董 博
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 急診科,北京100038)
急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率都很高,嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命安全,主要是由于炎癥、氧化應(yīng)激的激活導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷,不穩(wěn)定斑塊形成,繼而發(fā)生痙攣、破裂,血栓形成導(dǎo)致心臟急性缺血。大量研究表明,急性心肌梗死的發(fā)生及冠脈病變的嚴(yán)重程度和血清膽紅素水平有關(guān)[1]。本研究旨在對(duì)急性心梗病人通過Gensini評(píng)分以評(píng)估冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重程度,分析血清膽紅素與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性,以探討血清膽紅素水平與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系,能否成為冠脈狹窄程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
選擇2015-01至2017-06就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院診斷為急性心肌梗死,病歷資料完整并全部完成冠狀動(dòng)脈造影的病人,共165例,其中男性105例,女性60例,平均年齡(62.95±13.54)。入選標(biāo)準(zhǔn):參考2009年的全球心肌梗死統(tǒng)一定義[2]。即心肌壞死生化標(biāo)記物升高,且至少伴有下述情況之一:(1)心肌缺血癥狀;(2)心電圖顯示ST-T改變或者新發(fā)LBBB;(3)心電圖顯示病理性Q波形成;(4)冠狀動(dòng)脈介入或超聲提示室壁運(yùn)動(dòng)異常。排除標(biāo)準(zhǔn):資料不全及影響血清膽紅素水平的疾病患者,如嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重心力衰竭、腫瘤惡病質(zhì)、感染及血液系統(tǒng)等疾病,近期未服用降血脂藥物。
記錄AMI患者一般情況,年齡、性別、既往病史,于空腹8 h后,二天清晨抽血,檢測(cè)總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、總膽固醇(TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、纖維蛋白原(FIB)、糖化血紅蛋白(HbA1c%),所有入組患者均行超聲心動(dòng)圖檢查,測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。
所有AMI病人均急診行冠狀動(dòng)脈造影檢查,必要時(shí)行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù),由兩名心內(nèi)科副主任醫(yī)師進(jìn)行Gensini評(píng)分[3],對(duì)每支冠脈狹窄程度進(jìn)行定量分析。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:即狹窄程度以最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn),狹窄直徑<25% 計(jì)1分,25%-50% 計(jì)2 分,51%-75% 計(jì)4 分,76%-90% 計(jì)8分,91%-99% 計(jì)16分,100%完全閉塞 計(jì)32分。不同階段冠狀動(dòng)脈乘以相應(yīng)系數(shù):左主干病變:×5;左前降支病變:近端×2.5,中段×1.5;對(duì)角支病變:D1×1,D2×0.5;左回旋支病變:近端×2.5,遠(yuǎn)端×1;后降支×1;后側(cè)支×0.5;右冠狀動(dòng)脈病變:近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1。各病變支得分總和即為患者Gensini評(píng)分,得分越高說明狹窄程度越嚴(yán)重。
根據(jù)TBIL四分位數(shù)將患者分為4組:第1四分位組(TBIL≤10 μmol/L),第2四分位組(10 μmol/L
4組患者性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。4組間年齡、LDL-C、Gensini評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。第1四分位組年齡大于第3四分位組和第4四分位組(P<0.05);第 1四分位組Gensini評(píng)分高于第 2 四分位組、第 3 四分位組、第4四分位組(P<0.01);第 4四分位組Gensini評(píng)分低于第 3 四分位組(P<0.01);第4四分位組LDL-C均高于第1四分位組、第2四分位組、第3四分位組(P<0.01)。
表1 4組患者生化指標(biāo)、Gensini評(píng)分比較
注:與第1四分位組比較,*P<0.05;與第2四分位組比較,ΔP<0.05;與第3四分位組比較,○P<0.05
血清總膽紅素、直接膽紅素水平、間接膽紅素均與 Gensini 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01),TBIL、DBIL與TC、LDL-C呈負(fù)相關(guān)(P<0.01),與 HDL- C 呈正相關(guān)(P<0.05,見表 2)。
