郝敬東

（北京電力醫(yī)院骨科100073）

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（OVCF）為伴有骨質(zhì)疏松的老年人群較常見脊柱損傷，目前臨床多主張對傷椎行骨水泥灌注填充技術(shù)，如經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）等，可緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量[1]。PVP術(shù)中采用的傳統(tǒng)骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯，在面團(tuán)期注入椎體時(shí)固化時(shí)間、注射時(shí)間短，若操作不熟練可能隨靜脈回流擴(kuò)散，引起肺栓塞，且骨折椎體強(qiáng)度及剛度恢復(fù)與骨水泥用量有關(guān)，隨注射劑量增多，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)也加大，[2]。本文以2015-04-2017-04我院收治的OVCF患者120例為研究對象，分析其在PVP術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例均符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[3]中OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男30例，女 90例；年齡 51-72歲，平均（61.25±0.78）歲。根據(jù)是否在PVP術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏分為觀察組、對照組。

1.2 方法

1.2.1 PVP手術(shù)方法及術(shù)后處理 患者均行椎體正側(cè)位X線、CT、MRI檢查，PVP術(shù)時(shí)取俯臥位，胸部、會陰部均墊枕，腹部懸空，顯露背部。常規(guī)消毒鋪巾后，以2%利多卡因局部麻醉，后在C臂X線機(jī)透視下鉆入穿刺套管，當(dāng)正位透視影像顯示穿刺套管針尖端到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)壁時(shí)，行側(cè)位透視確認(rèn)其到達(dá)椎體后壁后，將穿刺套管置入椎體，由穿刺點(diǎn)進(jìn)針，根據(jù)CT測量角度調(diào)整穿刺針角度，針尖鎖定骨質(zhì)后再行CT掃描與三維重建，觀察穿刺針在椎弓根的穿刺點(diǎn)及穿刺方向是否與術(shù)前測量的一致，若一致則測量進(jìn)針深度，若不一致則細(xì)微調(diào)整后再進(jìn)針并測量。待正位透視見穿刺套管針尖端位于椎弓根內(nèi)側(cè)壁與正中線之間，側(cè)位透視穿刺套管針尖端至椎體前下1/3，即為滿意的骨水泥注入點(diǎn)，取少量骨組織送病理組織活檢，明確為正常組織，待骨水泥呈牙膏狀時(shí)，再次確認(rèn)穿刺套管位置深度合適后，雙側(cè)同時(shí)從前至后向椎體內(nèi)注入骨水泥，透視觀察骨水泥彌散、填充狀態(tài)，在骨水泥接近椎體后壁前約4 mm時(shí)停止注入，若任何工作管道發(fā)生骨水泥向椎體周圍靜脈及椎管內(nèi)滲漏，立即停止注射，觀察對側(cè)管道情況酌情繼續(xù)注射骨水泥。骨水泥固化時(shí)間為15 min，確認(rèn)骨水泥固化后，將穿刺套管轉(zhuǎn)動(dòng)、拔出，術(shù)后2-7 d常規(guī)使用抗生素及抗骨質(zhì)疏松藥物，并在術(shù)后第7天開始在支具下下床活動(dòng)。

1.2.2 骨水泥滲漏及椎內(nèi)裂隙的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)骨水泥滲漏標(biāo)準(zhǔn) MRI掃描見T2WI或脂肪抑制像提示椎體內(nèi)境界清楚、與腦脊液信號相當(dāng)?shù)母咝盘枀^(qū)或信號消失區(qū)，表現(xiàn)出條帶狀或空腔狀，均由2位資深放射科醫(yī)師判斷，當(dāng)判斷結(jié)果不一致時(shí)，邀請第3位放射學(xué)醫(yī)生共同決斷。椎內(nèi)裂隙診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線顯示線形或半月形透亮陰影，過伸位、仰臥位時(shí)該透亮陰影更為明顯，過屈位時(shí)消失；CT診斷發(fā)現(xiàn)上述透亮陰影明顯且不均勻、不規(guī)則；MRI診斷T1WI低信號，T2WI低信號或高信號。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄骨水泥滲漏位置；（2）對比兩組穿刺點(diǎn)、骨密度、骨折壓縮程度、骨水泥注入量、脊柱后凸Cobb角、椎體有無裂隙征、椎基靜脈孔相通等資料，其中脊柱后凸Cobb角為骨折脊椎體上下正常椎體終板連線之間的夾角；（3）分析OVCF患者PVP術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的影響因素及危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取 X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，單因素分析采用X2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨水泥滲漏位置分析

本次納入的120例OVCF患者中，45例在PVP術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏，發(fā)生率為37.50%（45/120）。骨水泥滲漏位置以椎旁靜脈、椎管內(nèi)硬膜外、椎間盤為主，其中椎旁靜脈骨水泥滲漏發(fā)生率最高。上述所有骨水泥滲漏的患者均未出現(xiàn)肺栓塞或脊髓、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表1。

表1 骨水泥滲漏位置分析

2.2 單因素分析

觀察組骨密度、骨水泥注入量、脊柱后凸Cobb角及穿刺點(diǎn)單側(cè)、骨水泥注射時(shí)期粥狀期、椎體裂隙征、椎基靜脈孔相通比率等指標(biāo)，與對照組差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 影響OVCF患者PVP術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的單因素分析

2.3 多因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，脊柱后凸Cobb角、骨水泥注射時(shí)期、椎體裂隙征、椎基靜脈孔相通是導(dǎo)致PVP術(shù)中骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響OVCF患者PVP術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的多因素分析

