王櫻娜

摘要針對刑事強制醫(yī)療執(zhí)行程序中存在的執(zhí)行場所不健全、執(zhí)行經(jīng)費無保障和執(zhí)行解除不完善等問題，執(zhí)行場所現(xiàn)階段應(yīng)明確為強制醫(yī)療所和普通醫(yī)院，通過不斷建立強制醫(yī)療所逐步取代普通醫(yī)院；執(zhí)行經(jīng)費應(yīng)由國家承擔(dān)，納入政府財政預(yù)算范圍；執(zhí)行的解除應(yīng)完善診斷評估機制，解決實踐中解除難的難題。

關(guān)鍵詞強制醫(yī)療 執(zhí)行程序 執(zhí)行場所 執(zhí)行經(jīng)費 執(zhí)行解除

一、刑事強制醫(yī)療執(zhí)行程序概述

刑事強制醫(yī)療程序是刑事訴訟法確立的四大特殊程序之一，實現(xiàn)了程序法與實體法地有效銜接，體現(xiàn)了刑法對肇事肇禍的精神病人的特殊預(yù)防功能。該程序旨在對依法不負刑事責(zé)任的精神病人進行強制隔離與治療。在談及強制醫(yī)療程序時，需要明確以下幾點：

一是強制醫(yī)療執(zhí)行不同于刑罰執(zhí)行。刑罰的功能在于懲罰、教育和改造犯罪分子，而刑事強制醫(yī)療的適用則是為了避免依法不負刑事責(zé)任的精神病人再次危害社會，是一項具有社會防衛(wèi)功能的刑事實體措施。刑罰執(zhí)行考慮的是犯罪人的當罰性和需罰性，刑事強制醫(yī)療執(zhí)行考慮的是如何消除依法不負刑事責(zé)任的精神病人的人身危險性，強調(diào)的是如何治療和監(jiān)管，而不是懲罰。懲罰對這類精神病人來說意義不大。實質(zhì)上，刑事強制醫(yī)療是保安處分的一種，保安處分的目的不在于報應(yīng)，而在于預(yù)防。因此，在刑事強制醫(yī)療中，懲罰不是目的，如何通過治療和監(jiān)管消除該類精神病人的人身危險性，使其早日復(fù)歸社會才是強制醫(yī)療程序?qū)嵤┑某踔?，這意味著在貫徹該程序的過程中應(yīng)更加注重執(zhí)行的人道性。二是強制醫(yī)療執(zhí)行兼具刑法的保護機能與保障機能。強制醫(yī)療執(zhí)行既體現(xiàn)了刑法的社會防衛(wèi)功能，又突出了對依法不負刑事責(zé)任的精神病人的人權(quán)保障功能。一方面，不能對其適用刑罰，但為了防衛(wèi)社會對這類行為必須進行有效地規(guī)制，“能處罰者處罰之，不能處罰者不使之為害”，因此，強制醫(yī)療的適用就顯得極其必要，成為除刑罰之外一項重要的刑事措施。另一方面，將強制醫(yī)療程序納入司法程序，能夠避免過去行政化所帶來的“被精神病”現(xiàn)象的弊端，保障精神病人的合法權(quán)利。

