周煜達，高宏，邱紀方，周訪華，舒馨馨，盧金，龔怡辰，姬長勐，王玉林

梨狀肌綜合征是臨床常見病、多發(fā)病。近年來患病人數(shù)每年都在遞增，而且該群體的年齡也越來越年輕[1]，嚴重影響其生活質(zhì)量。給患者及社會造成極大負擔，自1947年年初由Robinson使用梨狀肌綜合征一詞以來，國內(nèi)外學者進行了大量研究，梨狀肌綜合征的診斷技術和治療方法不斷完善，如藥物、針灸、推拿、針刀、局部注射、手法、物理治療、手術等，每種療法都有各自的優(yōu)勢。Meknas等[2]研究發(fā)現(xiàn)超過79%的患者可以通過非手術療法得到有效治療,手術治療是在其他方法失敗后的最后選擇[3],因而非手術療法仍然是最主要的治療方法。有研究表明針刀療法是治療梨狀肌綜合征的有效療法[4-6]，而肌肉能量技術(muscle energy technique,MET)是用以改善肌肉骨骼系統(tǒng)功能和減輕疼痛的一門操作技術，近年來越來越受到重視。本研究旨觀察針刀結合肌肉能量技術對梨狀肌綜合征患者的治療效果和遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月～2016年12月浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院門診收治的符合納入排除標準的梨狀肌綜合征52例患者，入選標準：參照2013年出版的《外科學》中梨狀肌綜合征的診斷標準[7]：坐骨神經(jīng)痛，疼痛從臀部經(jīng)大腿后方向小腿和足部放射;疼痛較劇烈，行走困難;有疼痛性跛行,輕度小腿肌萎縮，小腿以下皮膚感覺異常;臀部可捫及索狀或塊狀物;4字試驗是予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛;臀部壓痛處Tinel征可陽性。所有患者在入組前均已熟知方法及要求，能配合完成治療，并簽署知情同意書。排除標準：嚴重疼痛，不能活動者；骨折、脫位、腰椎間盤突出癥、股骨頭壞死、病理性占位、盆腔炎等；嚴重心肺腎等器質(zhì)性疾??；妊娠或哺乳期女性、暈針者。52例患者隨機分為2組各26例，①觀察組：男21例，女5例；年齡(42.65±7.92)歲；病程(13.69±5.42)個月。②對照組：男18例，女8例；年齡(47.27±12.05)歲；病程(11.54±3.62)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組采用針刀治療，每周1次，治療4周。觀察組采用針刀結合肌肉能量技術治療，每周針刀1次，第2天開始連續(xù)行肌肉能量技術6次，治療4周。①對照組：患者俯臥位，在梨狀肌體表投影區(qū)選取壓痛最明顯點或條索塊狀處為治療點，紫藥水標記，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，術者帶口罩、帽子、無菌手套，持漢章2型針刀，刀口與梨狀肌平行，針體與臀部平面垂直，按“四步進針法”進針，當針刺入皮下后，繼續(xù)摸索進針，若患者出現(xiàn)觸電麻木感，可能是刺激了神經(jīng)，應迅速上提1～2mm,向旁移動2mm，繼續(xù)進針，至酸脹困痛最敏感點，行梨狀肌縱行疏通剝離和橫向擺動剝離，刀下有松動感，出刀，按壓3min,針眼處創(chuàng)可貼外敷。每周1次，4次為1個療程。②觀察組：患者在針刀治療結束后第2天開始接受肌肉能量技術訓練，按以下順序施行：a.等長收縮-放松：取健側(cè)臥位，健肢在下微屈，患肢在上屈髖屈膝，身體略前傾。術者立于患者腹側(cè)，將髖關節(jié)被動外展外旋至受限或疼痛處，一手固定骨盆，另一手置于患者股骨遠端外側(cè),囑患者用25%的最大收縮力外展外旋，術者給予阻力使其等長收縮，持續(xù)10s,然后同時慢慢放松。術者進一步被動外展外旋至下一個敏感點，繼續(xù)實施該技術，每個部位5次。b.向心性等張收縮：體位同上，一手固定踝關節(jié)處，另一手置于股骨遠端外側(cè)，囑患者外展外旋，術者給予阻力進行等張收縮，每組10個，每次2組, 組間休息1min。c.離心性等張收縮：體位同上，一手固定踝關節(jié)處，另一手置于股骨遠端外側(cè)，囑患者主動外展外旋至最大角度，術者施以恒定的內(nèi)收內(nèi)旋方向的阻力，囑患者在控制下被動內(nèi)收內(nèi)旋，進行梨狀肌的離心控制訓練，每組10個，每次2組，組間休息1min。每周連續(xù)做6d，4周為1個療程。

