劉濤，戚洪亮，王成，王艷

（解放軍105醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230031）

經皮椎間孔鏡手術具有創(chuàng)傷小、出血少、相對安全、術后恢復快等優(yōu)點[1]，是椎間盤突出治療方式首選方法。我院于2013年開展了椎間孔鏡手術，麻醉方法主要選擇局麻藥局部浸潤阻滯，患者術中疼痛主訴較常見，且有患者難以忍受疼痛而放棄手術。而羅哌卡因具有分離麻醉效果，在完善鎮(zhèn)痛效果的同時，又可避免運動神經阻滯。本研究通過不同濃度羅哌卡因用于硬膜外麻醉，旨在探討硬膜外麻醉下經皮椎間孔手術中完善鎮(zhèn)痛效果同時，又可避免運動神經被阻滯的羅哌卡因最佳濃度選擇。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。納入擇期椎間孔鏡手術120例，性別年齡不限，ASA I-II級，排除嚴重心肺疾病，酒精、阿片類藥物、鎮(zhèn)痛藥物濫用史患者，所有患者無凝血功能障礙，穿刺部位感染，硬膜外麻醉史等情況。

1.2 麻醉及分組

所有患者術前禁食水8 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度。開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液10 ml/kg/h。采用隨機數字表法將患者分為4組：0.30%羅哌卡因組（R1組，n=30）、0.20%羅哌卡因組（R2組，n=30)、0.10%羅哌卡因組（R3組，n=30）和 2%利多卡因浸潤局麻組（L組，n=30），其中，R1、R2和R3組患者在左側臥位下硬膜外穿刺點選擇椎間盤突出椎體上方第4個間隙，穿刺成功后尾向置管4 cm，患者平臥位后經硬膜外導管給予2%利多卡因3 ml試驗劑量，觀察5 min無蛛網膜麻醉和/或不良癥狀后，經硬膜外導管每隔5 min分別給予羅哌卡因（恒洛，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格 100 mg/10 ml）5 ml、7 ml和 8 ml；L 組患者待外科醫(yī)生消毒鋪單后給予2%利多卡因局部浸潤麻醉。

1.3 觀察指標

手術期間全程監(jiān)測患者心電圖、血壓、心率和脈搏血氧飽和度，并記錄患者入室（T0）、切皮（T1）、分離肌肉韌帶阻滯（T2）、刺激神經根（T3）、縫皮（T4）時的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）；觀察并記錄患者切皮（T1）、分離肌肉韌帶阻滯（T2）、刺激神經根（T3）、縫皮（T4）時的疼痛強度（采用 0～10分視覺模擬評分表：VAS）和運動評分（采用改Bromage評分表：0分，下肢運動無阻滯；1分，不能抬腿；2分，不能屈膝；3分，不能彎曲踝關節(jié)）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內不同時間點采用t檢驗，組間比較采用X2檢驗。P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 四組患者基本情況 四組患者性別、年齡、身高、體重比較無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 四組患者的基本情況

2.2 四組患者MAP、HR比較 與L組比較，R1和R2組在 T1、T2、T3和 T4組的MAP、HR 明顯低（P＜0.05）；而R3組在T2和T3時點的MAP和HR較L組慢 （P＜0.05）；R1、R2 兩組在 T1、T2、T3、T4時點的MAP、HR 明顯低于 R3（P＜0.05）；R1 組在 T1、T2、T3、T4時點的 MAP 明顯低于 R2、R3組（P＜0.05）；R1、R2兩組的HR比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 四組患者不同時點心率（HR)和平均動脈壓(MAP)比較

2.3 四組患者VAS評分 R1、R2和R3三組在T1、T2、T3、T4時點的 VAS評分比較明顯低于 L組（P＜0.05）；R1、R2兩組在 T2、T3時點的 VAS 評分明顯低于R3 組（P＜0.05）；R1、R2 和 R3 三組間在 T0、T1、T4時點的VAS評分比較無統計學差異（P＞0.05）；R1、R2兩組在 T0、T1、T2、T3、T4時點的 VAS 評分比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.4 R1、R2和R3三組患者下肢運動阻滯程度比較L組和R3組的下肢運動功能均保持良好（評估各時點為0分）；R1組患者運動評分顯著高于R2、R3和L組（P＜0.05）；R2組、R3和L組三組患者運動評分比較無統計學差異（P＞0.05）。

