周文魁

（河南省鶴壁市中醫(yī)院骨傷科，河南 鶴壁 458030）

為了探討不同體位對(duì)75歲以上高齡患者腰椎后路手術(shù)的影響，本研究自2011-07-2014-10收治了90例此類(lèi)患者，并進(jìn)行了分組對(duì)照研究，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2011-07-2014-10，共納入90例75歲以上的高齡腰椎退行性疾病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，分別采用不同的手術(shù)體位。其中，側(cè)臥位組51例，男22例，女29例，患者年齡 75-93 歲，平均（80.9±5.1）歲；疾病類(lèi)型：腰椎間盤(pán)突出癥17例，腰椎管狹窄癥22例，腰椎滑脫癥12例；內(nèi)科合并癥：高血壓16例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病11例，冠心病17例，心律失常9例，其中9例合并兩種疾病。俯臥位組39例，其中男16例，女23例，患者年齡76-92歲，平均（81.5±4.1）歲；疾病類(lèi)型：腰椎間盤(pán)突出癥13例，腰椎管狹窄癥19例，腰椎滑脫癥7例；內(nèi)科合并癥：高血壓11例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病8例，冠心病14例，心律失常6例，其中5例合并兩種疾病。兩組患者的基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 （1）體位：兩組患者采用不同的手術(shù)體位。其中側(cè)臥位組51例采用側(cè)臥位手術(shù)，患者腰背垂直并與手術(shù)床邊緣平齊，保持屈髖屈膝使腰椎后凸，腋下置入軟墊以保護(hù)腋神經(jīng)；俯臥位組39例采用俯臥位手術(shù)，患者俯臥于脊柱拱形支架上，腹部懸空，雙膝與雙踝部各置一長(zhǎng)枕。兩組患者術(shù)前均進(jìn)行了相應(yīng)的側(cè)臥位或俯臥位訓(xùn)練。（2）手術(shù)操作：所有患者均采用全身麻醉，取后正中入路，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織與深筋膜，分離脊旁邊肌并良好地顯露責(zé)任節(jié)段椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，依據(jù)患者的手術(shù)需要，可選擇半椎板或全椎板切除、椎管減壓椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)。徹底沖洗術(shù)野，置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，手術(shù)完畢。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者手術(shù)后，均隨訪1年以上，觀察并統(tǒng)計(jì)其以下指標(biāo)：（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及CO2分壓，肺通氣障礙的發(fā)生情況，體位耐受情況，術(shù)后麻醉的復(fù)蘇時(shí)間以及椎弓根釘置釘過(guò)程中的破壁率。（2）VAS評(píng)分與 ODI指數(shù)：對(duì)患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估并對(duì)比。（3）療效對(duì)比：患者術(shù)后18個(gè)月，采用改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估。其中，優(yōu)：術(shù)后癥狀完全消失，已回復(fù)正常的工作與生活；良：術(shù)后癥狀顯著改善，對(duì)工作和生活無(wú)明顯影響，僅有輕度活動(dòng)受限；可：患者癥狀有所減輕，但有部分活動(dòng)受限，對(duì)工作與生活有所影響；差：治療后無(wú)改善，或術(shù)后有所加重?？傆行?（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均給予卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組行腰椎后路手術(shù)的高齡患者基線數(shù)據(jù)對(duì)比

兩組患者均順利完成手術(shù)，但俯臥位組有3例術(shù)中無(wú)法耐受俯臥體位，被迫改為側(cè)臥位后完成手術(shù)（7.7%），故予以剔除，最終入組36例。所有患者術(shù)后均隨訪18-32個(gè)月，平均26.5個(gè)月，無(wú)隨訪期內(nèi)死亡或因腰椎再次受傷、手術(shù)而導(dǎo)致剔除者。

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 與俯臥位組相比，側(cè)臥位組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少（P＜0.05）；兩組CO2分壓在術(shù)前較為相近（P＞0.05），但側(cè)臥位組的術(shù)中CO2更低（P＜0.05）；同時(shí)，側(cè)臥位組無(wú)一例發(fā)生肺通氣障礙（0%），俯臥位組發(fā)生6例（16.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組行腰椎后路手術(shù)的高齡患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 手術(shù)前后的VAS與ODI評(píng)分對(duì)比表3可見(jiàn)，兩組術(shù)后VAS及ODI評(píng)分均較術(shù)前有顯著性改善（P＜0.05）；組間比較，手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)的對(duì)比則未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05）。

