詹龍亮

摘要 目的：探討心力衰竭患者室性心律失常的晝夜節(jié)律規(guī)律。方法：收治心力衰竭患者150例，行動態(tài)心電圖檢查后進行分析。結(jié)果：室性早搏發(fā)生率78.67%，室性早搏和室性二聯(lián)律、成對室早以及室速的晝夜各時間點兩兩之間正相關(guān)。應(yīng)用倍他樂克和地高辛能顯著減少患者發(fā)生室性早搏的次數(shù)。結(jié)論：心力衰竭患者室性早搏發(fā)生率較高，發(fā)生高峰時段在凌晨0：30，用藥可減少室性早搏次數(shù)，應(yīng)給予關(guān)注。

關(guān)鍵詞 心力衰竭；晝夜節(jié)律；室性心律失常

心力衰竭是各類型心臟病的嚴重階段。有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，心衰患者因猝死死亡的概率在40%～60%，其中大多數(shù)患者的死亡和心律失常有著較密切的關(guān)系，特別是室性心律失常[1]。相關(guān)文獻中有記載，心力衰竭患者并發(fā)室性期前收縮的概率已經(jīng)>70%，而該類患者的病死率30%～60%，猝死率ll%～59%[2-4]。參考Lown室性心律失常的分級標(biāo)準(zhǔn)，我們可將>3級作為心功能嚴重受損以及預(yù)后不良的一個獨立指標(biāo)，而充血性心力衰竭患者的心功能損傷程度以及預(yù)后等則和室性心律失常有著較密切的關(guān)系。對此，本文將利用24h動態(tài)心電圖技術(shù)獲取心力衰竭患者室性心律失常的發(fā)生情況，并經(jīng)綜合分析后找到心力衰竭時影響室性心律失常發(fā)生的危險因素。

資料與方法

2011年1月-2014年12月收治心力衰竭患者150例，男73例，女77例；年齡36—79歲，平均（71.69±6.97）歲；按NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。凡1個月內(nèi)有急性冠狀動脈綜合征、活動性心肌炎患者及洋地黃過量、藥物中毒及其他全身性疾病伴發(fā)心律失?；颊卟挥枞脒x。

觀察項目：①記錄、分析每例患者24 h動態(tài)心電圖。②記錄每例患者抗心律失常藥物使用情況。③超聲心動圖測量心臟各腔室大小、EF值、E/A比值。

統(tǒng)計學(xué)方法：用PEMS 3.1軟件分析試驗數(shù)據(jù)，以24h為360°角，對每個小時都轉(zhuǎn)換成為相應(yīng)的角度，同時求得圓分布資料的平均角，然后再進行假設(shè)檢驗。用SPSS 19.0軟件做二值Logistic回歸分析，了解心力衰竭患者發(fā)生室性早搏的危險因素。用相關(guān)分析法，并按照相關(guān)系數(shù)，了解室性早搏和其他類型室性心律失常間的關(guān)系。

結(jié)果

室性心律失常類型及發(fā)生率：150例患者中室性心律失常118例，發(fā)生率78.67%；室性早搏118例，發(fā)生率78.67%；頻發(fā)室性早搏（>30次/h）52例，發(fā)生率44.07%；成對室性早搏有37例，發(fā)生率24.67%；室性早搏二聯(lián)律16例，發(fā)生率10.67%；室性心動過速8例，發(fā)生率5.33%。

室性心律失常晝夜節(jié)律變化規(guī)律，見表l。

各類型心律失常都呈現(xiàn)出偏態(tài)分布的情況：采取行Spearman等級相關(guān)分析法，對室性二聯(lián)律、成對室早以及室速分析，結(jié)果顯示，室性早搏和室性二聯(lián)律、成對室早以及室速的晝夜各時間點兩兩之間呈正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)在0.172～0.403。

多因素回歸分析影響室性早搏的因素：用二值Logistic回歸分析法，對患者的性別、心功能分級、吸煙、年齡、EF值、抗心律失常藥使用情況、E/A比值以及飲酒等因素加以綜合分析，并從中挖掘出這些因素對患者室性早搏所產(chǎn)生的影響?；颊叨祭肔own室早分級法將室性早搏分成二值因變量[5]，也就是對偶發(fā)（≤30次/h）和頻發(fā)（>30次/h）進行二值Logistic回歸分析，見表2。

