孫敏志, 袁　笑, 曹　偉, 劉　青

(安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院, 安徽 合肥, 230022)

小腸長度占全消化道的90%, 小腸黏膜占全消化道黏膜的75%, 而小腸腫瘤僅占消化道腫瘤的3%[1]。由于原發(fā)性小腸腫瘤的臨床發(fā)病率低，加上臨床缺乏特異性表現，極易造成誤診、漏診[2], 且小腸腫瘤較其他胃腸道腫瘤表現出更高的惡性度，從而導致小腸惡性腫瘤患者預后差。作者回顧性分析安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院2008年1月—2015年12月治療并獲病理學證實的15例原發(fā)性小腸腫瘤患者的臨床資料，現報告如下。

1　資料與方法

本組15例小腸腫瘤患者，其中男9例，女6例，年齡39～82歲，中位年齡66歲。

所有病例均經術后病理證實為小腸原發(fā)性腫瘤，排除腹腔內其他腫瘤(如胃癌、膽管癌、結腸癌、直腸癌等)轉移或侵犯小腸者。

2　結　果

本組15例患者，小腸腺瘤0例，間質瘤7例，小腸腺癌8例。本組小腸腫瘤病理類型和發(fā)生部位見表1。間質瘤中極低危1例，低危4例，中危1例，高危1例。好發(fā)部位: 小腸間質瘤好發(fā)于空腸，小腸腺癌好發(fā)于十二指腸，其次是空腸和回腸。本組小腸腫瘤病理類型和臨床癥狀表現見表2。小腸腫瘤早期缺乏典型臨床表現，當腫瘤體積較大時會出現各種消化道癥狀: ① 腹痛: 小腸腫瘤最常見的癥狀，常表現為隱痛或脹痛，當發(fā)生梗阻時，疼痛程度劇烈并常伴有放射性疼痛。② 消化道出血: 常表現為反復，間斷性的柏油樣便或血便，如長期小量出血未察覺，患者常伴發(fā)貧血。③ 腸梗阻: 由于腫瘤引起的管腔狹窄，或壓迫鄰近腸管所致。④ 腹部腫塊: 小腸腫塊的主要特點是腫塊活動度大，不固定。其他常見的癥狀有黃疸、消瘦、惡心嘔吐等。本組病例中，小腸腫瘤就診的主要癥狀也是以腹痛、便血、腸道梗阻為主要臨床表現，其中腹痛為最常見癥狀，其次為消化道出血和腸道梗阻。

表1　小腸腫瘤病理類型和發(fā)生部位

表2　小腸腫瘤病理類型的臨床癥狀表現　例

本組15例患者中相關的檢查有小腸鏡(2/2例陽性)、消化道鋇餐(3/3例陽性)、小腸CT(2/2例陽性)、腹部CT檢查(10/11例陽性); 小腸鏡行病理活檢未能取得病灶。所有患者均行手術切除治療，未出現圍術期死亡病例。隨訪顯示, 8例小腸腺癌患者術后1例行Folfox方案化療，其余均未進一步輔助治療，其中3例分別于術后15個月、12個月、9個月死亡，余患者均無瘤生存。7例間質瘤患者術后均無瘤生存。

3　討　論

有學說[3]認為小腸細胞程序性死亡和細胞增生速率在消化道上皮細胞中最高，因此可能異常細胞尚未能充分發(fā)展到腫瘤就已經脫落或死亡。小腸腫瘤組織來源于小腸的各類組織，不同來源的腫瘤的發(fā)病部位各異，其臨床表現缺乏特異性; 加之小腸的冗長、迂曲、重疊、蠕動快等特性，早期診斷一直具有很大挑戰(zhàn)性，所以目前還沒有標準化的診斷方法。在本組15例患者中，腹痛、消化道出血及腸梗阻是小腸腫瘤就診時主要臨床表現，其中5例腸道梗阻患者為小腸腺癌。作者認為對于大部分小腸腫瘤患者，若仔細追問病史，一般早期均有噯氣、腹脹、腹部隱痛等消化道癥狀。對于這些癥狀，大部分患者及醫(yī)生可能未予重視; 或者就診后臨床上常規(guī)檢查(如三大常規(guī)、胃鏡、腸鏡)又無明顯陽性結果，導致未能進一步明確診斷。

隨著診斷技術的發(fā)展，目前對于小腸檢查方法有CT、MR、小腸造影、膠囊內鏡等; 本組15例患者中最多使用的檢查為多排螺旋增強CT, CT檢查對小腸腫瘤有相當高敏感性80%[4]。多排螺旋增強小腸CT較普通CT有更高的敏感性和特異性，通過靜脈造影劑來判斷腸壁及系膜的血運情況，對早期的小腸腫瘤有很好的診斷敏感性和特異性，并可準確進行病灶的定位，清晰顯示腫塊輪廓；而對于小腸腫瘤合并梗阻時，梗阻近端腸腔內有較多的潴留液，多排螺旋CT可以利用潴留液作為陰性對比劑，對梗阻部位、梗阻程度的確定及梗阻病因的估計較為準確。也有研究[5-6]表明CT和MR聯合時會有更好的結果。由于惡性腫瘤的高FDG代謝，對于小腸腺癌, PET-CT也可能有一定的診斷價值[7]。其次為消化道造影和小腸鋇餐檢查，也能提供一定的影像學依據。由于部分患者可能同時合并消化道梗阻癥狀，所以有一定的應用限制。電子小腸內鏡檢查有能力檢查和獲取病理，是較理想的檢查方法，其陽性率為38%～75%[8-9], 但該檢查對于黏膜下及腸外的病變診斷較為困難，且痛苦程度重，并發(fā)癥發(fā)生風險也較大，在臨床中應用受到限制。膠囊內鏡現在也已經使用于診斷小腸腫瘤，在一項包含530例的Meta分析[10]中表明，對于低位小腸腫瘤，膠囊內鏡有更低的漏診率。膠囊內鏡可以對整個小腸進行檢查，具有可視性、無創(chuàng)性、安全性等優(yōu)勢，但該檢查不能進行對病變的病理活檢，不能應用于梗阻或狹窄的腸管，且檢查費用高，臨床上很難廣泛開展。目前有研究表明，多排螺旋CT小腸造影可能比膠囊內鏡在小腸腫瘤檢測中更為可靠[11]。多層螺旋CT檢查較膠囊內鏡、小腸鏡檢查更為經濟、更方面、更為普及; 且螺旋CT對臨床上評價各種實質臟器轉移具有很高應用價值[12]。所以對于一些有明確消化道癥狀，但是胃鏡、結腸鏡及腹部B超檢查陰性的患者，可以進一步行腹部多排螺旋CT進一步檢查。故對于臨床醫(yī)生要改變思維，在胃鏡、結腸鏡及腹部B超檢查陰性的患者，要想到小腸腫瘤的可能性，要想到多層螺旋CT的檢查及小腸內鏡檢查，從而降低小腸腫瘤的誤診率[13-15]。

綜上所述，小腸腫瘤是一種少見的消化道系統疾病，臨床表現特異性差，早期診斷困難，臨床醫(yī)師應對其有足夠的認識和警惕。對于可疑的、高風險的臨床癥狀，及時完善多排螺旋CT掃描、小腸造影，膠囊內鏡等敏感性較高的檢查，有助于加強小腸腫瘤的早期診斷。