二、刑事強制醫(yī)療執(zhí)行程序中存在的問題

刑訴法執(zhí)行過程中存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）執(zhí)行場所不健全

刑事強制醫(yī)療執(zhí)行場所是有權(quán)對依法不負刑事責(zé)任的精神病人進行強制醫(yī)療的場所。目前執(zhí)行場所主要存在兩個問題：

一是執(zhí)行場所混亂。法律和相關(guān)司法解釋對刑事強制醫(yī)療執(zhí)行場所缺乏明確規(guī)定，導(dǎo)致實踐中強制醫(yī)療執(zhí)行場所混亂。如《刑事訴訟法》第288條僅規(guī)定強制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期復(fù)查，對于已不具有人身危險性，不需要繼續(xù)強制醫(yī)療的，應(yīng)當及時提出解除的意見。但是“強制醫(yī)療機構(gòu)”具體指哪些場所，未予明確；司法解釋也無具體說明，在最高人民法院司法解釋起草時，起草者曾建議參照2004年《關(guān)于進一步加強精神衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見》將安康醫(yī)院作為執(zhí)行機構(gòu)，但鑒于安康醫(yī)院在體制、編制及硬件設(shè)施方面不完善，最終未將安康醫(yī)院明確為強制醫(yī)療執(zhí)行機構(gòu)；《公安機關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》也未規(guī)定具體執(zhí)行場所。目前在司法實踐中，對依法不負刑事責(zé)任的精神病人進行強制醫(yī)療的機構(gòu)主要有三類：有強制醫(yī)療所（原安康醫(yī)院）的地區(qū)在強制醫(yī)療所執(zhí)行；沒有強制醫(yī)療所或強制醫(yī)療所收治能力有限的地區(qū)在精神病醫(yī)院或綜合性醫(yī)院的精神病科進行治療。二是執(zhí)行場所數(shù)量不足。強制醫(yī)療所是隸屬于公安機關(guān)的專門對依法不負刑事責(zé)任的精神病人進行醫(yī)療和監(jiān)管的機構(gòu)。但是強制醫(yī)療所的數(shù)量極為有限，據(jù)調(diào)查研究，截止到2016年底，全國范圍內(nèi)的強制醫(yī)療所共有26所，其中省屬公安機關(guān)強制醫(yī)療所9個、市屬公安機關(guān)強制醫(yī)療所17個，還有13個省份無強制醫(yī)療所。一些沒有強制治療所的省市只能將依法不負刑事責(zé)任的精神病人送往當?shù)仄胀ň癫♂t(yī)院或綜合性醫(yī)院的精神病科進行治療但是與強制醫(yī)療所不同，普通醫(yī)院沒有法定的執(zhí)行監(jiān)管權(quán)，僅有醫(yī)療權(quán)，精神病人在強制醫(yī)療期間普通醫(yī)院的行為無法納入檢察機關(guān)的監(jiān)督范圍。且這些普通醫(yī)院的資質(zhì)也不盡相同，直接影響到強制醫(yī)療的效果，哪些醫(yī)療機構(gòu)可以成為刑事強制醫(yī)療的場所，有待進一步明確。

（二）執(zhí)行經(jīng)費無保障

精神疾病的醫(yī)療執(zhí)行包括診斷費、醫(yī)藥費、治療費、護理費、伙食費和住宿費等多種費用，治療醫(yī)療費用高昂。據(jù)對某省的實證調(diào)查結(jié)果顯示，被決定強制醫(yī)療的精神病人在縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院的治療費用約為每月4000元，在市級以上醫(yī)院的治療費用為6000-8000左右。刑訴法及相關(guān)法律解釋對強制醫(yī)療的執(zhí)行經(jīng)費承擔(dān)主體沒有規(guī)定，致使實踐中經(jīng)費來源無保障。實踐中各地的做法參差不齊，有的地方由醫(yī)院先行墊付，然后醫(yī)院通過被強制醫(yī)療人的醫(yī)保報銷部分強制醫(yī)療的費用，若被強制醫(yī)療人符合民政救助條件的，醫(yī)院再從救助金中報銷部分醫(yī)療費用，剩余的缺口只能由醫(yī)院承擔(dān)。但醫(yī)院不是公益機構(gòu)，在治療經(jīng)費長期無法到位的情況下，出于經(jīng)濟利益的考量一些醫(yī)院拒絕收治被決定強制醫(yī)療的精神病人，有的醫(yī)院將被決定強制醫(yī)療的精神病人直接送回家中，而被決定強制醫(yī)療的精神病人多涉及嚴重的暴力犯罪，家屬看管不慎很可能實施再次危害社會的行為。有的地方由公安機關(guān)支付強制醫(yī)療的費用，但該項費用并未單列進公安機關(guān)的經(jīng)費中，只能擠占公安機關(guān)的辦案經(jīng)費。有的地方由被強制醫(yī)療人或其家屬承擔(dān)，但被刑事強制醫(yī)療的精神病人大多家境貧困，強制醫(yī)療周期長，負擔(dān)重，家屬無力長期承擔(dān)治療費用，且被強制醫(yī)療人有的本身就是對身邊人的犯罪，家屬也不愿意承擔(dān)。有的地方由被執(zhí)行人戶籍地財政支出，但涉及到異地執(zhí)行時應(yīng)由執(zhí)行地還是戶籍地支付執(zhí)行經(jīng)費存在很大爭議；還有的地方先由被強制醫(yī)療人自己承擔(dān)，在被執(zhí)行人沒有財產(chǎn)或財產(chǎn)不足以承擔(dān)執(zhí)行費用時由居住地基層政府財政支出或醫(yī)療保障支持。但地方政府未將強制醫(yī)療費用納入財政預(yù)算范圍，即使臨時撥款救治精神病人，有的也將被法院決定刑事強制醫(yī)療的精神病人排除在外，因為地方政府認為強制醫(yī)療是國家行為，理應(yīng)由國家承擔(dān)治療費用，不應(yīng)擠占地方經(jīng)費。刑事強制醫(yī)療費用不能及時解決，影響了醫(yī)院收治被決定強制醫(yī)療的精神病人的積極性，造成強制醫(yī)療的不及時和不充分，成為強制醫(yī)療制度執(zhí)行的一大障礙。

