聶素榮

【摘 要】近年來，隨著基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革順利實施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“堅持公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”的機制已經(jīng)初步建立。為鞏固完善改革成果，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力不足的問題，本文認為應加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理，規(guī)范其財務行為，發(fā)揮資金的最大使用效益，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，提高職工待遇，進而提升基層醫(yī)療服務水平。

【關鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；財務管理；預算管理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是向全民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要載體，也是當前醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的短板，近年來隨著基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革順利實施，改革目標初步實現(xiàn)，人民群眾普遍得到實惠，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“堅持公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”的機制初步建立。但是，隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)改進入深水區(qū)，醫(yī)患矛盾更加復雜，挑戰(zhàn)更加艱巨，如何提升基層服務能力，增強群眾獲得感，是目前深化醫(yī)療改革的重要任務之一。

一、目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理中存在的問題

1.基層醫(yī)療受限于財力缺失出現(xiàn)發(fā)展乏力

醫(yī)改從基層改革先入手，政府通過加大財政投入，實施“預算管理、定項補助、績效考核、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的補償辦法，一是根據(jù)當?shù)赝愂聵I(yè)單位供給標準和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制內(nèi)實有人數(shù)據(jù)實安排人員經(jīng)費，由財政予以保障；二是發(fā)展建設經(jīng)費，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展、當?shù)刎斄袜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展現(xiàn)狀不平衡等因素實行定項補助。眾所周知，醫(yī)療行業(yè)工作彈性較大，由于績效考核不到位，基層醫(yī)療承擔醫(yī)療風險意愿降低，工作積極性下降。

另外，財政安排的人員經(jīng)費是根據(jù)同類事業(yè)單位工資水平核定（即事業(yè)單位人員的檔案工資），獎金等相關福利待遇目前大部分地區(qū)依賴業(yè)務收支結(jié)余提取，為加大業(yè)務收支結(jié)余基數(shù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本建設、設備更新、房屋維修全依靠財政投入，產(chǎn)生了等、靠、要的思想。而因各地經(jīng)濟水平、財力和歷史投入欠賬的影響，財政定項補助的發(fā)展建設經(jīng)費在一定程度上已無法滿足基層的發(fā)展。

2.預算管理意識淡薄

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是具有公益性的事業(yè)單位，注重的是為廣大人民群眾提供服務實現(xiàn)社會效益。預算就是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務活動的“施工圖”，是用數(shù)據(jù)反映醫(yī)療機構(gòu)年度的事業(yè)發(fā)展計劃和經(jīng)營活動的安排。當前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預算管理還存在著諸多問題：一是預算管理意識淡薄，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制預算只是完成財政部門交辦的一項工作，領導基本不過問，財務人員根據(jù)財政部門預算編制的要求，在上年收支的基礎上適當增減，沒有考慮政策的變化及醫(yī)療市場的變動情況，沒有結(jié)合當年的重點工作和目標任務，編制出來的財務預算沒有科學性和可操作性。二是預算執(zhí)行不力，監(jiān)督考核體系不完完善?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預算對單位內(nèi)部沒有管理控制作用，衛(wèi)生計生主管部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對預算管理的意識不強，很少將年初預算計劃和實際執(zhí)行進行對比和分析，造成財務管理沒有計劃性，成本沒有得到有效控制，支出隨意性大。上級部門預算執(zhí)行考核，偏向項目資金的執(zhí)行情況考核，而對單位整體預算執(zhí)行相關部門沒有完善的預算執(zhí)行監(jiān)督體系，直接導致資金和資源的浪費。

