褚建偉

有統(tǒng)計報告顯示，約有20億人感染乙型肝炎病毒，其中約3.5億為慢性HBV感染患者，每年約有60萬人死于乙型肝炎[1]。目前，乙型肝炎的治療與預防已經成為臨床中的重要課題之一。高病毒載量是慢性乙型肝炎活動的高風險因素，也是導致妊娠期婦女出現(xiàn)肝功能異常的主要原因。我國有相關條例指出[2]，對妊娠乙型肝炎患者，應根據(jù)實際情況判斷是否進行抗病毒治療，治療必須在患者了解治療風險的前提下開展。該次研究選取該院2016年8月—2017年8月共68例乙型肝炎孕婦作為研究對象，隨機分組，就保肝治療與抗病毒治療效果展開對比，旨在突出抗病毒治療優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的共68例乙型肝炎孕婦作為研究對象，以自愿為原則，分為觀察組和對照組各34例。觀察組年齡24～38歲，平均年齡 （30.68±3.44）歲，平均孕周（17.89±7.26）周；對照組年齡 23～37 歲，平均年齡（29.96±3.68）歲，平均孕周（18.02±7.51）周。 兩組患者及家屬均對該次實驗內容、目的知情，并自愿對知情同意書簽署，并經倫理學組織委員會批準，組間資料經對比后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有研究價值。

1.2 納入與排除標準

納入標準：妊娠8～24周；了解具體研究情況，簽署知情同意書；孕早期及孕期常規(guī)服用葉酸，避免胎兒出現(xiàn)神經管畸形。

排除標準：孕期檢查顯示有HIV、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒以及梅毒樓選題感染患者；遺傳病家族史或可能導致胎兒遺傳性異?；颊撸还误w、孢疹病毒等病毒感染患者；排除合并其他需治療疾病患者。

1.3 方法

對照組進行保肝治療，根據(jù)患者實際情況，給予易善復、腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽等藥物中的2～3種；觀察組進行抗病毒治療，根據(jù)患者實際情況，給予拉米夫定膠囊（國藥準字：H20110078）100 mg/d或替比夫定片（國藥準字：H20070028）600 mg/d進行治療。

1.4 觀察指標

對比兩組妊娠終止率、HBV母嬰阻斷率以及肝功能異常發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

通過SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，組間計量資料采用（x±s）表示，行 t檢驗，計數(shù)資料均采用（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果對比

抗病毒治療組妊娠終止率低于保肝治療組，HBV母嬰阻斷率高于保肝治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組肝功能異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果對比[n（%）]

2.2 妊娠結局

兩組新生兒胎齡、Apgar評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組妊娠結局對比（x±s）

3 討論

妊娠期中，胎兒的營養(yǎng)物質代謝主要是通過母體的肝臟完成的，孕婦肝臟的負擔遠遠高于非妊娠期，同時孕婦妊娠期內分泌會產生改變，HBV復制的活躍性大大上升，對孕婦的肝功能造成影響或導致肝功能損害加劇。肝功能損害加劇會引發(fā)多種嚴重的后果，主要有以下幾種[3]：①血小板時間減少、凝血酶原時間延長，孕婦產后出血風險較高；②影響蛋白合成功能，妊娠期可能出現(xiàn)低白蛋白血癥、貧血等，導致胎兒營養(yǎng)不良；③糖耐量明顯降低，妊娠期糖尿病的發(fā)生率上升；④白細胞減少、免疫功能缺陷，妊娠期易出現(xiàn)感染；⑤激素、血管活性物質滅活減少，妊娠期高血壓發(fā)生率上升。有研究發(fā)現(xiàn)，HBV感染的婦女，尤其是處于免疫清除期或肝功能異常的慢性肝炎患者，孕婦并發(fā)癥以及圍產兒死亡率的發(fā)生率遠遠高于正常孕婦。因此，HBV感染妊娠期患者的肝病活動會嚴重威脅到母嬰的安全，臨床中應加以重視并給予針對性的治療措施。

該次研究分別對乙型肝炎孕期患者進行抗病毒治療、保肝治療，結果顯示，觀察組無妊娠終止事件，HBV母嬰阻斷率為100.00%，肝功能異常率為2.90%，對照組妊娠終止率為14.70%，HBV母嬰阻斷率為64.70%，肝功能異常率為17.7%，除肝功能異常率外，其它均具統(tǒng)計學差異（χ2=5.397,14.571,P＜0.05）。 觀察組新生兒胎齡為（39.8±0.6）周，Apgar評分為（9.6±0.3）分，對照組新生兒胎齡為（39.5±5.8）周，Apgar評分為（9.5±0.3）分，對比差異無統(tǒng)計學意義（t=1.747，1.374，P＜0.05）。 與陳川英等[4]研究結果一致，其研究中，觀察組新生兒胎齡平均（39.7±0.7）周，Apgar平均（9.6±0.3）分，對照組分別為（39.4±0.9）周，Apgar平均（9.5±0.4）分。原因如下：抗病毒治療的主要目的是阻斷母嬰的垂直傳播。拉米夫定屬于核苷類藥物，對病毒DNA鏈的合成以及延長有競爭性抑制效果。孕期拉米夫定能通過簡單擴散的方式通過胎盤，但不具備致畸作用，安全性較高。替比夫定且抗病毒能力略高于拉米夫定，該藥物對HBV的DNA聚合酶具有特異性抑制效果，在抑制病毒復制的同時，能對正常的細胞起到一定的保護作用，安全性較高。但有研究發(fā)現(xiàn)，孕期終止抗病毒治療可能會對孕婦造成較嚴重的損傷，因此治療過程中臨床醫(yī)師應與孕婦充分溝通，使孕婦明確到治療的風險。另一方面，對于出現(xiàn)耐藥性的患者，應檢測其肝功能，并在征得患者同意的情況下改用其他治療方案，一般改用替諾福偉進行治療。

