認(rèn)知與需求的分析?，F(xiàn)有研究集中于從中觀區(qū)域與宏觀社會(huì)層面出發(fā)，立足于醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)結(jié)合的角度探討推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的對策。然而，作者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，盡管部分欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)建立了諸如居家服務(wù)中心、農(nóng)村日間照料中心等服務(wù)場所，但其利用率卻普遍較低，最直接的原因是不能滿足老年主體的現(xiàn)實(shí)醫(yī)養(yǎng)需求，進(jìn)而出現(xiàn)服務(wù)目標(biāo)與內(nèi)容的脫節(jié)。因此，中觀和宏觀層面的解釋還不足以解決醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的策略選擇，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)建立的初期階段，特別是在欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，還需從老年主體層面來分析具體的服務(wù)實(shí)踐路徑。鑒于此，本文從微觀層面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的對象即農(nóng)村老年群體的健康狀況及其對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知與實(shí)際養(yǎng)老需求著手，有針對性地探索農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的階段性路徑。從老年主體出發(fā)進(jìn)行探討，不僅能夠把握醫(yī)養(yǎng)服務(wù)對象的實(shí)際問題和需求，也有利于結(jié)合現(xiàn)階段農(nóng)村家庭養(yǎng)老的社會(huì)轉(zhuǎn)向，制定相關(guān)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)政策，以積極應(yīng)對日益加劇的人口老齡化問題及其與之相關(guān)的養(yǎng)老問題。

二、基本觀點(diǎn)與資料來源

（一）基本觀點(diǎn)

農(nóng)村老年群體對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的認(rèn)知和需求與其健康狀況具有基本的一致性。身體健康是人類的一個(gè)基本需要，是參與一切社會(huì)活動(dòng)的基礎(chǔ)；同時(shí)，老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)認(rèn)知和需求的產(chǎn)生與特定歷史時(shí)期社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、家庭結(jié)構(gòu)及個(gè)體因素相適應(yīng)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的對象與落腳點(diǎn)是老年群體，應(yīng)該把作為主體的老年人放在核心位置?！爸黧w性實(shí)質(zhì)上指的是人的自我認(rèn)識(shí)、自我理解……及其表現(xiàn)出來的種種特征?！盵21]強(qiáng)調(diào)老年群體的主體性，就是要把握農(nóng)村老年人在養(yǎng)老實(shí)踐中對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的認(rèn)識(shí)、理解及由此表現(xiàn)出來的服務(wù)需求。老年人對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的認(rèn)識(shí)與理解又是基于老年主體的健康狀況，包括基本生活活動(dòng)能力及其對自身健康狀況、個(gè)人生活狀態(tài)的評價(jià)。而評價(jià)健康及其他各種生活方式的基本標(biāo)準(zhǔn)是老年主體的個(gè)人養(yǎng)老需求能夠得到滿足的程度。因此，在分析農(nóng)村老年人對醫(yī)養(yǎng)問題的認(rèn)知與需求時(shí)，有必要將老年人的健康狀況作為基礎(chǔ)性的分析內(nèi)容。在欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中注重老年群體的主體性，這與“以人為中心”的發(fā)展觀相契合，使老年群體真正成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的目標(biāo)群體與價(jià)值主體，以確立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展所具有的人文向度。

根據(jù)人的需要理論，個(gè)體為了滿足其身體健康的基本需要而表達(dá)自主認(rèn)知時(shí)，參照了他們的行為能力以及在他們參與的實(shí)際活動(dòng)中行為實(shí)施的意圖。群體基本需要的滿足需具備包括諸如物質(zhì)生產(chǎn)、制度保障等在內(nèi)的普遍性社會(huì)前提條件。反過來，人類基本需要的內(nèi)涵和層次會(huì)隨著普遍性前提條件的優(yōu)化而多元化。人們在其身體健康的基本需要得到滿足的同時(shí)為了維持良好的身體狀況，會(huì)出現(xiàn)如預(yù)防性、緩解性醫(yī)療保健及精神健康在內(nèi)的一系列中間需要。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式正是老齡化發(fā)展背景下的策略選擇。然而，雖然個(gè)人的基本健康需要具有普遍性，但是滿足這些基本需要及中間需要的許多策略和服務(wù)卻存在明顯的區(qū)域差異，即表現(xiàn)為欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)老年人的養(yǎng)老實(shí)踐固有的特殊性和復(fù)雜性，如應(yīng)然與實(shí)然性服務(wù)之間的張力、服務(wù)需求與給付能力之間的矛盾等。因此，在農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，必須立足于農(nóng)村老年人的主體性，把握老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的認(rèn)知和需求，才能促使現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)資源真正惠及農(nóng)村老年人，實(shí)現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐目標(biāo)。