2.3 療效對(duì)比 術(shù)后18個(gè)月時(shí)，側(cè)臥位組的總有效率為88.2%，俯臥位組為86.1%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體如表4數(shù)據(jù)。

表3 兩組患者VAS與ODI評(píng)分對(duì)比

表4 兩組患者的療效對(duì)比

2.4 兩組置釘情況對(duì)比 兩組患者共置入461枚椎弓根螺釘，其中俯臥位組置入192枚，置釘過(guò)程中發(fā)生螺釘破壁15枚，破壁率為7.8%；側(cè)臥位組置入269枚，發(fā)生螺釘破壁19枚，破壁率為7.1%。兩組的螺釘破壁率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.036,P＞0.05）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者均未發(fā)生腦脊液漏、術(shù)后腰椎失穩(wěn)或硬膜外血腫等并發(fā)癥，其中俯臥位組發(fā)生1例神經(jīng)根損傷、1例硬膜囊撕裂（5.6%），側(cè)臥位組術(shù)后發(fā)生1例椎間隙感染（1.9%），余無(wú)明顯并發(fā)癥。兩組發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=2.681,P＞0.05）。

3 討論

側(cè)臥位與俯臥位是腰椎后路手術(shù)最常用的體位，均有利于充分暴露責(zé)任節(jié)段的棘突間隙，但不同體位對(duì)患者的手術(shù)耐受性有一定影響[1-2]。本研究?jī)山M患者的對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)：雖然其術(shù)后VAS、ODI評(píng)分的改善程度及總有效率較為相近（P＞0.05），但側(cè)臥位組的手術(shù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)中CO2分壓顯著低于俯臥位組（P＜0.05）；同時(shí)，側(cè)臥位組無(wú)一例發(fā)生肺通氣障礙（0%），俯臥位組發(fā)生6例（15.4%），側(cè)臥位組也顯著優(yōu)于俯臥位組（P＜0.05）。在置釘?shù)钠票诼屎筒l(fā)癥發(fā)生率方面，兩組則未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）。另外，俯臥位組在術(shù)中有3例因?yàn)闊o(wú)法耐受手術(shù)，被迫改為側(cè)臥體位后完成手術(shù)。上述結(jié)果均表明，對(duì)高齡患者采用側(cè)臥體位進(jìn)行后路腰椎手術(shù)，其手術(shù)療效和安全性與俯臥體位較為相近，但患者的手術(shù)耐受性表現(xiàn)更優(yōu)，更有利于手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。

相對(duì)于俯臥位而言，側(cè)臥位行后路腰椎手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：（1）采用側(cè)臥體位是人們常用的睡眠姿勢(shì)，患者的耐受性和舒適性更佳；而俯臥位時(shí)，其胸腹部受壓，姿勢(shì)易變動(dòng)、不停調(diào)整，手術(shù)時(shí)間因而延長(zhǎng)。本研究中，側(cè)臥位組的手術(shù)時(shí)間（102.3±12.9）min，明顯短于俯臥位組的（131.6±14.2）min，即證實(shí)了這一點(diǎn)。（2）側(cè)臥位由于避免了胸腹部受壓，其腹壓與腔靜脈壓明顯低于俯臥位，硬膜外血管的壓力更低，從而減少了術(shù)中出血量。與此相關(guān)的是，其術(shù)野也更為清晰，術(shù)中操作不易誤傷硬膜囊和神經(jīng)根等重要組織[4-5]。本研究中，俯臥位組發(fā)生1例神經(jīng)根損傷、1例硬膜囊撕裂，側(cè)臥位組則未發(fā)生一例。（3）患者選取側(cè)臥位時(shí)，其屈髖屈膝體位有利于神經(jīng)根松弛，方便了對(duì)神經(jīng)根的游離和牽引，減少對(duì)其刺激；另外，屈髖屈膝體位時(shí)的椎板間隙增大，更便于切除黃韌帶，進(jìn)入椎管和顯露神經(jīng)根[4]。另外，呈后弓狀態(tài)的腰椎椎間隙前窄后寬，便于摘除椎間盤(pán)。但與俯臥位相比，側(cè)臥位亦有其不足之處，筆者總結(jié)如下：（1）其燈光投照較難，且助手的配合難度大于俯臥位手術(shù)；（2）兩側(cè)的椎間隙壓力不一致，若患者雙側(cè)椎間盤(pán)突出型摘除，操作較困難；（3）側(cè)臥位對(duì)術(shù)者的要求較高，需要有較豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。