（三）執(zhí)行解除不完善

實踐中，強制醫(yī)療執(zhí)行的解除遇到的最大難題是解除困難。實踐中，強制醫(yī)療的執(zhí)行能被解除的案件很少，法院作出強制醫(yī)療決定后，實質(zhì)上很少有人提出解除強制醫(yī)療執(zhí)行。這主要來自以下幾方面因素：其一，就近親屬而言，被強制醫(yī)療的精神病人曾實施過暴力犯罪，一些精神病人的近親屬擔(dān)心將其解除強制醫(yī)療后再次實施危害社會和他人的行為；有的精神病人的近親屬缺乏監(jiān)護能力，或家境貧困無力承擔(dān)被強制醫(yī)療人回歸后的后續(xù)治療費用，因此不愿申請解除。其二，就強制醫(yī)療機構(gòu)來講，當被強制醫(yī)療人的近親屬提出解除申請時，部分強制醫(yī)療機構(gòu)為了避免承擔(dān)責(zé)任，往往以精神病難以完全治愈、不敢輕易下結(jié)論為由，拒絕出具診斷評估報告，即使出具診斷評估報告，也只涉及癥狀、病情等內(nèi)容，不提出人身危險性方面的建議，或有的醫(yī)療機構(gòu)認為應(yīng)由司法鑒定機構(gòu)出具鑒定意見。其三，就法院來說，法院作為強制醫(yī)療執(zhí)行解除的主體，對執(zhí)行的解除極為謹慎。精神病人很難得到完全治愈，并且精神疾病具有易復(fù)發(fā)性，被強制醫(yī)療人的人身危險性很難保證完全消除，并且解除后精神病人有無監(jiān)護人、監(jiān)護人有無監(jiān)護能力及周圍環(huán)境對被強療人的接受態(tài)度等，都會影響到法院對執(zhí)行解除的態(tài)度。特別是如果精神病人之前涉及到殺人等嚴重的暴力犯罪，即使符合強制醫(yī)療的解除條件，法院出于各種考量，也不敢做出解除決定。

除此之外，在法律方面，執(zhí)行程序解除的條件是被執(zhí)行人“不具有人身危險性，不需要繼續(xù)強制醫(yī)療”，人身危險性的判斷主要依賴于強制醫(yī)療機構(gòu)的定期診斷評估制度。但“定期”究竟是多長時間，如何診斷評估，法律沒有明確說明。定期診斷評估不明確，同樣影響到被執(zhí)行人強制醫(yī)療的及時解除。

三、刑事強制醫(yī)療執(zhí)行程序的完善

為了保證刑事強制醫(yī)療決定的及時有效執(zhí)行，針對目前實踐中存在的問題，筆者建議從以下幾方面完善刑事強制醫(yī)療執(zhí)行程序：

（一）健全執(zhí)行場所

實踐中一般將強制醫(yī)療所和普通醫(yī)院作為強制醫(yī)療的執(zhí)行場所，但是在目前強制醫(yī)療所資源緊缺和普通精神病院存在種種問題的情況下，要解決這個問題有兩條路徑：

