梁廣旭，王瀟，韓陽，王婷

帕金森病的臨床表現(xiàn)與病理機制非常復(fù)雜，不能單用運動障礙描述。過去幾年，許多研究均對帕金森病非運動功能障礙展開過討論[1-3]。結(jié)果顯示，非運動障礙可作為標(biāo)記帕金森病病情進(jìn)展的新型生物學(xué)指標(biāo)。排尿障礙作為帕金森病非運動障礙的一種，Erro等[4]的研究表明，早期排尿障礙很可能預(yù)示著患者的功能水平會發(fā)生快速下降，在未來接受左旋多巴等藥物治療的可能性很大。另外，Picillo等[5]開展的首次大量樣本的前瞻性研究同樣顯示，早期排尿障礙與帕金森患者較低的運動功能、非運動功能水平以及健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）有關(guān)。該研究通過對該院2016年1—12月篩選出的117例帕金森患者的前瞻性數(shù)據(jù)分析，以明確帕金森早期排尿障礙在功能障礙（非運動障礙與運動障礙）進(jìn)展中的標(biāo)記性作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的193例帕金森病患者中進(jìn)行樣本篩選。篩選標(biāo)準(zhǔn)如下：①Hoehn&Yahr分級≤2級，即處于帕金森病早期。②除帕金森病外，無其他已造成或可能造成運動與非運動功能障礙的疾病，應(yīng)注意對多系統(tǒng)萎縮癥（MSA）[6]的篩選。③除帕金森病外，無其他已造成或可能造成排尿功能障礙的疾?。ㄈ缜傲邢僭錾?、脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等），泌尿系統(tǒng)感染的處理參照“結(jié)論”一章。

1.2 方法

每例患者均經(jīng)歷3次數(shù)據(jù)收集：T1（基準(zhǔn)值），T2（3個月），T3（9個月）。隨訪期間若患者發(fā)生了其他可能影響運動、非運動功能以及泌尿癥狀的疾?。ㄈ缒X梗死、腦出血、小腦萎縮等），因癥狀區(qū)分困難影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的，則對該樣本進(jìn)行剔除。每次數(shù)據(jù)收集均包括以下內(nèi)容。

（1）對樣本的排尿障礙進(jìn)行采集。有以下癥狀之一并且持續(xù)3個月以上的可認(rèn)為合并排尿障礙：①尿急；②尿頻（≥1次/2 h）[7]；③夜尿癥。結(jié)果陽性的患者歸入排尿功能障礙組（PD-UD），其余均歸入非排尿障礙組（PD-NUD）。

表1 T1人口與臨床特征數(shù)據(jù)

表2 T2人口與臨床特征數(shù)據(jù)

表3 T3人口與臨床特征數(shù)據(jù)

（2）通過面談方式對以下6種非運動功能障礙進(jìn)行調(diào)查：胃腸功能障礙，心血管功能障礙，睡眠障礙，呼吸功能障礙，精神障礙，皮膚病變。每一項NMS包括幾個特定問題，答案均采取二分式（“是”或“否”）。

（3）通過統(tǒng)一帕金森病評定量表 3.0（UPDRS-III）對樣本運動功能水平進(jìn)行評估。UPDRS-III得分越高，患者運動功能水平越低。

（4）通過簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對樣本的認(rèn)知功能水平進(jìn)行評估。MMSE評分越高，患者認(rèn)知功能水平越高。

1.3 統(tǒng)計方法

對收集數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，隨后對PD-UD與PD-NUD組數(shù)據(jù)根據(jù)情況進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗、單因素方差分析（ANOVA）。 結(jié)果用百分比（%）、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）（x±s）表示。檢驗非運動功能障礙與早期排尿障礙的關(guān)系，采用多元混合效應(yīng)Logistic回歸方程對年齡、UPDRS-III等自變量進(jìn)行控制。檢驗運動功能、認(rèn)知功能與早期排尿障礙之間的關(guān)系，采用多元混合效應(yīng)線性回歸分析，將UPDRS-III、MMSE視為結(jié)局變量，性別、年齡視為協(xié)變量，并且進(jìn)行協(xié)方差分析。所有協(xié)變量均進(jìn)行多重共線性檢驗，當(dāng)方差膨脹因子＜5時，可認(rèn)為所有預(yù)測變量間是獨立的。分析結(jié)果用比值比（OR）與回歸系數(shù)表示。研究采用95%可信區(qū)間（CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