3 討論

骨水泥滲漏是PVP術(shù)中主要并發(fā)癥，可能引起神經(jīng)損傷、肺栓塞，如向椎間盤滲漏則可能引起相鄰椎體骨折[4-5]。研究顯示椎基靜脈孔及椎內(nèi)裂隙征可能是OVCF患者PVP術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，經(jīng)壓縮椎體注入的骨水泥可在壓力作用下通過椎體骨折裂隙及椎體靜脈裂隙溢出，椎基靜脈孔為椎體后方與兩椎弓根之間一明顯骨質(zhì)缺損區(qū)，為椎基靜脈、動(dòng)脈與神經(jīng)等進(jìn)出椎體的通道，骨水泥推注時(shí)壓力較小區(qū)，骨水泥易通過此通道或椎體靜脈管道向椎體外滲漏，此外椎靜脈系統(tǒng)分布于椎體周圍椎內(nèi)、外靜脈叢及連接其間的椎體靜脈和椎間靜脈，此區(qū)無瓣膜，血液可雙向流動(dòng)，因此椎體靜脈是椎體內(nèi)骨水泥向椎體外及椎管內(nèi)滲漏的天然通道[6-7]。

程躍等[8]分析了經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)骨水泥滲漏的相關(guān)因素，結(jié)果顯示256例OVCF中100例發(fā)生骨水泥滲漏，其中64例為椎旁靜脈滲漏，本研究結(jié)果顯示45例發(fā)生骨水泥滲漏，骨水泥滲漏發(fā)生率為37.50%，滲漏部位以椎旁靜脈骨水泥滲漏發(fā)生率最高，這與上述研究結(jié)果相近，因而骨水泥滲漏發(fā)生與患者椎基靜脈系統(tǒng)有關(guān)，這可能是因?yàn)樽奠o脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)特殊，椎基靜脈孔為椎基靜脈、動(dòng)脈與神經(jīng)等進(jìn)出椎體的通道，因此骨水泥易通過此通道或椎體靜脈管道向椎體外滲漏。在影響因素方面，姚海燕等[9]在分析PVP術(shù)中椎間盤骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素及對策時(shí)發(fā)現(xiàn)，滲漏組椎體壓縮程度、終板異常（信號中斷或中斷處有裂縫與損傷椎體相通）率、裂隙征發(fā)生率明顯高于對照組，單因素分析顯示骨密度、裂隙征是終板異常的影響因素，本研究結(jié)果顯示骨密度、骨水泥注入量、脊柱后凸Cobb角、穿刺點(diǎn)單側(cè)、骨水泥注射時(shí)期粥狀期、椎體裂隙征及椎基靜脈孔相通發(fā)生率明顯高于對照組，這與上述研究結(jié)果相近，因此OVCF患者有可能受骨密度、骨水泥注入量、脊柱后凸Cobb角、穿刺點(diǎn)、骨水泥注射時(shí)期、椎體裂隙征及椎基靜脈孔相通等影響而發(fā)生骨水泥滲漏。進(jìn)一步校正相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)，脊柱后凸Cobb角、骨水泥注射時(shí)期、椎體裂隙征、椎基靜脈孔相通是導(dǎo)致PVP術(shù)中骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與張鶴令等[10]的研究結(jié)果相似，支持了椎體裂隙征、椎基靜脈孔相通可明顯影響PVP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生的觀點(diǎn)，分析原因可能為椎內(nèi)裂隙樣變區(qū)域內(nèi)正常骨組織結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，其周圍骨質(zhì)也發(fā)生硬化，骨水泥注入傷椎后較難透過裂隙樣周圍硬化的骨質(zhì)帶對裂隙樣變區(qū)域進(jìn)行填充，該類患者又多存在終板骨折，椎體內(nèi)裂隙通過骨折終板與椎間盤相通，導(dǎo)致骨水泥易經(jīng)終板滲漏至椎間盤，而椎體靜脈孔是椎基底動(dòng)脈進(jìn)入椎體的滋養(yǎng)孔，其尖端指向椎體中心，椎基靜脈孔尖端可延伸至椎體中心與椎內(nèi)裂隙征相通，因此椎基靜脈孔與椎體內(nèi)裂隙征成為PVP術(shù)中骨水泥滲漏的通道，注射前應(yīng)檢查是否存在椎體邊緣不完整及缺損、壓縮程度是否過大，同時(shí)在注射骨水泥時(shí)應(yīng)采用側(cè)位持續(xù)透視監(jiān)控骨水泥流向，一旦達(dá)到椎體后壁立即停止注射骨水泥。此外骨水泥本身的性質(zhì)及用量也可能導(dǎo)致骨水泥滲漏，若在粥狀期過早注射會因骨水泥缺乏黏性而流動(dòng)性較大，極易發(fā)生滲漏，選擇拉絲后期及面團(tuán)早期完成較好，而硬化期骨水泥凝固不能進(jìn)行注射，總之應(yīng)掌握正確的操作方法及適應(yīng)癥，注入適量高黏度的骨水泥，以期減少骨水泥滲漏率。

綜上所述，OVCF患者容易受脊柱后凸Cobb角、骨水泥注射時(shí)期、椎體裂隙征、椎基靜脈孔相通等因素影響而在PVP術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏，應(yīng)在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥及手術(shù)操作方法的前提下進(jìn)行治療。