表2 血清膽紅素水平與冠心病各危險(xiǎn)因素的相關(guān)性
以冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分為因變量,以TBIL、DBIL、IBIL、UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FIB、HbA1c%為自變量,進(jìn)行多元逐步回歸分析,DBIL、LDL-C 進(jìn)入多元逐步回歸方程,回歸方程如下:Y=74.243-4.211DBIL+7.440LDL-C,R=0.457,R2=0.209 結(jié)果表明DBIL為冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分的獨(dú)立保護(hù)因素,LDL-C為冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分的危險(xiǎn)因素。
血清膽紅素是機(jī)體內(nèi)有效的內(nèi)源性抗氧化劑之一,可減少膽固醇在血管內(nèi)皮下聚集,防止動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生,從而降低冠心病發(fā)生危險(xiǎn)[4]。其機(jī)制可能為:(1)膽紅素通過對(duì)脂類氧化的抑制作用尤其是防止LDL氧化成ox-LDL,從而發(fā)揮其抗粥樣硬化作用[5]。(2)膽紅素使血紅素氧合酶(HO)活力反饋性增加[6]。血紅素氧合酶是膽紅素生成的起始酶和限速酶,增強(qiáng)其活性可以刺激膽紅素的合成,從而加強(qiáng)膽紅素的抗氧化作用。Sehwertner等[7]首次提出血清膽紅素水平與冠心病呈負(fù)相關(guān),并經(jīng)過多元回歸分析后發(fā)現(xiàn),當(dāng)血清總膽紅素濃度下降50%,其發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性增加47%,由此提出認(rèn)為低膽紅素水平是冠心病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。近期,膽紅素在心血管疾病臨床診斷評(píng)估中的作用成為研究的熱點(diǎn)之一。
Gensini評(píng)分是測(cè)定冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng),評(píng)分高低主要與冠狀動(dòng)脈狹窄程度及供血范圍相關(guān),評(píng)分越高,冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重。本研究對(duì)膽紅素和Gensini評(píng)分進(jìn)行直線相關(guān)分析,提示膽紅素水平(TBIL、DBIL、IBIL)隨冠脈病變程度增高而降低,膽紅素水平與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān),證明低膽紅素水平其冠脈病變更嚴(yán)重,更易發(fā)生AMI。TBIL、DBIL與TC、LDL-C呈負(fù)相關(guān),與HDL-C呈正相關(guān),證明膽紅素與冠心病已知保護(hù)及危險(xiǎn)因素相關(guān)性一致,即總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇越高,冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)就越高,高密度脂蛋白膽固醇高是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白,是冠心病的保護(hù)因子。經(jīng)過多元線性回歸分析,校正冠心病危險(xiǎn)因素,如UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FIB、HbA1c%后,提示直接膽紅素為急性心肌梗死的獨(dú)立保護(hù)因子,低密度脂蛋白為危險(xiǎn)因子。
Novotny等[8]對(duì)MEDLINE數(shù)據(jù)庫中有關(guān)TBIL與冠心病嚴(yán)重程度關(guān)系中,男性病例進(jìn)行了meta分析,證明TBIL水平與冠心病的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。Hopkins等[9]對(duì)早發(fā)冠心病組與對(duì)照人群的TBIL水平和CHD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行檢測(cè)分析,單因素分析結(jié)果顯示TBIL與冠心病的危險(xiǎn)性存在高度負(fù)相關(guān);多因素回歸分析TBIL與冠心病發(fā)病的回歸系數(shù)為-0.33,兩種分析方法均說明TBIL對(duì)冠心病的發(fā)生有保護(hù)作用。這均與本研究的結(jié)果一致。
總之,本研究提示,血清膽紅素水平與冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,同時(shí)血清總膽紅素、直接膽紅素水平與冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相關(guān),血清直接膽紅素水平可能是動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的獨(dú)立相關(guān)因素。然而,本研究屬于橫斷面研究,不能得到明確的因果關(guān)系,故仍需要進(jìn)一步大規(guī)模的流行病學(xué)研究及生理學(xué)研究證實(shí)。
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