增加強制醫(yī)療所，逐步放棄普通醫(yī)院。強制醫(yī)療所具有行政司法屬性，兼具治療與監(jiān)管的職能，具有執(zhí)行權(quán)，與普通醫(yī)院相比更有利于對被執(zhí)行人的管理。我國目前強制醫(yī)療所數(shù)量緊缺，并且專業(yè)化程度不夠，故應(yīng)逐步增加強制醫(yī)療所的數(shù)量和提高其專業(yè)化水平。未來應(yīng)保證每個地級市都有一所強制醫(yī)療所。公安部《強制醫(yī)療所條例（送審稿）》第2條明確將強制醫(yī)療所作為強制醫(yī)療的執(zhí)行場所，配備專業(yè)的醫(yī)療人員和醫(yī)療設(shè)備，并將其作為執(zhí)法機關(guān)，有利于解決實踐中的亂象、加強對被刑事強制醫(yī)療人的治療和管理，既滿足了專業(yè)性同時也具備合法性。從長遠的角度看，當強制醫(yī)療所在全國范圍內(nèi)普遍建立時，應(yīng)將其作為唯一的執(zhí)行場所，以實現(xiàn)與《強制醫(yī)療所條例（送審稿）》的呼應(yīng)。在現(xiàn)階段強制醫(yī)療所緊缺、收治能力不足的情況下，普通醫(yī)院還不能完全放棄，精神病院應(yīng)作為強制醫(yī)療執(zhí)行場所的補充，與強制醫(yī)療所共同作為執(zhí)行場所。但不同的普通醫(yī)院資質(zhì)不同，為了達到較好的治療效果，保障強制醫(yī)療的剛性，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、衛(wèi)計委、民政部等機構(gòu)應(yīng)聯(lián)合制定統(tǒng)一的醫(yī)療機構(gòu)名錄或由省級人民政府在每個地級市指定一個專門收治被執(zhí)行人的醫(yī)療機構(gòu)，明確指定醫(yī)療機構(gòu)對被執(zhí)行人的治療責(zé)任。這些被指定的醫(yī)療機構(gòu)原則上不得拒絕被決定強制醫(yī)療人的治療。

（二）保障執(zhí)行經(jīng)費

刑事強制醫(yī)療決定是由法院代表國家作出的一種強制決定，具有司法性質(zhì)。由此可見，對精神病人進行刑事強制醫(yī)療是一種國家的強制行為，費用應(yīng)當由國家來承擔(dān)，而不應(yīng)由被強制醫(yī)療人的監(jiān)護人或近親屬承擔(dān)。被強制醫(yī)療人的家境大多數(shù)比較貧困，若由其承擔(dān)強制醫(yī)療的經(jīng)費，會由于無力承擔(dān)影響到強制醫(yī)療的執(zhí)行。各級政府應(yīng)將強制醫(yī)療經(jīng)費納入本級財政預(yù)算范圍，設(shè)立專項基金，統(tǒng)一撥付、分級管理，及時、足額撥付。指定醫(yī)院進行強制醫(yī)療所產(chǎn)生的費用可參照看守所經(jīng)費管理，有政府核定專項撥款。

至于執(zhí)行經(jīng)費如何具體承擔(dān)，被強制醫(yī)療人有醫(yī)療保險的，由醫(yī)療保險報銷部分治療費用；沒有醫(yī)療保險的，符合民政部門救助條件的，由民政部門救助資金承擔(dān)，剩余部分再由地方財政進行補足；不符合民政救助條件的，由政府專項基金支付。形成政府基金為主，醫(yī)保和民政救助為輔的醫(yī)療經(jīng)費保障體系。