（二）資料來源

數(shù)據(jù)資料的搜集和分析主要采用大樣本的調(diào)查方法，使用自編的“農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)調(diào)查問卷”，按照多段抽樣以及行政村基礎(chǔ)上的整群抽樣方法在云南省的南華縣和新平縣、四川省的米易縣和攀枝花市仁和區(qū)展開問卷調(diào)查，調(diào)查對象為農(nóng)村老年人。由于農(nóng)村老年人的受教育程度普遍不高，調(diào)查采用調(diào)查人員面對面訪問老年人的方式搜集數(shù)據(jù)資料。該農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低于全國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平；同時(shí)，子女外出務(wù)工已經(jīng)成為農(nóng)村家庭養(yǎng)老的重要影響因素。因此，該調(diào)查地區(qū)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的調(diào)查數(shù)據(jù)為研究人口流動(dòng)和家庭變遷背景下欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供了經(jīng)驗(yàn)資料。

本次調(diào)查共收回有效問卷979份，其中南華縣351份、新平縣345份、米易縣115份、攀枝花市仁和區(qū)168份。數(shù)據(jù)的計(jì)算和分析均通過SPSS19.0完成，其中55.5%的被調(diào)查者沒有上過學(xué)，25.6%的讀過小學(xué)；調(diào)查對象的性別比為男41.8%、女58.6%；漢族占34.4%，彝族占65.6%。同時(shí)，輔以必要的半結(jié)構(gòu)性訪談，旨在獲得深入性的分析資料。

三、老年人的健康狀況

（一）老年人在維持基本生活活動(dòng)能力的同時(shí)慢性病的患病率較高

“人類行為在復(fù)雜程度上是不同的，最低層次的行為類型被稱為生命維持，隨后依次是功能性健康、認(rèn)知、生理自我維持、工具性自我維持、效應(yīng)和社會(huì)行為等層次”[22]。因此，可以通過測量工具來評估人的正常功能，這些測量工具旨在適合于個(gè)人能力范圍內(nèi)挖掘每個(gè)層次的代表性行為。Lawton和Brody制定的“日常生活能力量表”（Ac?tivities of Daily Living）即在衡量老年人的日常生活行為能力，其具體包括兩部分內(nèi)容：一是生理自我維持量表（Physical Self-Maintenance Scale）：上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡六項(xiàng)；二是工具性日常生活能力量表（Instrumental Activities of Daily Living）：打電話、購物、準(zhǔn)備食物、做家務(wù)、洗衣、乘坐交通工具、服用藥物和自理經(jīng)濟(jì)八項(xiàng)。[23]在ADL量表基礎(chǔ)上結(jié)合欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)的實(shí)際情況形成包含13個(gè)具體題項(xiàng)（煮飯、洗衣和打掃衛(wèi)生、上廁所、上下床、穿衣、洗澡、吃飯、梳頭洗臉、獨(dú)自坐車外出、打電話、購買日常生活用品、保管并存取錢物、獨(dú)自行走100米）的量表，被調(diào)查者與其老伴的內(nèi)容選項(xiàng)設(shè)置均采用三級（沒困難=1，說不清=2，困難=3）計(jì)分的方式對老年人生活自理情況進(jìn)行測量。從標(biāo)準(zhǔn)化的均值分布情況看，被調(diào)查者在生活上基本均能自理，其中有44.1%的被調(diào)查者表示均沒困難；其老伴的自理能力相對較差，33.4%的被調(diào)查者表示其老伴在所測題項(xiàng)中均沒困難。

