劉起山,劉牡鳳，陳小芳,張新斐

腦癱患兒約50%伴有構(gòu)音和言語障礙[1-3]，進(jìn)而對學(xué)習(xí)、社交能力和生活質(zhì)量造成影響。目前，針對腦癱患兒構(gòu)音障礙國內(nèi)多采用構(gòu)音訓(xùn)練、小組訓(xùn)練、口部運動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等[4]。雖呼吸訓(xùn)練作為常用手段之一，但多為簡單的氣息訓(xùn)練，如：吹羽毛、氣球、笛子、哨子等[5]；且由于不同的治療師在臨床經(jīng)驗或治療手法規(guī)范等方面的差異，使得該手法在療效上存在一定的差異。本研究在以往呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，結(jié)合腦癱患兒構(gòu)音障礙的發(fā)音特點，細(xì)分呼吸訓(xùn)練內(nèi)容，設(shè)計針對性強的呼吸訓(xùn)練方案，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入對象為2015年11月～2017年3月于本康復(fù)訓(xùn)練中心治療的72例腦癱伴有構(gòu)音障礙患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年中國腦性癱瘓康復(fù)指南制定的小兒腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，采用中康版構(gòu)音障礙評定法評定[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有癲癇、口吃、聽力功能缺失、唇腭裂、舌系帶過短等其他障礙的患兒；韋氏智力量表智商水平<70分；不能獨坐。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因個人原因不能完成全程觀察的患兒。將患兒根據(jù)隨機數(shù)表隨機分為2組各36例。①對照組：男20例，女16例；年齡(5.3±1.5)歲；平均智商為(83.3±4.78)分。②觀察組：男19例，女17例；年齡(4.9±1.8)歲；平均智商(81.5±4.20)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)：口部運動療法[8]：口部感知覺刺激，利用擦刷、振動等手段改善口顏部及口腔內(nèi)部本體感覺；建立口部運動感正常模式：促進(jìn)構(gòu)音器官協(xié)調(diào)運動，改善肌肉力量及靈活性，10min/次，1次/d；發(fā)音訓(xùn)練，單音訓(xùn)練，練習(xí)患兒發(fā)目標(biāo)音時構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)運動，針對存在構(gòu)音不清的發(fā)音進(jìn)行構(gòu)音糾正訓(xùn)練；二詞句、多詞句訓(xùn)練：練習(xí)不同的音節(jié)在句子轉(zhuǎn)換時的應(yīng)用，10min/次，1次/d；韻律訓(xùn)練，針對音量急劇變化、粗糙音、費力音、失重音等問題利用聲控玩具等進(jìn)行音調(diào)、音量、節(jié)律的訓(xùn)練，10min/次，1次/d。觀察組在進(jìn)行常規(guī)康復(fù)的同時采用呼吸訓(xùn)練療法。①基本條件：由治療師采取一對一的方式，在隔音理想、寬敞的環(huán)境下進(jìn)行。訓(xùn)練的時間及周期為為30min/次，5次/周，治療周期共3個月。治療過程中，要求患兒在矯正椅上保持良好坐姿，以便有效抑制異常姿勢反射。內(nèi)容包括呼吸放松操、呼吸控制及言語過程中的呼吸支持。②呼吸放松訓(xùn)練：設(shè)計頸肩部放松操：頸部放松運動、雙肩聳立運動、雙肩交替運動等,改善呼吸肌群及輔助呼吸肌群間的平衡，促進(jìn)呼吸系統(tǒng)整體功能的提高，1組/次，3次/d。③呼吸控制訓(xùn)練：生理呼吸到言語呼吸的過渡，通過吸氣與呼氣發(fā)聲的有機結(jié)合訓(xùn)練和擬聲訓(xùn)練，改善發(fā)聲時氣息保持和響度的均勻，5min/次，1次/d；深呼吸及吸氣控制：通過口鼻分離訓(xùn)練、呼氣末按壓腹部等方法延長呼氣時間、增加呼吸量，10min/次，1次/d。④言語呼吸訓(xùn)練：靈活調(diào)節(jié)呼吸氣流量和其流速率，形成良好的言語呼吸控制能力。包括呼吸保持、梯度增加句子長度、最大吸氣后持續(xù)發(fā)聲等訓(xùn)練, 15min/次，1次/d。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①由同一設(shè)盲治療師于治療前后對2組患者進(jìn)行構(gòu)音清晰度有效率評定和音位習(xí)得率檢查。②音位習(xí)得率檢查：根據(jù)漢語拼音聲母表和韻母表[9],參照言語清晰度表[10]，選取36對音位對進(jìn)行比對，以檢查聲母、韻母及聲調(diào)音位習(xí)得率：在23個聲母中選取發(fā)音部位相同、發(fā)音方式不同的最小音位進(jìn)行兩兩比對，共選取23對，每對發(fā)音均正確計1分，共23分，最終得分/23×100%為聲母音位習(xí)得率；韻母音位對比分為三元音、雙元音與單元音2對，前鼻韻母與后鼻韻母3對，前后元音、高低元音、圓唇音與非圓唇音間的對比3對，鼻韻母與無鼻韻母2對，共10對，總分10分，最終得分/10×100%為韻母音位習(xí)得率；聲調(diào)音位對比：一聲聲調(diào)與其他三個聲調(diào)間的對比共3對，總分3分，最終得分/3×100%為聲調(diào)音位習(xí)得率；言語清晰度：音位習(xí)得總分/36×100%為言語清晰度。以上測試均測試3次，記錄最大音位對比個數(shù)。用以評估聲母、韻母、聲調(diào)音位間習(xí)得能力的變化。③構(gòu)音清晰度有效率評定方法及療效判定：采用中康研制的漢語版構(gòu)音障礙檢查法中50詞語語音清晰度進(jìn)行評估并通過統(tǒng)計構(gòu)音異常糾正情況以進(jìn)行療效評定[7]。正?；簶?gòu)音異常的現(xiàn)象全部矯正；顯效：構(gòu)音異常矯正為50%以上，言語清晰度改善較顯著；有效：構(gòu)音異常矯正不足50%，言語清晰度輕度改善；無效：構(gòu)音異常的現(xiàn)象未得到改善[8]。

