周金標(biāo)，湯召兵

腎上腺腫瘤是常見的泌尿外科疾病，按照不同的病理類型，可分為無功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤、內(nèi)分泌功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)惡性腫瘤（腎上腺皮質(zhì)癌）和腎上腺髓質(zhì)分泌性腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤）等。長(zhǎng)期以來，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)一直被認(rèn)為是治療腎上腺腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)比開放性手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于：較低的預(yù)計(jì)失血量，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，有效減少腸梗阻的發(fā)生率及縮短住院時(shí)間。隨著機(jī)器人手術(shù)于2000年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)后，目前總共有100余篇研究報(bào)道了機(jī)器人系統(tǒng)在腎上腺腫瘤切除術(shù)中的作用。該院自2016年1月開始引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，將其應(yīng)用于前列腺腫瘤及腎上腺腫瘤的外科治療，治療效果滿意，該文將該院泌尿外科從2016年4月—2017年5月收治的9例行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的患者與20例行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的患者資料進(jìn)行比較

表1 患者臨床資料總結(jié)（x±s）

表2 患者一般資料[n（%）]

表3 腫瘤直徑≥4 cm的患者術(shù)后觀察指標(biāo)（x±s）

1 資料與方法

1.1 一般資料

機(jī)器人組為該院泌尿外科收治的9例腎上腺腫瘤患者，同期收治的20例腎上腺腫瘤患者為腹腔鏡組，手術(shù)由同一位醫(yī)生完成，患者的臨床資料見表1、表2。

由表1可知，2組患者的年齡、性別構(gòu)成比、BMI、腫瘤部位、既往腹部手術(shù)史等兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者腫瘤最大直徑（P=0.011)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），機(jī)器人組腫瘤直徑較大。

1.2 方法

機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù) （左側(cè)）：麻醉滿意后取右側(cè)臥位，腋下墊軟枕，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。于右側(cè)腹直肌旁作4 cm切口，進(jìn)入腹腔，在直視下插入第1個(gè)12 mm Trocar，經(jīng)該Trocar插入機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)腹腔鏡，在該腹腔鏡直視下距第一個(gè)Trocar約10 cm處，左右各放置第1、2號(hào)操作臂套管，在右髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm處放置第3號(hào)操作臂套管，在2號(hào)套管與腹腔鏡套管連線中垂線上建立輔助操作孔套管。將patient cart推入，并順利連接各操作臂與相應(yīng)Trocar，在腔鏡直視引導(dǎo)下從1號(hào)臂置入單極鉗，2號(hào)臂置入雙極鉗，3號(hào)臂置入抓鉗。將腹腔鏡及各操作臂調(diào)到合適位置后。轉(zhuǎn)由主刀操作，采用1，2號(hào)操作臂經(jīng)腹建立操作空間。機(jī)器人腹腔鏡直視下，先打開結(jié)腸旁溝及脾結(jié)腸韌帶，向內(nèi)側(cè)分離結(jié)腸，游離左腎上極及左腎上腺區(qū)，見腫瘤位于左腎上腺區(qū)，表面尚光滑，與周圍輕度粘連，仔細(xì)分離，完整切除腫瘤，對(duì)出血點(diǎn)行電凝、結(jié)扎夾夾閉止血，檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)敷料器械無誤后經(jīng)切口放置負(fù)壓引流管一根，退出第一套管，同時(shí)將腫瘤標(biāo)本裝入標(biāo)本袋經(jīng)此孔移出，推出其余穿刺套管，逐一關(guān)閉穿刺切口。

1.3 術(shù)后隨訪

表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后觀察指標(biāo)

腫瘤直徑≥4 cm的患者術(shù)后觀察指標(biāo)，見表3。由表2可知，機(jī)器人組與腹腔鏡組在術(shù)中出血量（機(jī)器人組為10～100 mL，腹腔鏡組為 10～300 mL，χ2=-1.895 P=0.058）、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間，兩組在手術(shù)時(shí)間上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，兩組平均數(shù)差為62 min。由表3可知，機(jī)器人組與腹腔鏡組（腫瘤直徑≥4 cm)在術(shù)后引流管拔除時(shí)間(P=0.045)、術(shù)后住院時(shí)間(P=0.014)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在手術(shù)時(shí)間、出血量（腹腔錯(cuò)組30～300 mL,χ2=1.495，P=0.176）、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

機(jī)器人組術(shù)后出現(xiàn)4例并發(fā)癥，分別為急性胰腺炎、肺部感染、低蛋白性水腫、肌間靜脈血栓，腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)2例并發(fā)癥，為肺部感染、尿路感染，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.488，P=0.056）。

2.3 術(shù)后病理

兩組內(nèi)分泌功能性皮質(zhì)腺瘤機(jī)器人組為1例（11.1%），腹腔鏡組為3例（15.0%）及其他術(shù)后病理，見表4。

表4 術(shù)后病理[n（%）]

2.3 隨訪結(jié)果

兩組術(shù)后隨訪結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表5。

隨訪時(shí)間：6個(gè)月～1年，隨訪內(nèi)容：患者術(shù)后血壓、腫瘤有無復(fù)發(fā)、是否需長(zhǎng)期口服激素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]

表5 術(shù)后隨訪[n（%）]