1.3 評定標準 治療前后采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)[8]，李氏髖關節(jié)功能評定標準對患者進行評價[9]。VAS評定，0分表示無痛，10分表示難以忍受的疼痛。李氏髖關節(jié)功能評定以100分為滿分，分數(shù)越高表示功能越好。治療后6個月對2組患者臨床療效及復發(fā)率隨訪。臨床療效：91～100分為優(yōu)；76～90為良；50～75為可；≤49分為差；優(yōu)、良、可為有效。

2 結果

治療4周后，2組VAS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；李氏髖關節(jié)功能評分較治療前顯著提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

治療后6個月，觀察組有效率高于對照組(P<0.05),復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表2。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組治療后6個月臨床療效及復發(fā)率比較

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

梨狀肌位于臀中深部，起自骶2～4前面骶前孔外側(cè)，沿骨盆壁向外下行，經(jīng)坐骨大孔向外，止于股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)上方，為髖關節(jié)外旋肌。梨狀肌上緣與坐骨大孔上緣圍成梨狀肌上孔，臀上神經(jīng)、臀上動靜脈通過。梨狀肌下緣與坐骨大孔下緣圍成梨狀肌下孔，坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、陰部神經(jīng)、臀下動靜脈、陰部內(nèi)動靜脈通過。梨狀肌下孔呈肌纖維性結構，且無伸展性，這些神經(jīng)血管束的橫徑遠大于坐骨神經(jīng)盆腔出口[10]。任何原因使梨狀肌下孔變小，或穿過的神經(jīng)血管變粗，均可導致坐骨神經(jīng)盆腔出口病變[11]。梨狀肌綜合征是由于梨狀肌解剖變異或因外傷、勞損等原因引起梨狀肌水腫、肥厚、變性及攣縮，壓迫梨狀肌內(nèi)、外的坐骨神經(jīng)及其營養(yǎng)血管，致局部循環(huán)障礙及淤血、水腫等所出現(xiàn)的一系列癥狀[12]。

針刀療法是將針刺療法和手術松解有機地結合為一體的治療方法[13]。一方面利用針的作用[14-16]，活血化瘀、疏通經(jīng)絡；另一方面利用刀的作用，深入病灶部位，對梨狀肌筋膜進行剝離松解，使筋膜內(nèi)過大的張力得以釋放，恢復力的平衡；使梨狀肌周圍血管通暢，血液循環(huán)改善，緩解痙攣疼痛，加速充血、水腫等繼發(fā)炎性反應的消退，解除梨狀肌對周圍血管、神經(jīng)的卡壓及炎癥刺激，達到緩解癥狀的目的。

肌肉能量技術是從生物力學的角度出發(fā)，要求患者某塊或某組特定的肌肉主動的、有意識地收縮和舒張來對抗術者施加的阻力的操作技術[17]。通過對梨狀肌實施收縮-放松和向心性、離心性等張收縮，可以降低肌肉張力、提高肌肉延展性和柔韌性，增加力量和關節(jié)活動度，從而改善梨狀肌與周圍血管、神經(jīng)的紊亂關系，達到恢復正常的生物力學平衡的作用。

近年來，多項研究證實了針刀療法的療效[4-6,18-20]，作為梨狀肌綜合征的治療手段，結合其他療法可以進一步改善梨狀肌綜合征的癥狀[21-24]。本研究結果顯示，2組治療后的VAS、李氏髖關節(jié)功能評定均較治療前顯著改善，觀察組優(yōu)于對照組，提示針刀對梨狀肌綜合征患者的治療效果值得肯定，但是配合肌肉能量技術后，治療效果更加明顯。梨狀肌綜合征患者進行針刀治療加上肌肉能量技術不僅改善了梨狀肌的結構，而且主動地加強了梨狀肌的力量和穩(wěn)定性，改善了梨狀肌的功能。

本研究結果顯示觀察組有效率明顯高于對照組，復發(fā)率明顯低于對照組，提示配合肌肉能量技術后，患者的遠期復發(fā)率降低，認為可能是肌肉能量技術作為一種主動的運動療法，可拉伸攣縮的組織，擴大關節(jié)活動范圍，平衡交叉關節(jié)的肌力；能促進新生細胞合成及組織功能恢復，有助于重排及強化結締組織纖維，并同時積極的收縮舒張可使關節(jié)周圍的軟組織形成螺旋或解螺旋，促進了機體深層細胞和體液的流動，有利于滯留物消除，加快了組織的重新氧化及清除代謝產(chǎn)物的速率[25]。

綜上所述，本研究，表明在針刀治療基礎上應用MET能更好地促進梨狀肌綜合征患者癥狀的改善、功能的恢復，同時可維持遠期療效，值得臨床推廣應用。

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