2 結(jié)果

治療3個月后，觀察組患兒聲母、韻母、聲調(diào)音位習(xí)得率及言語清晰度均較治療前明顯提高(均P<0.05)，對照組患兒聲母、韻母音位習(xí)得率及言語清晰度均較治療前明顯提高(均P<0.05)，但聲調(diào)音位習(xí)得率與治療前比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義；且治療后觀察組患兒聲母音位習(xí)得率、聲調(diào)音位習(xí)得率及言語清晰度明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表1。

組別時間音位習(xí)得率聲母韻母聲調(diào)言語清晰度觀察組治療前38．41±24．6755．83±22．8555．56±15．9414．46±6．98 (n=36)治療后74．64±19．54ab88．33±14．24a100．00±0．10ab26．08±5．02ab 對照組治療前37．32±22．6649．17±25．0055．56±15．9413．55±6．72 (n=36)治療后44．57±22．85a84．17±14．02a58．33±14．6418．72±5．75a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

治療后，2組臨床療效比較，觀察組總有效率顯著優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表22組治療后臨床療效比較 例

與對照組比較，aP<0.01

3 討論

研究表明，腦癱患兒由于異常姿勢和運動存在，可導(dǎo)致胸背、頸腹等參與呼吸的肌群緊張，從而降低肺的活動、使肺無法充分?jǐn)U展；脊柱側(cè)彎、胸廓變形等現(xiàn)象又會引起肺通氣及換氣障礙[11]。而呼吸是言語產(chǎn)生的基礎(chǔ)，在言語產(chǎn)生的過程中，需有一定的氣體來保持平穩(wěn)呼氣，并用少量氣流來沖擊聲帶引起振動，并使呼氣壓保持在適當(dāng)水平，以促進(jìn)聲音的產(chǎn)生。這種呼吸調(diào)節(jié)需要吸氣肌群與呼氣肌群間拮抗與協(xié)同。因此，針對痙攣型腦癱發(fā)音不自然中斷及音量急劇變化、肌張力低下型腦癱不適宜的停頓、不隨意運動型腦癱發(fā)音強弱急劇變化等現(xiàn)象，應(yīng)強調(diào)呼吸肌群間協(xié)調(diào)運動。本研究強調(diào)激發(fā)呼吸肌群進(jìn)行有效運動，促使參與呼吸運動及姿勢控制的肌群之間達(dá)到協(xié)調(diào)與平衡；注重治療前的呼吸放松訓(xùn)練及生理呼吸訓(xùn)練：將胸式呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)楦故胶粑粡娬{(diào)言語呼吸的重要性，并將治療內(nèi)容詳分為呼吸保持、梯度增加句子長度、最大吸氣后持續(xù)發(fā)聲等訓(xùn)練。治療中發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒呼吸節(jié)律、韻律、聲響、速度、最大數(shù)數(shù)能力改善明顯，且結(jié)果顯示，聲調(diào)音位改善明顯。構(gòu)音清晰度受下頜協(xié)調(diào)運動及穩(wěn)定性[12]、口腔輪替速度[13]、舌靈活性[14]、唇形轉(zhuǎn)換能力[15]、呼吸功能等方面的影響[11]。在聲母音位發(fā)音中，構(gòu)音異?；純嚎赡艹霈F(xiàn)唇、舌、下頜三者聯(lián)動異常[10]：如下頜處于開口位而未出現(xiàn)上下位移可導(dǎo)致舌根音g替代舌尖音d、下頜處于開口位而舌跟未上抬可造成發(fā)舌跟音g時構(gòu)音缺失。針對此類現(xiàn)象，應(yīng)注重口部運動練習(xí)，改善發(fā)音時構(gòu)音器官的感知覺和位置覺、強化協(xié)調(diào)運動。而對比相同舌位及相同下頜位但發(fā)音方式不同的輔音，如雙唇音b和p，分別為不送氣塞音和送氣塞音，z和c分別為不送氣塞擦音和送氣塞擦音，送氣音構(gòu)音異常受構(gòu)音器官的穩(wěn)定性及呼吸支持、氣流控制的影響，針對此類現(xiàn)象，應(yīng)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以改善氣息控制，進(jìn)而改善發(fā)音。結(jié)果表明，經(jīng)過呼吸訓(xùn)練后，觀察組聲母音位中送氣音p/t/k/q/x/z/s/c歪曲、省略、替代現(xiàn)象得到明顯改善。而韻母主要受下頜轉(zhuǎn)換運動能力、唇形轉(zhuǎn)換能力、舌控制能力的影響[16]，呼吸功能影響不明顯。結(jié)果顯示，韻母音位對比中，2組療效對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，患兒最長發(fā)音持續(xù)時間延長，言語清晰度及發(fā)音能力得到改善、句子長度及流暢性增加、錯誤的構(gòu)音得到矯正或降低。因此，呼吸訓(xùn)練改善腦癱患兒構(gòu)音障礙效果良好。此外，由于納入對象年齡范圍為4～7歲，其他年齡組腦癱患兒構(gòu)音障礙中呼吸訓(xùn)練應(yīng)用效果有待進(jìn)一步探討。

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