葉　輝, 熊新發(fā)

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 湖北 鄂州, 436000)

休克是由多種因素導(dǎo)致的組織、器官的微循環(huán)血流灌注不足，進(jìn)而引發(fā)代謝紊亂和全身各系統(tǒng)機(jī)能障礙的一系列臨床癥候群。血乳酸是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，血液中的乳酸濃度主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率。在休克、心失代償、血液病和肺功能不全時(shí)，常見的低氧血癥同時(shí)有高乳酸血癥。作者收集本院ICU病房2013年5月—2014年5月收治的休克患者96例，動態(tài)監(jiān)測每例患者血乳酸值，分析血乳酸濃度、乳酸清除率等指標(biāo)在患者病情診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2013年5月—2014年5月鄂州中心醫(yī)院ICU病房的96例成年休克患者，其中男60例，女36例，年齡25～82歲，均符合《臨床診斷學(xué)》創(chuàng)傷性失血性休克(HTS)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對入選患者均進(jìn)行常規(guī)抗休克治療: 擴(kuò)容、使用血管活性藥物(去甲腎上腺素或多巴胺)、改善微循環(huán)障礙，糾正酸堿平衡紊亂及積極處理原發(fā)病因等，并按最終治療效果將患者分為存活組和死亡組。

1.2　監(jiān)測指標(biāo)

分別于入住ICU 0 h及復(fù)蘇后4、12、24 h動態(tài)測定血乳酸值，計(jì)算4、24 h乳酸清除率，乳酸清除率=(初始乳酸值-即時(shí)乳酸值)/初始乳酸值×100%。記錄血乳酸從升高降至正常、出院或死亡的時(shí)間，作為高乳酸持續(xù)時(shí)間(T)。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　2組臨床資料比較

96例患者中存活57例，死亡39例。2組在性別構(gòu)成、年齡、休克程度、APACHEⅡ評分、初始血乳酸水平等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2　2組患者各時(shí)間段血乳酸、乳酸清除率、 高乳酸持續(xù)時(shí)間比較

死亡組各時(shí)間段血乳酸水平較存活組升高, 4、24 h乳酸清除率低于存活組，高乳酸持續(xù)時(shí)間(T)長于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表1　2組患者一般資料比較

3　討　論

乳酸通過糖酵解產(chǎn)生，丙酮酸的代謝去向則取決于NADH+H+的去路[1]。在缺血、缺氧的狀態(tài)下，最后的代謝產(chǎn)物不是水和二氧化碳，而是乳酸。人體的血乳酸大部分在肝臟代謝及腎臟排出，其他的在心臟或骨骼肌中代謝清除。劇烈運(yùn)動時(shí)，肌乳酸大量生成并進(jìn)入血液形成血乳酸，但由于肌肉內(nèi)糖異生活性降低，所以乳酸通過細(xì)胞膜彌散匯入血液后，再進(jìn)入肝臟，在肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖及糖元并釋入血液后又被肌肉攝取，補(bǔ)充運(yùn)動時(shí)血糖的消耗，這就形成了乳酸循環(huán)。乳酸循環(huán)的形成是由于肝和肌組織中酶的特點(diǎn)所致[2]。由乳酸水平升高而引起的酸中毒稱為乳酸性酸中毒。血乳酸顯著升高，一般≥5.0 mmol/L[3]。合并有乳酸酸中毒的患者死亡率明顯升高，當(dāng)血乳酸的濃度>10 mmol/L時(shí)，死亡率高達(dá)83%[4]。

表2　2組患者各時(shí)間段血乳酸水平、高乳酸持續(xù)時(shí)間及乳酸清除率比較

與存活組對比, *P<0.05。

血乳酸不斷升高常常提示患者處于較重的高代謝狀態(tài)，組織缺氧嚴(yán)重。乳酸水平的異?？梢造`敏地反映機(jī)體低灌注和缺氧狀態(tài)[ 5-6]。各種休克患者的組織細(xì)胞未能獲取足夠的氧供，一方面使三羧酸循環(huán)系統(tǒng)受影響; 另一方面，缺氧情況下使乳酸不能向丙酮酸轉(zhuǎn)化從而使機(jī)體內(nèi)血乳酸濃度增高，發(fā)生乳酸血癥或乳酸酸中毒[7]。有研究[8]表明，相對于血氧動力學(xué)參數(shù)和血?dú)鈖H值，休克患者的血乳酸濃度對有效循環(huán)血量的敏感性和可靠性有著更好的預(yù)警作用?；诖耍樗岜涣腥肱袛嗉膊?yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)之中。王國棟等[9]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血乳酸的監(jiān)測對于危重患者預(yù)后的判斷及治療方案具有重大的意義，但是在某些方面又存在缺陷，有時(shí)不能夠很好地認(rèn)識患者治療后的病情改變[10]。

臨床上通常使用平均動脈壓、尿量、心跳、心排量作為休克的監(jiān)測指標(biāo)，但并不足以精確評判患者的預(yù)后。全身氧輸送和血氧的消耗雖然很精準(zhǔn)，但其檢測程序復(fù)雜繁瑣; 血乳酸濃度的檢測簡單方便、損傷小、受外界環(huán)境影響小，較平均動脈壓(MAP)測定、患者尿量和氧供(DO2)、心跳、心排量等指標(biāo)更有優(yōu)勢。Elliott[11]認(rèn)為血乳酸可以很好地估計(jì)休克的嚴(yán)重程度，可以觀察休克復(fù)蘇效果和預(yù)測死亡率，可作為監(jiān)測休克復(fù)蘇的最佳指標(biāo)和終末指標(biāo)。

乳酸是機(jī)體無氧代謝的產(chǎn)物，持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及 6 h 乳酸清除率監(jiān)測可以評估休克患者的嚴(yán)重程度，對預(yù)后評價(jià)更有價(jià)值。隨著休克病情進(jìn)展，繼發(fā)組織灌注不足和細(xì)胞缺氧的狀態(tài)加重，最終引起多器官衰竭，使得乳酸的大量產(chǎn)生和清除減少，乳酸發(fā)生大量蓄積，因此乳酸也是權(quán)衡休克病情的參考指標(biāo)。血乳酸濃度的動態(tài)監(jiān)測對休克患者病情診斷及預(yù)后判斷都有著重要意義。

血乳酸水平的升高與組織器官的供氧不足、血流低灌注、應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥密切相關(guān)[12-13]。供氧不足在嚴(yán)重膿毒血癥、中毒性休克及多器官功能衰竭的患者中普遍存在，因此血乳酸水平還可以作為權(quán)衡膿毒癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)[14]。有研究[15]表明，監(jiān)測膿毒癥和中毒性休克患者6、8 h的血乳酸清除率，以此來評估患者病死率有較高的特異度和敏感度。李靖華等[16]對30例失血性休克患者研究表明，血乳酸水平及其恢復(fù)到正常的時(shí)間是判斷預(yù)后的較好指標(biāo)。本研究結(jié)果提示在休克早期提高患者的乳酸清除率有利于改善預(yù)后。