討論

CHF患者室性心律失常發(fā)生情況：室性早搏在CHF中十分常見，其發(fā)生率各家報道不一，從40%～80%不等。本文研究中室性早搏發(fā)生率78.67%，其中高級別、成對室性早搏和短陣室性心動過速的發(fā)生率64.78%，與國內(nèi)資料一致[6，7]。心力衰竭患者室性心律失常發(fā)生高峰時段在凌晨0：30左右，可能的原因為高危室性心律失常患者自主神經(jīng)功能的受損和失衡嚴重。有研究也提示心臟病患者存在著自主神經(jīng)功能的受損和失衡，主要表現(xiàn)為副交感神經(jīng)張力降低，而交感神經(jīng)張力相對增高。夜間時，患者的迷走神經(jīng)活性明顯降低，但其心臟交感神經(jīng)活性則增強，使得患者心肌不應(yīng)期明顯縮短，且應(yīng)激性顯著升高，引發(fā)心肌電不穩(wěn)定的情況，導(dǎo)致患者更易出現(xiàn)心律失常。在凌晨醒來之前，患者血液中的糖皮質(zhì)激素水平達到最高，到午夜時將會降到最低水平。早晨4：00-10：00這個時間段中，患者的糖皮質(zhì)激素分泌量是75%每日總分泌量。夜間患者的腎上腺皮質(zhì)激素分泌量降低可能和機體應(yīng)激能力減弱以及防御功能降低有關(guān)，從而導(dǎo)致其病情加重，并增加了患者發(fā)生心律失常的概率。

心力衰竭患者室性早搏的多因素回歸分析：本研究結(jié)果表明，應(yīng)用倍他樂克和地高辛能顯著減少患者發(fā)生室性早搏的次數(shù)。B受體阻滯劑能有競爭性的抑制兒茶酚胺，并由此起到預(yù)防因交感神經(jīng)興奮所致的心室不應(yīng)期縮短以及室性心律失常等異常情況。洋地黃類具備良好的正性肌力作用，能有效提高心輸出量，促進血流動力學(xué)改善，增強迷走神經(jīng)張力。此外，洋地黃類還能通過增加迷走神經(jīng)張力以及降低交感張力的方式，起到改善自主神經(jīng)平衡狀態(tài)的作用，并能由此達到降低因自主神經(jīng)失衡所致的室性心律。此研究結(jié)果表明，當(dāng)左室收縮末容積增加時，能提高患者發(fā)生室性早搏的概率。究其原因，主要是左室收縮末容積能降低心搏量，使得左心室出現(xiàn)代償性肥大的情況。當(dāng)肥大心肌細胞間出現(xiàn)不應(yīng)期差異的情況之時，將會引發(fā)心律失常。當(dāng)間質(zhì)出現(xiàn)纖維化的現(xiàn)象之時，將會使不同部位心肌電生理特性發(fā)生變化，從而引發(fā)異位節(jié)律灶。當(dāng)電不穩(wěn)定區(qū)域增加之時，可形成折返，或者是增強心室應(yīng)激性。而左室肥厚的發(fā)生則能引發(fā)心肌缺血的情況，使得傳導(dǎo)速度與興奮性產(chǎn)生差異，進而引發(fā)了心律失常。

參考文獻

[1]姚長青，曹旺波.慢性心衰室性心律失常的晝夜節(jié)律研究概述[J].光明中醫(yī)，2010，25（6）：1122-1123.

[2]丁芳，魯端.室性心律失常的晝夜節(jié)律[J].國外醫(yī)學(xué)（心血管疾病分冊），2005，32（2）：109-111.

[3]邵靜，張秀梅.舒心口服液對室性心律失常心率變異性影響的研究[J]中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（32）：181-182.

[4]陳純波.吳書林.院內(nèi)心臟性猝死177例臨床回顧分析.中國實用內(nèi)科雜志，2002：22（12）：762.

[5]劉凡光，祝善俊，孟素榮，等.心力衰竭時室性心律失常的易患因素及其預(yù)后的探討.中華心血管病雜志，1989，17（3）：165.

[6]郭繼鴻，張萍.動態(tài)心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：284-305.

[7]王伊敏，金衛(wèi)東.動態(tài)血壓與左心室肥厚患者室性心律失常的關(guān)系[J].實用心電學(xué)雜志，2005，14（6）：422-423.