劉慧娟, 洪　偉, 姜雙仙, 葉煜晟, 章　婷

(江西省上饒市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江西 上饒, 334000)

鼓室成型術(shù)是臨床中應(yīng)用廣泛的聽力恢復(fù)手術(shù)，對(duì)慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤、外力等原因引起的鼓膜穿孔有顯著療效，可有效清除患者原發(fā)病灶，提高聽力[1]。目前臨床中應(yīng)用于鼓室成型術(shù)的修補(bǔ)材料很多，包括自體材料、異體材料及生物移植物等，不同的修補(bǔ)材料取得的臨床療效也不盡相同[2]。經(jīng)過不斷臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，自體材料如耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，不僅經(jīng)濟(jì)、方便，同時(shí)也不存在排斥反應(yīng)，是臨床中應(yīng)用最為廣泛的修補(bǔ)成型材料[3]。近年來，許多學(xué)者將耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體應(yīng)用于鼓室成型術(shù)，但傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)操作視野十分有限，難以將移植物準(zhǔn)確鋪放于破損位置，部分患者術(shù)后效果不佳[4-5]。隨著耳內(nèi)鏡的不斷推廣應(yīng)用，許多臨床工作者將耳內(nèi)鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)顯微鏡，在部分耳外科取得了較大的成功[6]。本研究即是耳內(nèi)鏡下將軟骨-軟骨膜復(fù)合體修補(bǔ)材料應(yīng)用于鼓室成型術(shù)中，結(jié)合了耳內(nèi)鏡和軟骨-軟骨膜復(fù)合體的共同優(yōu)點(diǎn)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇本院2015年9月—2017年1月收治的鼓膜穿孔需行I型鼓室成型術(shù)患者79例，隨機(jī)分為觀察組39例與對(duì)照組40例。觀察組中25例，女14例，均為單耳患病; 年齡16～55歲，平均(32.54±5.18)歲; 鼓膜穿孔類型: 慢性化膿性中耳炎22例，外傷17例; 穿孔直徑: 小穿孔(<3 mm) 5例; 中等穿孔(3～5 mm) 11例，大穿孔(>5 mm) 23例。對(duì)照組中男24例，女16例，均為單耳患病; 年齡17～56歲，平均(33.17±5.45)歲; 鼓膜穿孔類型: 慢性化膿性中耳炎21例，外傷19例; 穿孔直徑: 小穿孔7例; 中等穿孔12例，大穿孔21例。2組患者在性別、年齡、鼓膜穿孔類型及嚴(yán)重程度等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 外傷導(dǎo)致鼓膜穿孔觀察3個(gè)月以上未能自愈者; ② 慢性化膿性中耳炎所致鼓膜穿孔者，未見鼓室內(nèi)黏膜腫脹及肉芽生長(zhǎng); ③ 氣導(dǎo)聽閾<50 dB, 骨導(dǎo)聽閾<40 dB, 氣骨導(dǎo)差<35 dB, 貼補(bǔ)試驗(yàn)陽(yáng)性; ④ CT及耳內(nèi)鏡檢查無外耳道明顯狹窄，且乳突及鼓室內(nèi)均無病變; ⑤ 咽鼓管功能正常; ⑥ 已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 聽骨鏈需重建者; ② 耳部嚴(yán)重感染者; ③ 合并有顱腦損傷者。

1.2　方法

觀察組患者采用耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體Ⅰ型鼓室成型術(shù)對(duì)鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)，對(duì)照組采用顯微鏡下顳肌筋膜鼓膜Ⅰ型鼓室成型術(shù)對(duì)鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)。

1.2.1修補(bǔ)材料準(zhǔn)備: ① 耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體: 全麻下取仰臥側(cè)頭位，術(shù)耳朝上，將術(shù)側(cè)耳周及外耳道常規(guī)消毒、鋪巾，于耳屏游離緣內(nèi)切開皮膚和皮下組織，將軟骨膜與皮下組織分離，沿游離緣弧形切開軟骨和軟骨膜，并做一楔形切口，保留3 mm左右軟骨上緣，防止術(shù)后耳屏變形。根據(jù)患者鼓膜穿孔大小，適當(dāng)修剪軟骨，保證軟骨比軟骨膜寬1～2 mm, 制作完成后備用，縫合傷口。② 顳肌筋膜: 全麻下取仰臥側(cè)頭位，術(shù)耳朝上，將術(shù)側(cè)耳周及外耳道常規(guī)消毒、鋪巾，于耳廓上方2 cm處做一長(zhǎng)約3 cm橫行切口，切開皮膚及皮下組織，暴露顳肌筋膜，并取適量的顳肌筋膜，鋪展、晾干后備用，縫合傷口。

1.2.2手術(shù)方法: ① 觀察組: 采用耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體Ⅰ型鼓室成型術(shù)。耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道進(jìn)入，環(huán)形撕脫穿孔邊緣上皮，并將錘骨柄表面上皮清楚干凈，讓鼓膜穿孔邊緣及錘骨柄表面均形成新鮮創(chuàng)面，將準(zhǔn)備好的耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體內(nèi)置法植入，將錘骨柄放置于復(fù)合體楔形切口內(nèi)，復(fù)合體周邊采用明膠海綿固定，鼓室不填充，將含紅霉素眼膏的海綿小球填充外耳道。② 對(duì)照組: 采用顯微鏡下顳肌筋膜鼓膜Ⅰ型鼓室成型術(shù)。常規(guī)做耳后切口，翻起肌骨膜瓣，并切開外耳道后壁皮膚，鼓膜暴露不佳時(shí)，可磨除部分外耳道骨性上臂及后壁，適當(dāng)擴(kuò)大外耳道，與鼓膜穿孔邊緣制作新鮮創(chuàng)口，內(nèi)置法植入已準(zhǔn)備好的顳肌筋膜，筋膜與鼓膜重疊2 mm, 將含紅霉素眼膏的海綿小球放置于鼓膜表面，碘仿紗條填充外耳道，逐層縫合耳后切口。術(shù)后靜脈滴注抗生素7 d, 定期換藥, 10 d后取出外耳道填充物, 1月內(nèi)避免感冒，擤鼻。