193例帕金森患者中共121例通過篩選。9個月觀察期內(nèi)，4例患者因新發(fā)腦梗給予排除，樣本最終統(tǒng)計量為117例。T1、T2、T3的人口與臨床特征數(shù)據(jù)分別參見表1、表2、表3。整個觀察期內(nèi)，排尿障礙患病率最低為T1 47.86%，最高為T2 51.28%。3次數(shù)據(jù)均顯示，PD-UD組通常年齡較大，男性居多，UPDRS-III評分較PD-NUD組高。表3顯示，PD-UD組幾乎所有非運動障礙患病率均比PD-NUD組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且MMSE評分更低。

經(jīng)Logistic回歸分析，以下非運動障礙可能與早期排尿障礙有關(guān)：胃腸功能障礙（OR 2.52，95%CI 1.57-3.92，P＜0.001），心血管功能障礙（OR 2.31，95%CI 1.23-4.11，P=0.014），睡眠障礙（OR 2.01，95%CI 1.32～3.14，P=0.001），呼吸功能障礙（OR 1.72，95%CI 1.32～3.24，P=0.029），皮膚自主神經(jīng)障礙（OR 1.91，95%CI 1.15～3.08，P=0.023）。 3 組數(shù)據(jù)中，T1與T2均顯示精神障礙與排尿障礙的關(guān)系差異無統(tǒng)計學(xué)意義。多元線性回歸分析顯示，與PD-NUD相比早期排尿障礙與較高UPDRS-III（回歸系數(shù) 1.74，95%CI 0.56～2.67，P=0.001）、較低的 MMSE（回歸系數(shù)-0.21，95%CI-0.87～0.22，P=0.043）有關(guān)。

圖1 觀察期間PD-NUD與PD-UD的運動功能程度對比

圖2 觀察期間PD-NUD與PD-UD的認(rèn)知功能程度對比

3 討論

Picillo等[7]的24個月隨訪數(shù)據(jù)顯示，帕金森早期排尿障礙患病率穩(wěn)定在50%左右。該研究中排尿障礙患者率最低 47.86%（T1），最高為 51.28%（T2），與 Picillo等的研究結(jié)果基本一致。以上數(shù)據(jù)說明排尿障礙在疾病早期就可出現(xiàn)，并且隨著病情進(jìn)展基本保持穩(wěn)定，并進(jìn)一步支持了帕金森病排尿障礙可能與早期自主神經(jīng)受損有關(guān)。但Sakakibara等[8]的統(tǒng)計研究顯示，合并排尿障礙的帕金森患者占到63.9%。造成上述數(shù)據(jù)差異的原因可能在于Picillo等與該次研究均是對帕金森早期排尿障礙的統(tǒng)計，未涵蓋排尿障礙發(fā)展演變的整個自然病史。3組數(shù)據(jù)中PDUD 組男性占比分別為 71.43%（T1）、70.00%（T2）、62.71%（T3），均顯著高于女性，與之前用尿流動力學(xué)驗證的結(jié)果相似（男性占62.63%）[9]。另外，3組數(shù)據(jù)中PD-UD組患者年齡均高于PD-NUD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），也與Picillo等的研究結(jié)論一致[7]。