3.基本公共衛(wèi)生服務資金使用效率有待提升

基本公共衛(wèi)生管理資金是政府購買公共衛(wèi)生服務的項目經(jīng)費，根據(jù)財政部開展的2016年基本公共衛(wèi)生項目績效考核要求，基本公共衛(wèi)生服務補助資金必須專款專用，當年的資金支出率要達到100%。使用范圍為在核定任務和補助標準、經(jīng)績效考核確保完成服務任務的基礎上，可根據(jù)服務提供情況和機構(gòu)運轉(zhuǎn)情況統(tǒng)籌用于經(jīng)常性支出，即由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)籌用于保障服務提供和維持機構(gòu)運轉(zhuǎn)的人員經(jīng)費、公用經(jīng)費和其他經(jīng)常性支出等，不得將項目資金用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本設施建設、醫(yī)療設備配備。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，2009年-2018年，基本公共衛(wèi)生服務補助資金從15元增加到55元，服務項目從原來的9項增加到現(xiàn)在的16項，由于基層公共衛(wèi)生服務任務繁重，輕醫(yī)療重公衛(wèi)現(xiàn)象普遍存在，甚至部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)放棄醫(yī)療服務而專門開展公共衛(wèi)生服務。政府購買公共衛(wèi)生服務的標準不斷提高，基本公共衛(wèi)生經(jīng)費總額大，當前很多省份要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員經(jīng)費由財政全額保障，因此公共衛(wèi)生資金支出主要是開展公共衛(wèi)生服務發(fā)生的宣傳印刷費、差旅費、水電費和電話費、開展免費體檢過程中發(fā)生的專用材料費，而諸如下鄉(xiāng)補貼、隨訪補助等各類補助受各地亂發(fā)津補貼整治工作的影響無法發(fā)放，挫傷了職工的工作積極性。

4.結(jié)余分配管理缺失

根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制度規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支結(jié)余包括業(yè)務收支結(jié)余和財政項目補助收支結(jié)轉(zhuǎn)（余），業(yè)務收支結(jié)余扣除限定用途結(jié)轉(zhuǎn)下一年繼續(xù)使用資金后，轉(zhuǎn)入結(jié)余分配，年末結(jié)余為正數(shù)的，可按規(guī)定提取職工福利基金。財政項目補助結(jié)余（主要為基本公共衛(wèi)生項目資金結(jié)余）根據(jù)項目資金管理規(guī)定，需結(jié)轉(zhuǎn)下一年滾存規(guī)范使用。由于人才配備、設備投入和衛(wèi)生資源的分配不均衡，地理位置和條件的限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要以開展基本公共衛(wèi)生服務為主，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務收支結(jié)余基數(shù)小，這樣的結(jié)余分配制度，無法提高基層職工的福利待遇，阻礙基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康發(fā)展。

5.村衛(wèi)生室財務管理不到位

據(jù)統(tǒng)計，目前大多數(shù)地區(qū)村衛(wèi)生室均實行“五統(tǒng)一、兩獨立”的一體化管理模式，從2006年以來，各級政府投入大量資金用于一體化村衛(wèi)生室的建設，院建村用。醫(yī)改后，按照《安徽省政府購買村醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務補助資金管理暫行辦法》規(guī)定，政府對實行一體化管理的行政村衛(wèi)生室承擔的基本公共衛(wèi)生服務和提供一般疾病初級診治服務過程中實行藥品零差率銷售給予補助。隨著村衛(wèi)生室的硬件設施完善，村醫(yī)補助逐年提高，村衛(wèi)生室的就醫(yī)環(huán)境和村醫(yī)待遇有很大改善。但大部分村醫(yī)的文化水平不高，年齡偏大，管理相對落后，村衛(wèi)生室的資產(chǎn)維護不到位，部分產(chǎn)生了大量藥品債務，導致國有資產(chǎn)的流失。