3 討論

自Horgan等人于2001年第一次報(bào)道機(jī)器人輔助腎上腺腫瘤切除術(shù)以來，不少研究已經(jīng)證實(shí)了機(jī)器人手術(shù)治療腎上腺腫瘤的安全性及可行性，也有許多研究將機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的療效與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行比較，但大多數(shù)為回顧性研究，缺乏大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，Economopoulos等人于2016年發(fā)表了一篇Meta分析[1]，他們共納入了27項(xiàng)臨床研究，患者總數(shù)1 162例，其中747例行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，415例行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、中轉(zhuǎn)開腹率、中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡率、失血量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，住院時(shí)間更短。Brandao等人[2]對(duì)9項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述則發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助腎上腺腫瘤切除術(shù)在縮短住院時(shí)間、減少失血、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上有優(yōu)勢(shì)，似乎表明機(jī)器人腎上腺腫瘤切除術(shù)優(yōu)于腹腔鏡術(shù)。

該研究中，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)時(shí)間比腹腔鏡長(zhǎng)，這與國(guó)外一些研究[3-4]的結(jié)果是一致的，已有研究發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，第一助手訓(xùn)練水平和腫瘤大小是影響手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立因素[5]，結(jié)合該中心實(shí)際情況，分析原因主要有以下幾點(diǎn)：①機(jī)器人手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備較多，包括系統(tǒng)的裝機(jī)、啟動(dòng)以及連接機(jī)器人操作臂與腹腔鏡Trocar等，都需要一定的時(shí)間，而該研究中這些時(shí)間都是計(jì)入總手術(shù)時(shí)間的，但隨著熟練度的提升，花費(fèi)在這些過程上的時(shí)間必將越來越少。②該中心開展腹腔鏡手術(shù)已十余年，術(shù)者對(duì)于腹腔鏡技術(shù)已十分嫻熟，有時(shí)僅需30 min即可完成一臺(tái)腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，而對(duì)于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，雖然經(jīng)過幾個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn)，但仍處于學(xué)習(xí)曲線，故不能縮短手術(shù)時(shí)間。③機(jī)器人組多為腫瘤直徑較大的嗜鉻細(xì)胞瘤，由于嗜鉻細(xì)胞瘤血供豐富、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等原因，是腎上腺腫瘤切除術(shù)中難度最大的，所以這也是增加機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間的原因之一。

雖然該研究表明機(jī)器人手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡長(zhǎng)，但發(fā)現(xiàn)兩者在其他術(shù)后觀察指標(biāo)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這基本可以說明機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)是安全、有效的，另外，該研究認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于以下方面：①手術(shù)圖像清晰，三維成像，能放大10～15倍，更利于分離組織，準(zhǔn)確暴露腎上腺腫瘤，對(duì)于毗鄰大血管的腫瘤，能清晰顯示血管與腫瘤之間的窄小間隙，更利于將腫瘤從血管壁精確剝離，而不用擔(dān)心損傷血管或腫瘤組織殘留。②機(jī)器人的機(jī)械臂可自動(dòng)識(shí)別消除手顫抖，減少了術(shù)中因操作不仔細(xì)而導(dǎo)致血管損傷的發(fā)生率，降低中轉(zhuǎn)開腹率，提高了手術(shù)的安全性。③手術(shù)醫(yī)生坐在控制臺(tái)上即可完成手術(shù)大部分操作，不必長(zhǎng)時(shí)間站在手術(shù)臺(tái)上操作，這無疑大大減輕了術(shù)者的疲勞。

由于機(jī)器人手術(shù)存在以上優(yōu)勢(shì)，故被一部分學(xué)者認(rèn)為更適合處理腎上腺?gòu)?fù)雜腫瘤，時(shí)京等人[6]報(bào)道了31例經(jīng)腹腔途徑機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺巨大腫瘤切除術(shù)，腫瘤直徑6.0～14.0 cm,平均9.2 cm。術(shù)中出血量50～500 mL,平均185 mL,術(shù)中均未輸血。術(shù)后恢復(fù)可，治療效果滿意。何威等人[7]報(bào)道了機(jī)器人輔助腹腔鏡術(shù)治療壓迫大血管的巨大嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤6例，手術(shù)均成功完成,無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，由于機(jī)器人手術(shù)一般采取經(jīng)腹腔途徑，可供操作的空間大，所以更便于切除一些腹膜后巨大腎上腺腫瘤，沈周俊等人[8]就曾用15 min將直徑為15 cm的腫瘤完整切除，該研究也比較了該研究中腫瘤直徑≥4 cm的患者術(shù)后觀察指標(biāo)，結(jié)果則發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組較腹腔鏡組術(shù)后引流管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)，考慮可能與該研究中機(jī)器人組患者術(shù)后并發(fā)癥較多有關(guān)。例如機(jī)器人組中有一例患者術(shù)后發(fā)生急性水腫性胰腺炎，經(jīng)對(duì)癥治療后，病情好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第13天出院，引流管留置9 d后拔除，此病例對(duì)結(jié)果影響較大。

該研究的不足之處在于樣本量的缺乏，由于技術(shù)、成本等原因，故機(jī)器人組病例數(shù)并不多，這必定會(huì)導(dǎo)致該研究結(jié)果參考價(jià)值不高。另外，由于機(jī)器人成本較高，手術(shù)費(fèi)用昂貴，故目前國(guó)內(nèi)僅有部分三甲醫(yī)院能夠開展機(jī)器人手術(shù)，但該研究并沒有深入討論兩者的費(fèi)用問題。

綜上所述，機(jī)器人輔助腎上腺腫瘤切除術(shù)是安全有效的，與腹腔鏡手術(shù)相比，雖然機(jī)器人手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但兩者在術(shù)后觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪結(jié)果方面，并沒有顯著的差異，但機(jī)器人手術(shù)是否更能讓患者獲益，還需要更進(jìn)一步深入的研究，但該研究相信，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，機(jī)器人手術(shù)技術(shù)在未來必將得到廣泛的應(yīng)用。