吳微微

【摘 要】目的：觀察連續(xù)性血液凈化聯(lián)合烏司他丁在膿毒癥患者救治的效果。方法：選取在我院接受治療的68例重癥膿毒癥患者作為研究對象，將其隨機分為A、B2組，每組34例。其中A組患者給予經(jīng)典常規(guī)治療，B組患者給予經(jīng)典傳統(tǒng)治療聯(lián)合持續(xù)性血液凈化治療以及烏司他丁治療。比較2組患者的治療效果。結(jié)果：B組患者的ICU住院時間、病死率和多器官功能障礙綜合癥（Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）發(fā)生率明顯低于A組（P<0.05）；B組患者APACHEⅡ評分明顯低于A組（P<0.05）。結(jié)論：在傳統(tǒng)經(jīng)典治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)性血液凈化以及烏司他丁治療可明顯減低重癥膿毒癥患者的病死率，有效阻止疾病的進一步發(fā)展，顯著改善患者的癥狀和預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥；持續(xù)性血液凈化；烏司他丁；治療效果

【中圖分類號】R459.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）06-03--01

膿毒癥（sepsis）是指由機體任何部位感染或嚴重疾病而引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS），是機體對感染性因素的反應(yīng)。臨床研究證實，膿毒癥有高度可疑感染灶或細菌存在，一旦發(fā)生會按照自身的病理過程和規(guī)律發(fā)生發(fā)生[1]。膿毒癥病情兇險，病死率高，據(jù)國外流行病學研究顯示，該疾病的病死率已經(jīng)成為導(dǎo)致ICU病房中非心臟病患者死亡的首要原因[2]。膿毒癥的發(fā)病涉及到免疫功能障礙、組織損傷、凝血功能異常、全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)等多個方面，其治療的關(guān)鍵則在于改善患者凝血功能以及有效降低或清除體內(nèi)炎性因子[3]。連續(xù)性血液凈化是通過從體外連續(xù)不斷地輸入大量置換液，以快速且直接清除患者體內(nèi)有害物質(zhì)的治療方式，其可為重癥患者提供及其重要且賴以生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)平衡，被廣泛用于各種疾病導(dǎo)致的SIRS的治療中[4]。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，具有抑制胰蛋白酶活性，穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶釋放以及抑制心肌抑制因子產(chǎn)生等多個作用，可用于急性循環(huán)衰竭患者的搶救治療中[5]。本研究則主要通過觀察連續(xù)性血液凈化聯(lián)合烏司他丁在膿毒癥患者救治的效果，以探討其臨床應(yīng)用的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年6月在我院接受治療的68例重癥膿毒癥患者作為研究對象，將其隨機分為A、B 2組，每組34例。所有患者均按照“國際膿毒癥定義會議標準”（2001）中有關(guān)膿毒癥的診斷標準確診。其中A組中男19例，女15例，平均年齡55.6±14.2歲，原發(fā)疾?。杭毙砸认傺?例，嚴重肺部感染14例，腸梗阻4例，化膿性膽管炎2例，外科手術(shù)5例，多發(fā)傷4例。B組中男21例，女13例，平均年齡54.2±16.1歲，原發(fā)疾?。杭毙砸认傺?例，嚴重肺部感染15例，腸梗阻5例，化膿性膽管炎2例，外科手術(shù)6例，多發(fā)傷3例。2組患者在年齡、性別、原發(fā)疾病等一般資料比較方面無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 治療方法

A組患者給予經(jīng)典常規(guī)治療，包括抗感染、液體復(fù)蘇、呼吸功能支持、吸氧、營養(yǎng)支持以及積極治療原發(fā)病等。B組患者在經(jīng)典常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予連續(xù)性血液凈化治療：采用常規(guī)中心靜脈置管留置單針雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)；應(yīng)用德國貝朗血液凈化劑機以稀釋方式輸入置換液，CVVH治療，速度為30-35ml/kg·h，血流量為150-200ml/min，連續(xù)進行3d左右，濾器（聚砜膜，HF1200），每日超濾量的調(diào)整根據(jù)患者容量負荷進行，約為500-3000ml。以及烏司他丁治療：采用靜脈注射30萬U烏司他丁+0.9%氯化鈉注射液100ml，持續(xù)靜脈滴注1h，每6-8h注射1次，連續(xù)注射3-5d。