二、優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理的對策建議

1.發(fā)揮財政資金的使用效益

首先，積極爭取各級財政對衛(wèi)生人才培養(yǎng)、重點?？平ㄔO、縣域醫(yī)療服務能力提升等重點項目的投入；其次，各級衛(wèi)生主管部門要根據(jù)全縣醫(yī)療衛(wèi)生資源總量，擬定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)短期發(fā)展規(guī)劃，并報當?shù)卣鷾剩h財政依據(jù)經(jīng)批準的發(fā)展規(guī)劃，擬定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展建設定項補助標準，納入財政年初預算予以保障；最后，縣區(qū)衛(wèi)計主管部門可設立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展基金。即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年在“業(yè)務收支結(jié)余”內(nèi)提取一定比例的發(fā)展基金，設立賬戶，由衛(wèi)計主管部門統(tǒng)一管理，專賬核算，結(jié)合縣財政每年定項補助的發(fā)展建設資金，統(tǒng)籌規(guī)劃，本著積小錢辦大事，有計劃、有步驟地改善轄區(qū)內(nèi)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療條件和服務能力，進一步提升資金使用的針對性和有效性，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展提供保障。

2.加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預算管理

首先，制定完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預算管理制度，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有收支納入預算管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應按照預算法律法規(guī)等規(guī)定，遵循政府預算編制的基本程序，編制本單位收支預算，報衛(wèi)生計生主管部門匯總審核并報財政批準。

其次，做好預算執(zhí)行分析。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預算執(zhí)行分析制度，定期進行財務活動分析。從預算編制、財務收支、成本核算、資產(chǎn)管理等各方面進行財務運行分析，及時發(fā)現(xiàn)預算執(zhí)行過程中存在的問題，并定期通報。

最后，做好預算控制。實行財務崗位分離制度，健立健各項收支業(yè)務管理制度，優(yōu)化資金支付業(yè)務流程，推進資金支付電子化管理，確保資金安全、規(guī)范和高效運作。

3.明確基本公共衛(wèi)生服務補助資金的使用范圍

合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔各項基本公共衛(wèi)生服務的工作量和成本，根據(jù)成本合理確定補償標準，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)下達的服務量提供服務，通過項目績效考核合格后，獲得的補助納入經(jīng)常性收入管理，結(jié)余可以用于人員獎金和發(fā)展建設，充分發(fā)揮財政補助資金效益。

4.加強對結(jié)余資金的管理和分配

建議將基本公共衛(wèi)生服務任務經(jīng)考核合格后形成的結(jié)余納入單位業(yè)務收支結(jié)余統(tǒng)一管理和分配，增加“業(yè)務收支結(jié)余”基數(shù)，在當年有業(yè)務收支結(jié)余且沒有新增債務的情況下，單位在“業(yè)務收支結(jié)余”內(nèi)按一定比例計提本單位職工福利獎勵基金，充分調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員工作積極性。單位在“業(yè)務收支結(jié)余”內(nèi)計提一定比例的發(fā)展基金，保障單位的可持續(xù)發(fā)展。

5.規(guī)范一體化村室的財務管理

目前的“村衛(wèi)生室資金專戶”只核算一體化村衛(wèi)生室收支業(yè)務，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得列入任何收支。為了保障一體化村衛(wèi)生室的正常運轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展，確保國有資產(chǎn)不流失，本著“統(tǒng)一專戶管理、分室核算、自負盈虧”的原則，應擬定一體化村衛(wèi)生室財務管理制度，將一體化村衛(wèi)生室的收入、支出、庫存物資、固定資產(chǎn)和政府購買村醫(yī)服務補助資金等均納入管理范圍，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責管理本轄區(qū)內(nèi)設立的“村衛(wèi)生室資金專戶”和一體化村衛(wèi)生室的固定資產(chǎn)，本轄區(qū)內(nèi)所有一體化村衛(wèi)生室的收支統(tǒng)一納入該賬戶管理。

總之，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是守護群眾身體健康的第一道防線，對于緩解“看病難、看病貴”發(fā)揮著關健作用。實施健康中國戰(zhàn)略，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力和水平，是當前醫(yī)改進入深水區(qū)亟待解決的一個重要課題。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展存在著大量的現(xiàn)實問題。通過加大財政投入、落實長效補償機制、規(guī)范財務行為、完善結(jié)余分配制度、合理配置資源，是發(fā)揮財政資金最大使用效益，激發(fā)基層活力的重要途徑，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強財務管理的方向。

參考文獻：

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