謝亞蓉，馮覺(jué)平

胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國(guó)居于第2位，在全球位列第5位[1-2]，致死率在所有腫瘤中位居第3位[3]。早期胃癌患者進(jìn)行根治性切除術(shù)后的5年生存率可達(dá)90%[2]，但由于胃癌早期癥狀不明顯和胃鏡常規(guī)檢查普及不足等原因，我國(guó)胃癌患者就診時(shí)約80%已到晚期[4]，單純手術(shù)治療的總生存率只有20%左右[5]。因此以手術(shù)為主聯(lián)合輔助治療顯得尤為重要。術(shù)后放化療控制腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，明顯提高了患者的生存率及生活質(zhì)量[6]?？ㄅ嗨麨I是一種新型的口服氟尿嘧啶類甲氨酸鹽,具有選擇性細(xì)胞毒作用,在消化道腫瘤治療中具有顯著的療效[7]。該文通過(guò)比較該院2012年1月—2014年1月收治的100例進(jìn)展期胃癌患者采用單純放療或者放療聯(lián)合卡培他濱的治療效果，分析放療聯(lián)合卡培他濱治療局部進(jìn)展期胃癌的臨床價(jià)值

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在該院就診的100例符合條件的進(jìn)展期胃癌患者的病例資料，根據(jù)治療方式（單純放療、放療聯(lián)合卡培他濱）將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，兩組分別為50例。觀察組中男性26例，女性24例，年齡40～75歲，平均年齡為（55.25±4.26）歲；對(duì)照組中男性30例，女性20例，患者年齡在 42～74歲，平均年齡為（54.58±4.33）歲。 所有的患者均行D1或D2清掃術(shù)，術(shù)后病檢確診為胃癌，根據(jù)AJCC第八版TNM分期為II、III期；Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分＞70分；血常規(guī)、肝腎功能及心電圖均在正常范圍內(nèi)。且所有患者及其家屬均簽署了放化療知情同意書(shū)。觀察組及對(duì)照組患者在性別、年齡、KPS評(píng)分、TNM分期、腫瘤分化程度等臨床資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

該組采用單純放療。所有患者術(shù)后3～4周開(kāi)始放療，患者用體架、體膜固定，CT模擬機(jī)定位，掃描范圍：上界至T4下緣、下界至L4下緣。定位前禁食4 h，并飲水200～400 mL使殘胃充盈。放療的臨床靶區(qū)為整個(gè)胃床及腫瘤侵犯的周?chē)鷧^(qū)域、區(qū)域淋巴引流區(qū)及吻合口。計(jì)劃靶區(qū)（planningtargetvolume，PTV）為 CTV 基礎(chǔ)上外擴(kuò) 0.5～1.0 cm。采用直線加速器外照射，常規(guī)分割，1.8～2.0 Gy/次，1次/d，5 d/周，放療劑量為45 Gy。

1.2.2 觀察者

該組采用同步放化療。在對(duì)照組放射治療的基礎(chǔ)上，同期實(shí)施化療。即患者開(kāi)始放療的第1天同時(shí)口服卡培他濱（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20133365），1 000 mg/m2，口服 2 次/d，第1～14天給藥，21 d為1個(gè)周期，共2個(gè)周期。治療期間每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等，監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理放化療不良反應(yīng)。放療結(jié)束后復(fù)查CT或者M(jìn)RI評(píng)價(jià)療效。

隨訪：所有患者均隨訪3年，從手術(shù)后開(kāi)始隨訪，截止于2017年1月30日。以電話、門(mén)診隨診和信訪等方式進(jìn)行隨訪，隨訪的終點(diǎn)為死亡。隨訪的內(nèi)容主要為患者的一般情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況、腫瘤局部復(fù)發(fā)情況、復(fù)發(fā)時(shí)間和部位、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)間和部位，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的治療、生存情況、死亡時(shí)間及原因等。其中有3例患者失訪，隨訪率為97%。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將研究結(jié)果分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和病變進(jìn)展(PD)。完全緩解是指腫瘤完全消失,且維持＞4周未發(fā)現(xiàn)新的病灶；部分緩解是指腫瘤減少50%以上,且維持＞4周未出現(xiàn)新的病灶；疾病穩(wěn)定是指腫瘤消退＜50%,增大＜25%；病變進(jìn)展是指腫瘤增大＞25%或者出現(xiàn)新的病灶；總有效率=完全緩解率+部分緩解率。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的抗癌藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]將不良反應(yīng)分為 0 級(jí)（無(wú)）、Ⅰ級(jí)（輕）、Ⅱ級(jí)（中）、Ⅲ級(jí)（重）、Ⅳ級(jí)（極重）5個(gè)等級(jí)。比較觀察者和對(duì)照組的臨床療效、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組的近期療效比較