3組數(shù)據(jù)中，PD-UD組 的UPDRS-III評分均比PDNUD組高，從圖1可明顯看出 PD-UD組9個月內(nèi)運動功能水平的降低更為顯著。國內(nèi)一項最新研究顯示，未經(jīng)治療的帕金森膀胱過度活動癥狀評分（OABSS評分）與UPDRS-III評分以及少動-強直評分呈正相關(guān)[10]。Picillo等的研究也顯示合并排尿障礙帕的金森患者24個月后的運動障礙程度與左旋多巴使用率均發(fā)生了顯著增加。與上述結(jié)論一致，該研究同樣證實了早期排尿障礙與較低的運動功能水平之間的聯(lián)系。

Erro等[11]的研究表明，帕金森排尿障礙患者的非運動癥狀主訴較無排尿障礙患者更多。該研究通過Logistic回歸分析同樣顯示早期排尿障礙與以下非運動障礙有關(guān)，包 括 胃 腸 功 能 障 礙 （OR 2.52，95%CI 1.57 ～3.92，P ＜0.001）、 心血管功能障礙 （OR 2.31，95%CI 1.23～4.11，P=0.014）、 呼吸功能障礙 （OR 1.72，95%CI 1.32～3.24，P=0.029）、皮膚自主神經(jīng)障礙（OR 1.91，95%CI 1.15～3.08，P=0.023）、睡眠障礙（OR 2.01，95%CI 1.32～3.14，P=0.001）。其中，胃腸功能障礙、心血管功能障礙、皮膚病變與排尿障礙均屬自主神經(jīng)功能障礙。有研究顯示，排尿障礙合并睡眠障礙的原因可能與疾病早期腦干病變有關(guān)[12]。

從圖2可看出9個月內(nèi)PD-UD組的MMSE評分較PD-NUD組降低更為明顯，線性回歸分析也顯示排尿障礙與較低的MMSE有關(guān)（回歸系數(shù)-0.21，95%CI-0.87～0.22，P=0.043），這是與Picillo等的研究結(jié)論不一致地方（回歸系數(shù)-0.34，95%CI-0.92～0.24，P=0.251，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義）[7]。因此，有關(guān)帕金森早期排尿障礙與認(rèn)知功能水平的相關(guān)性仍有待高水平研究的繼續(xù)開展。應(yīng)當(dāng)指出，兩項研究采用的MMSE在認(rèn)知功能評價的敏感度較低，進(jìn)一步的研究需要全面系統(tǒng)的認(rèn)知功能評估的引入。

研究的不足之處可概括為以下幾點：①缺乏對更長時期的樣本隨訪觀察，僅9個月的隨訪觀察不能全面反映帕金森病排尿障礙的自然病史演變，這是該研究的最大不足之處。②泌尿系統(tǒng)感染的尿頻、尿急等癥狀容易對排尿障礙的診斷形成干擾。在收集數(shù)據(jù)時對患者過去一月內(nèi)的泌尿感染情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示有上述至少一項癥狀的患者均占到了樣本量的20%以上。如何處理泌尿感染是值得慎重的事情，如果完全剔除，則會導(dǎo)致統(tǒng)計樣本的大量流失，因排尿障礙引起的尿潴留、漏尿等容易繼續(xù)泌尿感染。研究將帕金森相關(guān)泌尿癥狀（尿頻、尿急、夜尿）的持續(xù)時間限定為3月以上，符合這一標(biāo)準(zhǔn)歸入PD-UD組，其余歸入PD-NUD組，一定程度上降低了誤診率，但理論上仍有可能造成結(jié)果偏差。

綜上，研究表明帕金森病排尿障礙可作為運動障礙與非運動障礙進(jìn)展的早期臨床指標(biāo)。一些非運動障礙與排尿障礙具備相關(guān)性，如胃腸功能障礙、心血管功能障礙、皮膚病變、睡眠障礙等，其中多數(shù)與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)，一定程度支持了有關(guān)帕金森病非運動癥狀分型的觀點；也從另一角度說明僅使用Hoehn&Yahr或其他運動功能分級對帕金森病進(jìn)行分類是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，建立一種涵蓋運動功能與非運動功能的綜合評價體系顯得尤為必要。