進一步分析妊娠期間乙型肝炎孕婦應用抗病毒藥物展開治療的具體作用機制，觀察組在該次研究中所用的拉米夫定在臨床為一種常用的核苷類藥物，可競爭性發(fā)揮對病毒DNA鏈延長和合成的抑制作用，其在我國于1999年上市，為首個被批準用于對乙型肝炎治療的口服類抗病毒藥物。中國服用此藥物進行治療的患者至少有200萬人，其藥物副作用相對居較低水平，安全性已被多項研究證實。在孕期，乙型肝炎孕婦通過口服此藥物，可通過簡單擴散形式，經胎盤發(fā)揮作用，經動物和人類實驗均表明，羊水中的藥物濃度明顯高于母體血液，但未發(fā)現(xiàn)致畸作用。相較拉米夫定，替比夫定有更高的抗病毒能力，為HBV一種極為特異及特殊的具選擇性功能的核苷類藥物，在我國為2007年上市。多項報道顯示，替比夫定可經胎盤發(fā)揮作用，取高于人類治療6倍的藥物在大鼠體內應用，未出現(xiàn)胎兒畸形的情況[5]。

分析針對乙型肝炎病毒孕婦行抗病毒治療的具體影響，就妊娠而言，其未使肝炎病毒所呈現(xiàn)出的易感興增加，但可能存在加重原病情的情況，相較非孕期，肝炎腦病及重癥肝炎的發(fā)生率高出37～65倍。在孕期積極開展抗病毒治療工作，是確保孕期肝炎病情保持穩(wěn)定，避免出現(xiàn)肝炎活動現(xiàn)象。王玲和王麗菊等針對所選取的妊娠晚期乙型肝炎病患孕婦61例，取替比夫定應用，結果示，替比夫定在妊娠晚期應用，安全性居較高水平，可對妊娠晚期孕婦體內血清HBV DNA水平進行有效抑制，使HBV宮內感染的情況被有效阻斷。另有報道指出，在用藥2周后，對替比夫定組患者HBV DNA水平進行檢測，呈迅速下降表現(xiàn)，后出現(xiàn)緩慢下降現(xiàn)象，直至產婦分娩，經統(tǒng)計示，有達31%的HBV DNA轉陰率。積極開展隨訪工作，至28周，肝功能無嚴重損傷事件。相關研究針對其所收治的229例乙型肝炎孕婦，在經患者對實驗知情同意書簽署后，取替比夫定在妊娠 20～32周應用，在分娩前，對孕婦機體內病毒載量進行檢測，呈顯著下降顯示，無明顯的妊娠不良反應發(fā)生[6-7]。

部分采用抗病毒藥物進行治療的孕婦，在妊娠期間，出于對胎兒的考慮，可能會中斷對藥物的應用。相關研究示，自2003—2010年，其所收集的在妊娠后將抗病毒藥物停用的12例病例中，病毒載量發(fā)生明顯增高樣變化的在50%以上，病情均加重至重癥肝炎，治療前經測定檢測值居較高的丙氨酸氨酶與藥物停用后，重癥肝炎的發(fā)生存在密切相關性[8-9]。故相關學者指出，孕期治療周期較短及丙氨酸轉氨酶居較高水平與重癥肝炎的發(fā)生可能關聯(lián)密切[10]。故孕期將抗病毒治療中斷，母體可嚴重受損，醫(yī)護人員需與患者做好充分溝通，幫助其選擇最佳的治療模式，以保障用藥安全。

妊娠前取替比夫定或拉米夫定過早應用，或曾有拉米夫定服用史，均為主要引發(fā)妊娠期病毒耐藥的因素，有研究者指出，需應用抗病毒方案進行治療的處于育齡期的女性，不宜選替比夫定或拉米夫定做為首選的初治治療用藥，以降低耐藥幾率。對拉米夫定存在應答不理想的病例，需依據(jù)相關研究制定的抗病毒藥物治療的路線圖，對替諾福韋或替比夫定及時更換，以降低妊娠期耐藥風險。為保障用藥安全，臨床針對行抗病毒治療的乙型肝炎孕婦，需加強妊娠期管理，如有明顯肝硬化、DNA水平較低者，暫不行抗病毒治療，需加強在妊娠期間的監(jiān)測工作；于妊娠第三階段行HBV DNA復查，若檢測值在1×107copies/mL，需行抗病毒治療，反止，可不應用抗病毒藥物；若HBV DNA水平呈較高顯示，無肝硬化，有肝纖維化，可在孕前取抗病毒藥物應用，或藥物停用后可持續(xù)應答，則允許妊娠。

綜上所述，乙型肝炎孕期抗病毒治療具有良好的效果，能有效改善母嬰結局，提高HBV母嬰阻斷率，降低傳播風險，值得推廣應用。