兩組相比，觀察組治療有效率明顯增高 (80.0%vs 56.0%)，兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組近期療效比較

2.2 觀察者和對(duì)照組患者3年總生存率、復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率情況比較

觀察組和對(duì)照組患者3年總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組3年局部復(fù)發(fā)率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者3年總生存、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較(%)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者在骨髓抑制、嘔吐、腹瀉、手足綜合征等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多為1級(jí)、2級(jí)毒性反應(yīng)，均可耐受，經(jīng)對(duì)癥治療后可緩解。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者毒副反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

相關(guān)研究表明我國(guó)現(xiàn)階段的胃癌患者確診時(shí)大多已是中晚期，60%～90%的進(jìn)展期胃癌已浸透漿膜層亦或侵犯鄰近的組織器官，而且大約50%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]，只有30%～50%的患者能根治性手術(shù)，遠(yuǎn)期預(yù)后不好。胃癌根治性術(shù)后失敗的主要因素為腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[10]。INT0116試驗(yàn)（胃癌根治術(shù)后放化療）開(kāi)啟了術(shù)后同步放化療在胃癌術(shù)后輔助治療上的新模式[11]。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道表明，術(shù)后同步放化療的生存期比單純放療顯著延長(zhǎng)，這是因?yàn)榉暖熆梢蕴岣呋熕幬锏目鼓[瘤藥理活性及細(xì)胞毒作用，增強(qiáng)化療藥物對(duì)局部腫瘤組織的殺傷作用，同時(shí)抑制放療后腫瘤細(xì)胞的再增殖[12-14]?；熕幬飳?duì)放療有增敏的作用，可明顯提高腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性?？ㄅ嗨麨I是新一代氟尿嘧啶類抗腫瘤藥物，本身無(wú)細(xì)胞毒性，但是可以通過(guò)腫瘤相關(guān)性血管因子胸苷磷酸化酶在腫瘤所在部位轉(zhuǎn)化成具有細(xì)胞毒性的5氟尿嘧啶。其與放療聯(lián)合作用的機(jī)理為：卡培他濱轉(zhuǎn)化為具有活性的5-氟尿嘧啶后顯著提高了放射敏感性，并且放療可以上調(diào)腫瘤中胸苷磷酸化酶的活性，在空間及時(shí)間上具有協(xié)同作用，進(jìn)一步提高卡培他濱的轉(zhuǎn)化效率，從而增強(qiáng)其治療效果[15-16]。而且卡培他濱的毒不良應(yīng)相對(duì)較輕，聯(lián)合放療時(shí)兩者的不良反應(yīng)不疊加。

該研究結(jié)果表明，在進(jìn)展期胃癌的治療上，采取卡培他濱聯(lián)合放療治療的臨床有效例數(shù)為40例(80.0%)，明顯高于單純采取放療治療的臨床總有效例數(shù)28例(56.0%)，兩組結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。侯建峰等[17]研究結(jié)果亦顯示同步放化療治療進(jìn)展期胃癌的效果顯著優(yōu)于單獨(dú)放療，其中，同步放化療治療的總有效率為60.5%(26/43)，明顯高于單純放療組的34.9%(15/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者3年總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與該研究的樣本量不足和手術(shù)的切除效果有關(guān)。但是觀察組3年局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者在骨髓抑制、嘔吐、腹瀉、手足綜合征等不良反應(yīng)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？梢钥闯觯撐牡难芯拷Y(jié)果與前人研究結(jié)果相似，表明卡培他濱聯(lián)合放療治療進(jìn)展期胃癌患者有顯著療效，且沒(méi)有導(dǎo)致局部晚期胃癌患者術(shù)后生存質(zhì)量的明顯下降及嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

綜上所述，卡培他濱輔助放療能明顯提高中晚期胃癌患者的術(shù)后生存率，降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，并且不引起生存質(zhì)量明顯下降和嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。但是因?yàn)樵撗芯考{入病例較少，且觀察時(shí)間不長(zhǎng)，有待大樣本臨床病例的觀察和研究，進(jìn)一步優(yōu)化放療及化療方案，探索最佳的放療處方劑量和藥物劑量。