1.3 觀察指標

分別在治療前和治療后5d對2組患者進行急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分），記錄并比較2組患者ICU住院時間、病死率以及MODS發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對本研究記錄所得的所有數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析，采用頻數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用 表示計量資料。對所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢查，若為其方差則采用t檢驗對3組計量資料進行比較；若方差不齊對采用Wilcoxon秩和檢驗進行比較，計數(shù)資料比較采用X?檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

A組患者ICU住院時間為6-34d，死亡23例，存活11例，病死率為67.65%，發(fā)生MODS14例，發(fā)生率為41.18%。B組患者ICU住院時間3-23d，死亡13例，存活21例，病死率38.24%，發(fā)生MODS7例，發(fā)生率為20.59%。2組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義。

根據(jù)表1可知，B組患者病死率和MODS發(fā)生率均明顯低于A組，ICU住院時間明顯短于A組（P<0.05）。

2.2 2組患者APACHEⅡ評分比較

根據(jù)表2可知，2組患者治療后APACHEⅡ評分均明顯低于治療前，且B組患者治療后顯著低于A組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

膿毒癥的表現(xiàn)主要為原發(fā)感染灶的癥狀和體征、SIRS表現(xiàn)以及疾病進展后的休克和進行性多器官功能不全表現(xiàn)。臨床證實膿毒癥存在高度可疑的感染灶或細菌。因此，控制感染，減輕炎性介質(zhì)造成的全身各系統(tǒng)、器官的廣泛損傷，同時進行積極的液體復(fù)蘇，改善組織灌注不足，避免血管源性休克和MODS的發(fā)生是其治療的關(guān)鍵內(nèi)容[6]。

連續(xù)性血液凈化與傳統(tǒng)的血液透析相比，能夠緩慢且連續(xù)性地將水分和溶質(zhì)完全清除。隨著研究地不斷深入和技術(shù)的不斷發(fā)展，連續(xù)性血液凈化已經(jīng)從最開始應(yīng)用于重癥腎衰患者的治療擴展到對感染、嚴重創(chuàng)傷、中毒、多臟器衰竭、急性腎衰、急性胰腺炎以及膿毒癥等危重患者的治療中，明顯提高了患者的生存率。該技術(shù)的應(yīng)用具有以下特點：（1）可連續(xù)且穩(wěn)定地控制水鹽、電解質(zhì)的代謝，控制氮質(zhì)血癥；（2）可根據(jù)患者需要提供營養(yǎng)并進行藥物治療；（3）具有穩(wěn)定的血流動力學特點；（4）可將循環(huán)中的中分子物質(zhì)和毒素最大限度地清除[4]。這些特點對于給重癥患者提供賴以生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的平衡具有重要價值。但僅僅應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療仍然難以大幅度降低膿毒癥患者的死亡率，其僅能通過器官支持和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用對患者進行治療，但膿毒癥的救治應(yīng)該是多方位且綜合性的。本研究則在傳統(tǒng)治療與連續(xù)性血液凈化基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用了烏司他丁進行治療。烏司他丁屬于蛋白酶抑制劑，其對包括胰蛋白酶在內(nèi)的多種蛋白酶和其他酶具有抑制作用，此外還有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶分泌和釋放，抑制心肌抑制因子產(chǎn)生以及抑制炎性介質(zhì)和氧自由基釋放的作用，可用于改善腎功能減低、蛋白代謝異常。免疫功能下降等的治療中，防止手術(shù)、感染等刺激對細胞和內(nèi)臟器官造成的損傷，改善循環(huán)狀態(tài)[5]。本研究結(jié)果顯示：應(yīng)用經(jīng)典傳統(tǒng)治療+連續(xù)性血壓凈化+烏司他丁治療的B組患者的ICU住院時間、病死率和MODS發(fā)生率明顯低于應(yīng)用經(jīng)典傳統(tǒng)治療的A組，且B組患者APACHEⅡ評分均明顯低于A組（P<0.05）。提示連續(xù)性血液凈化聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥效果顯著。

綜上所述，在傳統(tǒng)經(jīng)典治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)性血液凈化以及烏司他丁治療可明顯減低重癥膿毒癥患者的病死率，有效組織疾病的進一步發(fā)展，顯著改善患者的癥狀和預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。