表1 相關(guān)分析顯示，被調(diào)查者的性別、年齡、收入水平和生活所在地會(huì)影響其自理情況，其中男性老年人的自理情況相對于女性較好；年齡越大，自理能力越弱；家庭收入水平越高，自理情況越好；四川省米易縣和攀枝花市仁和區(qū)老年人的自理情況相對于云南省南華縣和新平縣的情況要好。隨著年齡的增長，人體生理機(jī)能會(huì)出現(xiàn)不同程度的受損現(xiàn)象，這符合自然生命過程。通常情況下，經(jīng)濟(jì)條件較好的家庭，其老年家庭成員的日常生活水平及養(yǎng)老和醫(yī)療條件相對較好。單因素方差分析（F=1.676，sig.=0.196＞0.05）顯示，兩省被調(diào)查地區(qū)之間的收入水平?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異性。除了自然條件（氣候、地理環(huán)境等）差異外，四川被調(diào)查地區(qū)負(fù)責(zé)贍養(yǎng)老年人的子女目前外出務(wù)工的比率低于云南地區(qū)（四川30.6%，云南35.5%）。受城鎮(zhèn)化和人口流動(dòng)影響，農(nóng)村青壯年外出務(wù)工對家庭老年群體的生活照料產(chǎn)生了一定的影響。農(nóng)村家庭再生產(chǎn)勞動(dòng)出現(xiàn)了新的分工模式，突出表現(xiàn)為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)出現(xiàn)老齡化趨向，即家庭農(nóng)業(yè)生產(chǎn)主要由老一輩家庭成員承擔(dān)，以及子孫隔代照護(hù)。這也為農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力外出提供了可能性條件。新的勞動(dòng)和生產(chǎn)分工模式對農(nóng)村老年群體的健康狀況及其養(yǎng)老生活提出了新的挑戰(zhàn)。

表1 被調(diào)查者自理情況影響因素的相關(guān)分析

在被問及是否具有經(jīng)醫(yī)生認(rèn)定的慢性疾病時(shí)，幾乎所有的被調(diào)查者均表示有，包括高血壓、類風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎、頸/腰椎病、慢性支氣管炎、糖尿病等，其中70.7%的人表示其慢性病得到過相關(guān)指導(dǎo)，但基本是在用藥方面，缺乏對慢性病的具體防治和管理服務(wù)。在沒有大病的情況下，最近半年，被調(diào)查者吃藥/看病/住院的費(fèi)用集中在1000元左右。隨著老年人年齡的增長，一些易發(fā)、突發(fā)性“老年病”，慢性病的防控、治療、康復(fù)的需求越來越大。農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)，特別是農(nóng)業(yè)機(jī)械化程度較低的生產(chǎn)期，整個(gè)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程基本是靠人力來完成，過大的勞動(dòng)強(qiáng)度以及家庭飲食和衛(wèi)生條件的限制一定程度上加劇了農(nóng)村老年群體慢性病的患病率。