表3 四組患者各時點VAS評分比較

表4 四組患者各時點Bromage評分比較

3 討論

經皮椎間孔鏡手術治療過程要求患者保持清醒狀態(tài)，以防止手術操作可能對運動神經及其功能造成的不良影響。然而，手術治療對麻醉提出較高的要求[2]。通常在局部浸潤麻醉下可基本滿足患者的清醒狀態(tài)和保持運動功能的完好。但在多數情況下，局部浸潤麻醉尚不能完全保證患者術中的鎮(zhèn)痛效果，特別在穿刺放置套管時，患者常發(fā)生疼痛難忍的情況，進而造成患者應激反應包括心率增快、血壓升高，甚至增加手術不良事件的發(fā)生[3]。本組研究者以往的經驗認為，適當低濃度的羅哌卡因用于硬膜外麻醉時，具有較強的感覺神經阻滯，且對運動神經阻滯較弱，即“感覺-運動分離”現象[4]。因此，利用羅哌卡因在硬膜外麻醉的低濃度效應，在經皮椎間孔鏡手術中既保證了患者完善的鎮(zhèn)痛效果，又可避免阻滯運動神經功能，極大地保障了外科醫(yī)生的手術操作和手術安全性，使患者在安全舒適的狀態(tài)下完成手術。

本研究采用的羅哌卡因不同濃度均在常規(guī)麻醉或鎮(zhèn)痛的用藥濃度范圍，三組羅哌卡因組從手術切皮到手術結束后縫皮，其四個時點觀察發(fā)現，VAS評分均明顯低于利多卡因局部浸潤麻醉組，表明既是較低濃度羅哌卡因用于硬膜外麻醉，其鎮(zhèn)痛效果亦較局部浸潤麻醉具有較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究三組羅哌卡因患者平均動脈壓較利多卡因局部浸潤麻醉低，提示羅哌卡因用于硬膜外麻醉時，一方面可能是因為對自主神經系統的干擾，特別是通過交感神經的阻滯（血管舒張效應）而產生血壓下降[5]；另一方面，硬膜外給藥的速率和阻滯平面是引起血流動力學波動的主要原因[6]。研究表明，硬膜外羅哌卡因所產生的運動阻滯程度和阻滯廣度與年齡相關，特別是老年人，同等濃度和劑量與年輕人比較，可能引起明顯的運動阻滯和較廣的阻滯平面[7]。而相對于心率而言，較低的心率則表明，一方面因為羅哌卡因阻滯交感神經的作用，另一方面則提示由于良好的鎮(zhèn)痛效果，避免了手術應激引起的患者心率增快。

當然，本研究中較高濃度（0.3%）的羅哌卡因對運動神經可產生阻滯作用，而在較低濃度（0.1%）時，其鎮(zhèn)痛作用尚不能達到滿意效果，僅0.2%的羅哌卡因用于硬膜外麻醉時，既能達到較滿意的鎮(zhèn)痛效果，又可避免對運動神經功能的過度阻滯。近期研究表明，用較高濃度羅哌卡因在蛛網膜下腔麻醉后，硬膜外用0.2%羅哌卡因術后鎮(zhèn)痛，短蛛網膜麻醉引起的運動阻滯時間顯著縮短，且保證了患者術后的鎮(zhèn)痛效果。當然，術中采用較高濃度羅哌卡因椎管內麻醉，對術后具有長時間的鎮(zhèn)痛作用[8]。因此，本組研究認為在經皮椎間孔鏡手術中，0.2%羅哌卡因用于硬膜外麻醉能較好地滿足術中保持運動功能要求，并保證患者的鎮(zhèn)痛效果。