《強制醫(yī)療所條例（送審稿）》第11條明確了強制醫(yī)療所的經(jīng)費來源。筆者認為還是比較合理的，因為強制醫(yī)療所實質(zhì)上是執(zhí)行機關(guān)，理應(yīng)由同級財政予以保障?！缎谭ā返?8條規(guī)定，“在必要的時候，由政府強制醫(yī)療”，由政府強制醫(yī)療包括由政府承擔(dān)具體的執(zhí)行經(jīng)費?！稄娭漆t(yī)療所條例（送審稿）》規(guī)定由政府負責(zé)強制醫(yī)療費用，能夠與《刑法》第18條的規(guī)定相呼應(yīng)，實現(xiàn)了《刑法》與《刑事訴訟法》的有效銜接，保證了強制醫(yī)療的經(jīng)費來源，有助于結(jié)束實踐中各地做法不一的混亂狀態(tài)，使刑事強制醫(yī)療能夠落實到實處。并且，從我國的經(jīng)濟發(fā)展情況來看，國家也有能力負擔(dān)強制醫(yī)療的經(jīng)費，國家可通過調(diào)研和財政預(yù)算，確定每年的刑事強制醫(yī)療費用。

（三）完善執(zhí)行解除

刑事強制醫(yī)療執(zhí)行程序的解除直接涉及到被執(zhí)行人自身自由的恢復(fù)。針對執(zhí)行解除中存在的問題，筆者認為應(yīng)從以下幾方面著手：

建立完善的診斷評估制度機制。對人身危險性的判斷是以對被強制醫(yī)療的精神病人的診斷評估為依托。因此，完善的診斷評估機制顯得極為重要，這涉及到以下兩個方面：其一，診斷評估的主體。診斷評估涉及到被強療人能否恢復(fù)人身自由，復(fù)歸社會，因此，對診斷評估的專業(yè)性和科學(xué)性十分慎重。建議成立專門的診斷評估小組對被強療人進行診斷評估。為保證評估的科學(xué)性，評估小組至少應(yīng)具備兩名以上具備特定資質(zhì)的精神病學(xué)專家，其中既包括強制醫(yī)療機構(gòu)的精神病學(xué)專家，也應(yīng)包括其他社會機構(gòu)的精神病學(xué)專家，如鑒定機構(gòu)中具有法定鑒定人資格的精神病學(xué)專家，以保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性和公正性。若被強制醫(yī)療人或其近親屬對診斷評估的結(jié)論有異議，可申請重新評估，強制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重新組織診斷評估小組進行診斷評估，原來參與診斷評估的人員應(yīng)予以回避。其二，診斷評估的周期。刑事強制醫(yī)療的嚴厲程度不亞于刑罰執(zhí)行，出于對被刑事強制醫(yī)療的精神病人人身權(quán)益的保障，應(yīng)明確強制醫(yī)療的診斷評估周期，對其的診斷評估周期不宜過長，根據(jù)精神病治療的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗及國外其他國家的做法，建議以6個月為一個診斷周期。若經(jīng)鑒定，被強療人已不具有人身危險性，應(yīng)當及時提出解除意見，法院應(yīng)及時審理，做出解除決定；若人身危險性尚未消除的，則繼續(xù)進行刑事強制醫(yī)療。

此外，法院在審理對精神病人后續(xù)治療能否維持，所在社區(qū)、家屬等是否同意解除強制醫(yī)療等社會因素。若依法不負刑事責(zé)任的精神病人符合解除強制醫(yī)療的解除條件但出去后沒有監(jiān)護人的，可借鑒美國的做法建立民事委托制度，由政府出資委托社會福利機構(gòu)看護，完善社會救助機制。若被強制醫(yī)療人解除強制醫(yī)療后近親屬無力承擔(dān)后續(xù)治療費用的，可將其醫(yī)療費用納入社會醫(yī)療保險的范疇，并可借助社會力量，醫(yī)療保險由其近親屬和社會救濟共同承擔(dān)。只要法院、醫(yī)療機構(gòu)在履職的過程中盡到了自己應(yīng)盡的義務(wù)，即使被強制醫(yī)療人被解除強制醫(yī)療執(zhí)行后再次實施了危害社會的行為，也不應(yīng)對其過分苛責(zé)。通過不斷消除近親屬、醫(yī)療機構(gòu)和法院的顧慮，逐步解決實踐中刑事強制醫(yī)療執(zhí)行解除難的困境，如此方能不斷完善刑事強制醫(yī)療執(zhí)行程序，并在這一過程中保障被強制醫(yī)療人的合法權(quán)益，使經(jīng)過治療不具備人身危險性的精神病人早日回歸社會。