（二）老年人精神健康影響其總體健康自評

這里的健康自評涉及精神健康、身體健康和生活狀況自評。根據(jù)事先編制的量表所形成的18個(gè)具體題項(xiàng)進(jìn)行測量，其選項(xiàng)按降序設(shè)置為三級（分值是18～54分）。其中在低分段（18～30分）的被調(diào)查者占65.5%，即其健康自評的滿意度較高；中分段（31～44分）的被調(diào)查者占30.0%?？傮w上，被調(diào)查地區(qū)老年人的健康自評滿意度較好，但是其中也有部分老年人表現(xiàn)出精神健康方面的問題。26.4%的被調(diào)查者表示近一個(gè)月以來經(jīng)常會(huì)為小事?lián)摹⒑ε拢?5.1%的人表示心情時(shí)好時(shí)壞，容易發(fā)脾氣；41.4%的被調(diào)查者反映心中有苦惱時(shí)基本不會(huì)和家人說，其中28.6%的人是完全不會(huì)說。隨著我國社會(huì)轉(zhuǎn)型的全面展開，現(xiàn)代化的推進(jìn)、市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及家庭結(jié)構(gòu)核心化等對農(nóng)村家庭關(guān)系產(chǎn)生了較大的沖擊，家庭權(quán)力關(guān)系、代際資源分配呈下行趨勢，家庭重心逐漸轉(zhuǎn)移到孫輩身上。中青年夫婦對下一代的投資超過對上一代的回饋。老年家庭成員的傳統(tǒng)家庭地位和家庭權(quán)威受到挑戰(zhàn)，在這一過程中，老年人的精神健康問題成為社會(huì)和家庭轉(zhuǎn)型過程中不可忽視的重要問題，特別是農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)老年人的精神健康問題。調(diào)查資料顯示，農(nóng)村老年人的空閑時(shí)間基本限制在照護(hù)孫子女、串門聊天、看電視和做家務(wù)方面，活動(dòng)范圍和內(nèi)容相對較窄且單一。部分老年人存在“老了，沒用了，拖累子女”等傳統(tǒng)老年觀念，甚至于出現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)老年人自殺的現(xiàn)象；同時(shí)，訪談過程表明，具有一定能力（生活和工作）的老年個(gè)體具有更積極的生活態(tài)度，其精神健康水平相對也較高。對生活狀況的認(rèn)知除了自身經(jīng)濟(jì)和能力外，更重要的是體現(xiàn)在其子女生活水平和工作成就上。因此，家庭內(nèi)部期待對老年群體的精神健康具有重要的意義。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式融合養(yǎng)老和醫(yī)療理念，倡導(dǎo)積極養(yǎng)老、健康養(yǎng)老和幸福養(yǎng)老，不僅關(guān)注老年人的生理健康，同時(shí)注重其精神健康。

表2 相關(guān)分析顯示，相較于云南省南華縣和新平縣，四川省米易縣和仁和區(qū)的被調(diào)查者其健康自評相對較好。但是，差異并不明顯。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與南華縣和新平縣農(nóng)村人口散居特點(diǎn)相比，米易縣和仁和區(qū)村落的人口密度相對較大，老年人的整體生活狀況和精神狀態(tài)較好。受傳統(tǒng)思想和家庭地位的影響，女性老年人的認(rèn)知水平一定程度上低于男性，其健康自評的滿意程度也低于男性。被調(diào)查者的年齡越大，健康自評越好，且較傾向于精神健康和生活滿意度自評，特別是40年代以前出生的老年群體。受教育程度越高、婚姻越完整、收入水平越高、（及其老伴的）自理能力越好，其健康自評的滿意度越高。兒女?dāng)?shù)量對老年人的健康自評有一定影響，即兒女?dāng)?shù)量越多，被調(diào)查者的自評滿意度越低。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，36.4%的被調(diào)查者有4個(gè)及以上兒女，部分被調(diào)查者在訪談中表示“年輕時(shí)經(jīng)濟(jì)條件不好，加上孩子多，受了不少苦，老了之后就積了一身病”。88.4%的被調(diào)查者表示和兒女住在同一個(gè)村，其中76.5%的住在同一棟房子，居住方式相對集中。因此，其與老年人的健康自評之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。