1.3　觀察指標(biāo)

① 比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的差異; ② 于術(shù)后1月與1年觀察2組患者鼓膜愈合情況; ③ 于術(shù)前、術(shù)后1年檢查2組患者氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差的變化情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　果

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表1。觀察組患者術(shù)后1月內(nèi)鼓膜愈合37例，愈合率94.87%, 其中1例因繼發(fā)感染再次穿孔, 1例因復(fù)合體與鼓膜上緣存在縫隙。術(shù)后1年愈合例數(shù)為34例，愈合率為87.12%, 后期出現(xiàn)3例因繼發(fā)感染導(dǎo)致穿孔。對(duì)照組患者術(shù)后1月內(nèi)鼓膜愈合33例，愈合率82.50%, 其中4例因繼發(fā)感染再次穿孔, 3例因修補(bǔ)膜與鼓膜前下緣存在縫隙。術(shù)后1年愈合例數(shù)為29例，愈合率72.50%, 后期出現(xiàn)4例因繼發(fā)感染導(dǎo)致穿孔。觀察組在術(shù)后1月和術(shù)后1年愈合率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者術(shù)前氣導(dǎo)聽閾與氣骨導(dǎo)差無顯著差異(P>0.05); 術(shù)后1年，觀察組患者氣導(dǎo)聽閾與氣骨導(dǎo)差顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2　2組患者氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差的變化對(duì)比　dB

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3　討　論

耳內(nèi)鏡技術(shù)是近年來發(fā)展迅速的診療技術(shù)，具有成像清晰、視野廣、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，在治療鼓膜穿孔、鼓室硬化、聽骨鏈畸形等方面相比傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，在臨床中廣受醫(yī)務(wù)工作者青睞[7]。楊海弟等[8]通過對(duì)比耳內(nèi)鏡和顯微鏡手術(shù)在治療外傷性鼓膜穿孔的療效發(fā)現(xiàn)，耳內(nèi)鏡的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后聽力恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)顯微鏡手術(shù)。隨著許多學(xué)者的不斷探索，耳微創(chuàng)手術(shù)的修補(bǔ)材料不斷更新[9-10]。大量臨床研究[11-12]顯示，應(yīng)用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體修補(bǔ)鼓膜具有抗感染能力強(qiáng)，術(shù)后聽力恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。任同力等[13]通過對(duì)比耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體與顳肌筋膜的修補(bǔ)效果發(fā)現(xiàn)，前者的愈合時(shí)間明顯縮短，且術(shù)后聽力恢復(fù)較快，取得了較好的臨床療效。因此，將耳內(nèi)鏡技術(shù)與耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體聯(lián)合應(yīng)用于耳微創(chuàng)外科具有重大臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，說明耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體行鼓室成型術(shù)手術(shù)所耗時(shí)間少、風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小，并且可明顯減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后1月內(nèi)愈合率94.87%, 其中1例因繼發(fā)感染再次穿孔, 1例因復(fù)合體與鼓膜上緣存在縫隙; 術(shù)后1年愈合率為87.12%, 后期出現(xiàn)3例因繼發(fā)感染導(dǎo)致穿孔。對(duì)照組患者術(shù)后1月內(nèi)愈合率82.50%, 其中4例因繼發(fā)感染再次穿孔, 3例因修補(bǔ)膜與鼓膜前下緣存在縫隙; 術(shù)后1年愈合率72.50%, 后期出現(xiàn)4例因繼發(fā)感染導(dǎo)致穿孔，觀察組在術(shù)后1月和術(shù)后1年愈合率顯著高于對(duì)照組，說明耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體行鼓室成型術(shù)可明顯促進(jìn)鼓膜愈合，感染發(fā)生率低。對(duì)比2組患者氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年觀察組患者氣導(dǎo)聽閾與氣骨導(dǎo)差顯著低于對(duì)照組，說明耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體行鼓室成型術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)療效更好，可明顯改善患者聽力情況。

本研究顯示，耳內(nèi)鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn): ① 手術(shù)視野清晰，可清楚地了解患者鼓膜破損情況，手術(shù)成功明顯較高; ② 可隨時(shí)調(diào)整內(nèi)鏡，操作靈活、簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間大大縮短，發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)低; ③ 手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，節(jié)省患者醫(yī)療費(fèi)用; ④ 耳內(nèi)鏡與攝像系統(tǒng)連接，方便示教，也可同步儲(chǔ)存攝影資料。選擇耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體具有以下優(yōu)點(diǎn): ① 取材損傷小，術(shù)后耳屏基本保持原樣; ② 操作簡(jiǎn)單，出血量較小; ③ 由于軟骨膜屬于上皮組織，含豐富血管，有利于新血管的重新建立，鼓膜愈合; ④ 復(fù)合體內(nèi)側(cè)面為軟骨組織，不含血管，不與鼓室出現(xiàn)粘連，防止中耳炎和膽脂瘤的發(fā)生; ⑤ 復(fù)合體具有一定的彈性和硬度，可支撐鼓膜，防止塌陷。

總之，耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體行鼓室成型術(shù)操作簡(jiǎn)單，抗感染能力強(qiáng)，術(shù)后愈合率高，聽力明顯改善，患者術(shù)后痛苦小，住院費(fèi)用低，值得臨床推廣應(yīng)用。