四、老年人對醫(yī)養(yǎng)問題和服務(wù)的主觀認(rèn)知

（一）依托家庭養(yǎng)老的同時(shí)表現(xiàn)出社會(huì)性養(yǎng)老需求

表2 被調(diào)查者健康自評影響因素的相關(guān)分析

調(diào)查數(shù)據(jù)資料顯示，57.7%的被調(diào)查者表示不擔(dān)心自己的養(yǎng)老問題，42.3%的則表示擔(dān)心，擔(dān)心沒有經(jīng)濟(jì)收入、沒人愿意贍養(yǎng)?！笆欠駬?dān)心養(yǎng)老問題”是一個(gè)二分變量（0=不擔(dān)心，1=擔(dān)心），表3是關(guān)于該變量影響因素的二元邏輯斯蒂回歸分析的結(jié)果（所選自變量采用有條件向后篩選法，由于篇幅問題，此處只呈現(xiàn)最后一步的結(jié)果）。其中被調(diào)查者的年齡越大越不擔(dān)心自己的養(yǎng)老問題，調(diào)查過程中部分年長老年人表示“相比以前，對現(xiàn)在的生活很滿意，再加上年事已高，享受不了幾年了，也沒必要擔(dān)心什么”。年長老年人總體上表現(xiàn)出較好的養(yǎng)老心態(tài)，但并不積極?；橐鲈酵暾?、兒女?dāng)?shù)量越多，越不擔(dān)心自己的養(yǎng)老問題；收入水平越高、健康自評越好，越不擔(dān)心自己的養(yǎng)老問題。家庭關(guān)系是老年人養(yǎng)老生活，特別是精神生活的重要保障因素，維護(hù)良好的家庭環(huán)境，有利于提升老年人的生活質(zhì)量，同時(shí)也能減輕其家庭成員的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。在涉及具體的養(yǎng)老方式上，50.7%的被調(diào)查者希望通過兒女來養(yǎng)老，38.9%的則選擇政府幫助，兒女來養(yǎng)老的方式。訪談發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人在尚有勞動(dòng)能力的情況下，都會(huì)選擇在家?guī)鸵r兒女（做飯、喂養(yǎng)家禽、照看孫子女等）；選擇不去養(yǎng)老院的原因集中于有兒女、養(yǎng)老院不自由，熟人網(wǎng)絡(luò)和家庭養(yǎng)老仍是老年人生活的主要依托模式。但是，總體上，農(nóng)村地區(qū)老年人在養(yǎng)老方式的選擇上依托傳統(tǒng)家庭模式的同時(shí)表現(xiàn)出一定程度的社會(huì)性，特別是人口流動(dòng)較明顯的農(nóng)村家庭。

表3 總體養(yǎng)老心態(tài)影響因素的二元邏輯斯蒂回歸分析

傳統(tǒng)農(nóng)耕文明時(shí)期，家庭養(yǎng)老在親代和子代之間表現(xiàn)為一種互惠性行為，即所謂“養(yǎng)兒防老”。80年代以后，隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)理性開始嵌入農(nóng)村社會(huì)和農(nóng)村家庭關(guān)系，代際之間家庭養(yǎng)老的互惠性降低，而逐漸凸顯出資源與行為的交換關(guān)系，傳統(tǒng)社會(huì)原本由子女承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)在當(dāng)前發(fā)展條件下表現(xiàn)為一種條件性義務(wù)，老一輩家庭成員的“無償照顧”（砍柴、做飯、照看孫子女、農(nóng)業(yè)生計(jì)等）成為其子女承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任的主要“交換條件”。老年群體也因此擔(dān)心在無勞動(dòng)能力和經(jīng)濟(jì)來源的情況下無人贍養(yǎng)。因此，在尚有勞動(dòng)能力時(shí)，農(nóng)村老年群體選擇在家?guī)鸵r兒女。盡管代際之間的關(guān)系呈現(xiàn)出理性化趨勢，但是“家本位”的整體觀依然存在。在這一過程中，中青年子女一方面要遵循孝道等傳統(tǒng)家庭倫理觀，另一方面又追求個(gè)人發(fā)展，人口流動(dòng)背景下，家庭養(yǎng)老因此出現(xiàn)不同程度的失范現(xiàn)象。在農(nóng)村人口老齡化和空巢老人現(xiàn)象日益明顯的轉(zhuǎn)型期，農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)有必要推進(jìn)以家庭養(yǎng)老為主、社會(huì)性養(yǎng)老為輔的新型養(yǎng)老模式。

（二）醫(yī)療服務(wù)需求從基本公共衛(wèi)生服務(wù)擴(kuò)大到精神健康服務(wù)

村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)老年人的醫(yī)養(yǎng)需求方面發(fā)揮著重要的作用，35.8%的被調(diào)查者表示得了病經(jīng)常去村衛(wèi)生所/室看病，34.5%的表示經(jīng)常去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，11.8%的表示經(jīng)常去縣醫(yī)院，僅有1.7%的被調(diào)查者表示會(huì)經(jīng)常去市級/省級醫(yī)院。九部委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》明確指出要推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)、居家養(yǎng)老結(jié)合，與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，為老年人提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。[24]特別是在欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，受自然條件（交通）和經(jīng)濟(jì)條件的影響，村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為當(dāng)?shù)鼐用竦那筢t(yī)首選，應(yīng)充分發(fā)揮其在發(fā)展欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中的基礎(chǔ)性作用。隨著家庭結(jié)構(gòu)和功能的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老方式已經(jīng)不能完全滿足老年人的養(yǎng)老需求，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式正是在家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)上發(fā)展社會(huì)性養(yǎng)老服務(wù)體系，最大限度地將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結(jié)合，更好地滿足老年人的生活需求。

在醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容方面，被調(diào)查者集中表示希望村衛(wèi)生所/室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能為其提供包括上門醫(yī)療服務(wù)、瞧感冒發(fā)燒病、慢性病的管理/指導(dǎo)以及健康體檢等方面的服務(wù)。在養(yǎng)老生活方面，當(dāng)被問及如果村寨里有白天專門為老年人服務(wù)的地方（幸福院/居家養(yǎng)老服務(wù)中心等），希望為老年人的養(yǎng)老生活提供什么服務(wù)時(shí)，78.6%的被調(diào)查者表示希望提供體檢、醫(yī)療、衛(wèi)生、康復(fù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，49.3%的則表示希望提供娛樂設(shè)施及場地（電視、棋牌室、樂器、廣場舞場地等），32.7%的則表示希望提供午餐/晚餐，13.9%的則表示希望有專門的人陪其說話。從服務(wù)需求及內(nèi)容來看，當(dāng)下老年群體的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求不僅僅是停留在基本公共衛(wèi)生服務(wù)層面，其開始注重服務(wù)的長效性，同時(shí)凸顯精神服務(wù)需求。但是，當(dāng)涉及到每月需要交付的主觀費(fèi)用時(shí)，34.7%的被調(diào)查者表示要根據(jù)具體實(shí)施之后的情況看，38.7%的表示者其能夠承擔(dān)的主觀費(fèi)用在100元及以下，農(nóng)村老年人的服務(wù)需求和支付能力之間存在不平衡性?？梢钥闯觯?dāng)前農(nóng)村老年人同時(shí)存在對于生活照護(hù)服務(wù)、精神需求服務(wù)以及基本醫(yī)療、健康保健服務(wù)等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)內(nèi)容。

老年人的醫(yī)養(yǎng)認(rèn)知及其服務(wù)需求無論是在學(xué)理層面還是在實(shí)踐層面，均從側(cè)面反映了我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人民需求內(nèi)容和層次的多元化，人們開始追求“美好和健康生活需要”。十九大報(bào)告指出我國社會(huì)主要矛盾已經(jīng)從人民日益增長的物質(zhì)文化需要同落后的社會(huì)生產(chǎn)之間的矛盾“轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”[25]。在傳統(tǒng)性和現(xiàn)代性相互交融的轉(zhuǎn)型時(shí)期，農(nóng)村老年人自身養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變是一個(gè)漸進(jìn)性過程。因此，當(dāng)下在欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，要根據(jù)農(nóng)村老年人群體的實(shí)際需求，并結(jié)合傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老方式及其現(xiàn)實(shí)困境，充分利用現(xiàn)有社會(huì)資源，有針對性且分步驟逐步構(gòu)建，使廣大農(nóng)村老年群體能夠共享社會(huì)發(fā)展成果，實(shí)現(xiàn)“健康美好”的老年生活。

五、結(jié)論與討論

通過上述分析，總體上，西南欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年人基本生活活動(dòng)能力處于中等水平，慢性疾病的現(xiàn)患率較高，基本囊括了所有的被調(diào)查者。被調(diào)查地區(qū)老年人的健康自評滿意度較好，其中也有部分老年人表現(xiàn)出精神健康方面的問題。除了性別、年齡等基本影響因素外，地域、經(jīng)濟(jì)條件和家庭關(guān)系對被調(diào)查者的健康狀況均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，家庭養(yǎng)老仍然是基本的養(yǎng)老模式。但是，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)變遷的轉(zhuǎn)型時(shí)期，老年人在養(yǎng)老方式的選擇上呈現(xiàn)出一定的社會(huì)性，在養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容上表現(xiàn)出精神健康的養(yǎng)老需求，然而目前老年人總體經(jīng)濟(jì)支付能力和其養(yǎng)老需求之間存在不平衡性。因此，在農(nóng)村發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，要針對當(dāng)前欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)固有的特殊性和復(fù)雜性，特別是農(nóng)村老年群體的現(xiàn)實(shí)需求，充分利用現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)資源，采取多層次、分階段的方式逐步推進(jìn)。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)結(jié)合的發(fā)展模式受農(nóng)村現(xiàn)有發(fā)展資源和條件的限制很難推廣，且前述有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可持續(xù)發(fā)展的路徑均是整體社會(huì)層面的選擇。結(jié)合欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年人的現(xiàn)實(shí)醫(yī)養(yǎng)需求，本文認(rèn)為，當(dāng)前在農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)展以老年人日間照料中心為基礎(chǔ)、居家社區(qū)養(yǎng)老為主、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔的農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系更能滿足老年人的現(xiàn)實(shí)需求。

首先，充分發(fā)揮農(nóng)村日間照料中心的就地性作用。要使現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)養(yǎng)資源能夠真正惠及農(nóng)村老年人群體，各層級相關(guān)機(jī)構(gòu)及其工作人員在發(fā)揮政策總體指導(dǎo)作用的同時(shí)必須注重具體措施的針對性和實(shí)效性。農(nóng)村老年人在尚有勞動(dòng)能力的情況下，大多會(huì)選擇在家?guī)鸵r子女，選擇不去養(yǎng)老院的原因也集中于有子女、養(yǎng)老院不自由，農(nóng)村熟人關(guān)系網(wǎng)是老年群體生活的主要場域。而以就地發(fā)展老年人日間照料中心為基礎(chǔ)來構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系，在維持老年人原有的熟人關(guān)系、老年人參與部分家庭生活、實(shí)現(xiàn)其存在價(jià)值的同時(shí)也能最大限度地提高政策措施的適宜性。在現(xiàn)有欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下，養(yǎng)老院、老年公寓對于大部分農(nóng)村老年人來講存在經(jīng)濟(jì)給付能力較弱的問題。實(shí)踐過程中，農(nóng)村日間照料中心不單單是面向失能老人的社區(qū)日間照料中心，更多的是居家老年人的聚集地，老年人在此打牌、聊天、看電視等。因此，其在發(fā)揮醫(yī)護(hù)作用的同時(shí)，也是老年人休閑娛樂的場所。日間照料中心的建設(shè)可以選擇與鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室相鄰，由村醫(yī)負(fù)責(zé)監(jiān)管其日常運(yùn)行。基礎(chǔ)設(shè)施的投入是一個(gè)漸進(jìn)性的系統(tǒng)工程，針對缺乏專有工作人員的問題，考慮到引入的現(xiàn)實(shí)困境，延伸原有醫(yī)護(hù)、衛(wèi)生人員（如計(jì)生人員、村醫(yī)）的系統(tǒng)功能對于緩解欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)養(yǎng)人員整體匱乏的問題具有實(shí)際效用。另外，對于身體狀況健好的老年人，可以鼓勵(lì)其適時(shí)承擔(dān)照料中心的基礎(chǔ)管理工作，在充分發(fā)揮老年人社會(huì)價(jià)值方面也具有一定的作用，有助于推動(dòng)積極養(yǎng)老和互助養(yǎng)老。

其次，積極發(fā)展和推進(jìn)農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要是以健康維護(hù)為中心，通過轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)模式，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)、居家養(yǎng)老結(jié)合，提升鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的服務(wù)能力，滿足欠發(fā)達(dá)地區(qū)民眾就近健康服務(wù)需求，同時(shí)也能增強(qiáng)民眾對村鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員的信任程度。農(nóng)村老年人的保健意識(shí)相對較低，而慢性疾病的患病率較高，特別是留守或空巢老年人，其子女的照顧性偏低，簽約服務(wù)主動(dòng)提供連續(xù)性的基本醫(yī)療、衛(wèi)生服務(wù)，不僅能夠提高民眾的醫(yī)養(yǎng)獲得感，也能在一定呈上降低務(wù)工子女的心理負(fù)擔(dān)。簽約服務(wù)對象應(yīng)優(yōu)先覆蓋建檔立卡的貧困戶、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、重性殘疾人和精神障礙患者及其他高血壓、糖尿病等慢性病患者。簽約服務(wù)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)簽約主體和服務(wù)對象設(shè)置多元化且有針對性的服務(wù)內(nèi)容，如基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)性化健康服務(wù)等?；踞t(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)以村衛(wèi)生室為簽約主體，對服務(wù)對象提供常見病、多發(fā)病和慢性病的中西醫(yī)診治，并在鎮(zhèn)村兩級設(shè)立健康咨詢電話，接受居民日常健康咨詢；同時(shí)，為簽約服務(wù)對象建立規(guī)范的電子健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新補(bǔ)充相關(guān)信息。個(gè)性化健康服務(wù)以鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約為主體，滿足簽約對象多樣化的健康狀況和醫(yī)療服務(wù)需求，包括健康評估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥服務(wù)等，具體服務(wù)內(nèi)容要根據(jù)服務(wù)對象的現(xiàn)實(shí)需求、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力以及服務(wù)對象的經(jīng)濟(jì)支付能力而定。

再次，對部分條件允許的農(nóng)村地區(qū)可增設(shè)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。這主要是考慮到整體上欠發(fā)達(dá)地區(qū)老年群體的養(yǎng)老服務(wù)需求、供給和經(jīng)濟(jì)給付能力之間的斷裂。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)所涉因素相對復(fù)雜，就欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)而言，其中主要包括服務(wù)對象及其子女的經(jīng)濟(jì)能力、養(yǎng)老觀念及地方傳統(tǒng)家庭文化等。農(nóng)村老年群體的養(yǎng)老觀念盡管顯現(xiàn)一定的社會(huì)性，但是家庭養(yǎng)老仍然是主要的養(yǎng)老模式。因此，農(nóng)村機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)在當(dāng)前整個(gè)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系中只是輔助型角色。在農(nóng)村整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展不充分的條件下，開展農(nóng)村機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)還需要相當(dāng)長一段時(shí)間的整合與調(diào)適。就調(diào)查地發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)集中于公建民營、民建公助性質(zhì)，如康養(yǎng)服務(wù)中心、老年公寓等。城鎮(zhèn)化發(fā)展背景下，農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力流遷現(xiàn)象明顯，子女長期外出務(wù)工的老年群體缺乏日常生活照料和精神慰藉，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老有助于緩解部分因子女長期外出務(wù)工的留守老人、子女囿于工作無暇照顧及失能、半失能老年群體的養(yǎng)老問題。公立機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)放寬除“三無”、“五?！比藛T以外的群體準(zhǔn)入限制，擴(kuò)大集中規(guī)模；民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)在符合基本要求的同時(shí)給予地方性標(biāo)準(zhǔn)，以最大限度地整合當(dāng)前現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)資源。

最后，充分發(fā)揮欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)地方文化的支持作用。農(nóng)村地區(qū)推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式應(yīng)尊重地方原有的社會(huì)文化要素，挖掘在農(nóng)村地區(qū)長期積淀而成的家庭觀、人倫道德、信仰、社會(huì)規(guī)范及民族慣習(xí)等地方文化特征對養(yǎng)老服務(wù)的支持方式。人們在日常生活中主動(dòng)或被動(dòng)地汲取這些社會(huì)文化觀并在潛移默化中型塑自己的思想和行為方式。建立在農(nóng)村熟人交往空間基礎(chǔ)上的農(nóng)村公共輿論在村民之間會(huì)形成重要的監(jiān)督力量，也是約束村民家庭行為和社會(huì)行為的重要渠道。因此，在財(cái)政投資不足、現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)資源匱乏條件下，充分發(fā)揮傳統(tǒng)養(yǎng)老文化體系的支持作用，并在此基礎(chǔ)上積極探索既有養(yǎng)老資源與現(xiàn)代養(yǎng)老理念、方式相互滲透和結(jié)合的可能性，對于提高欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有效性及其可持續(xù)發(fā)展具有重要的實(shí)踐意義。?