冷情英,張新斐,鄭文華,曾曉林,莫昊風，胡淑萍

腦癱足內(nèi)翻是腦癱患兒損傷到錐體系或(及)錐體外系, 影響肌張力，造成下肢內(nèi)、外側肌群肌張力不平衡, 內(nèi)側肌肉肌張力高, 而外側肌張力相對較低,則導致足向內(nèi)翻的趨勢及足趾屈, 形成內(nèi)翻尖足[1]。足內(nèi)翻可以發(fā)生在單足或雙足，在發(fā)育過程中，由于足的肌腱和韌帶(后側和深部的)發(fā)育出現(xiàn)遲滯，未能與足部其他的肌腱韌帶的發(fā)育保持同步，其后果是這些肌腱和韌帶將足的后內(nèi)側牽拉向下，導致足向下向內(nèi)扭轉，足部的各塊骨頭因此處于異常的位置上，足部內(nèi)翻、僵硬，并且不能回到正常的位置。激痛點是肌筋膜激痛點(myofascial trigger point，MTrPs)的簡稱，也稱為觸發(fā)點或扳機點。最早由美國臨床教授Janet Travell提出，認為“肌筋膜疼痛觸發(fā)點是一個在骨骼肌上能夠激惹疼痛的位置，這個位置通常可以摸到一個拉緊的緊張帶和條索樣的結節(jié)”。針刺或持續(xù)壓迫(10s)激痛點處?？梢鹪摷∪庀嚓P區(qū)域緊張帶或條索樣結節(jié)松解[2]。足內(nèi)翻嚴重影響了患兒的生存質量，同時對患兒家庭及社會造成了巨大的負擔。本研究觀察針刺肌筋膜激痛點(以下稱激痛點)對腦癱足內(nèi)翻的療效，尋找治療足內(nèi)翻的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年3月～2017年3月收集于廣東三九腦科醫(yī)院康復訓練中心的腦癱足內(nèi)翻患兒共40例，均符合2006 年全國小兒腦癱康復學術會議制定的西醫(yī)診斷標準[3]。納入標準[4-6]：符合痙攣性腦癱診斷標準且為足內(nèi)翻；無需借助輔助器具可單獨行走10m；年齡在2～6歲；自適應試驗中能充分合作；治療前18個月內(nèi)無外科手術。排除標準：針刺不配合，病情不穩(wěn)定者；合并其它腦病(腦血管意外、腦炎、一氧化碳中毒、顱內(nèi)占位等)；先天性馬蹄內(nèi)翻足；營養(yǎng)不良；足外傷、周圍神經(jīng)麻痹及小兒麻痹癥等其它原因造成的足內(nèi)翻者?；颊唠S機分為2組，每組20例。①對照組：男12例，女8例；平均年齡(4.01±1.60)歲；平均病程(35.20±3.21)個月。②觀察組：男10例，女10例；平均年齡(3.90±1.70)歲；平均病程(34.96±3.18)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)康復療法，Bobath法：對足內(nèi)翻患者踝關節(jié)背屈外翻作為遠端關鍵點進行控制，以緩解踝關節(jié)的跖屈、內(nèi)翻；踝足矯形器：肌張力很高使用硬踝AFO，輕度痙攣使用動踝AFO；Rood法：快速刷擦足外背側區(qū)誘發(fā)足外翻，或者按壓第三、四足趾刺激使足外翻。針刺：取穴患側足三里、三陰交、懸鐘、解溪、丘墟穴、足臨泣[7]。皮膚常規(guī)消毒后,采用 0.25mm×40mm一次性毫針直刺,采用提插捻轉平補平瀉手法,以局部酸脹感為度。留針30min,每日1次，每周5d，維持1個月。觀察組在對照組基礎上加用激痛點針刺法：找出脛骨后肌觸發(fā)點(脛骨中段和上段的交界位置)和踇趾長屈肌的觸發(fā)點(小腿后中下段，在跟腱起始的位置，跟腱深面)進行針刺，在相應部位消毒，快速進針，施逆時針瀉法，以患兒舒適為宜，留針30min，每日1次，每周5d，維持1個月。

1.3 評定標準 ①內(nèi)翻角度測定：患者取俯臥位，足踝部放于床緣，以踝后方兩踝中點為軸心，以小腿的后縱軸為固定臂，軸心與足跟中點的連線為移動臂，囑患者患側下肢踝關節(jié)進行屈伸活動，在足內(nèi)翻角度最大時，測量足內(nèi)翻角度。由同一名治療師對患者進行測量，記錄治療前后患者的最大足內(nèi)翻角度。②人體自適應(Adaptation Test，ADT)值測定：運用動態(tài)姿態(tài)平衡儀(BALANCE MANAGERSMART EQUITEST)，測量當支持面突然傾斜和意想不到的變化時，盡量減少晃動的能力。受試者穿上安全防護衣站在動態(tài)姿態(tài)平衡儀動態(tài)平臺上，在受試者做好準備后，動態(tài)平臺分別隨機進行腳趾向上和腳趾向下5次轉動，轉動速度為20度/s，轉動角度為20°。通過記錄壓力傳感器上的力學信號，并將其轉為數(shù)字信號輸入電腦，然后通過電腦軟件系統(tǒng)自動進行分析處理，得出每次試驗的人體擺動能力值(本文取腳趾向上方向的5組擺動能力值平均值進行研究)。③小腿肌群肌張力的評定：采用國際通用的改良Ashworth量表分級評定患者肌痙攣情況，級別越高，表示肢體痙攣程度越重。

2 結果

2組足內(nèi)翻角度較治療前明顯提高(均P<0.05)，觀察組更高于對照組(P<0.05)；2組ADT評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，觀察組更低于對照組(P<0.05)。見表1。

2組Ashworth量表分級較治療前均明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別n足內(nèi)翻角度(°)治療前治療后ADT(分)治療前治療后對照組2056．80±8．4047．45±11．28a153．13±25．33123．23±29．67a 觀察組2054．80±9．9537．45±9．60ab146．69±32．7890．64±26．51ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表22組治療前后Ashworth量表分級比較 例

2組與治療前比較，P<0.05；治療后組間比較，P<0.05

3 討論

中醫(yī)學認為,奇經(jīng)八脈中的陰、陽蹺脈分主一身左右之陰陽。此二者起于足部,分別循內(nèi)、外踝上行于下肢,故其與下肢運動功能有密切聯(lián)系。《難經(jīng)·二十九難》:“陽蹺為病,陰緩而陽急;陰蹺為病,陽緩而陰急”。肢體陰陽失衡,陰蹺拘急、陽蹺縱緩而產(chǎn)生足內(nèi)翻[8]。 故有人認為足內(nèi)翻主要是因為氣血運行不暢,筋脈失養(yǎng),神無所附,肢無所用,陰陽失衡所致[9], 而治療以下肢內(nèi)側面痙攣、拘急,外側面弛緩為主要表現(xiàn)的足內(nèi)翻,應以針刺陰蹺脈為主[10]。也有采用補緩瀉急的針刺法則,使陰陽調和,疾病乃治。本章中選用足三里為陽明經(jīng)的合穴，又是胃下合穴，故針刺該穴可使脾胃強，振奮陽明經(jīng)氣血，活血疏筋，通經(jīng)活絡；三陰交穴，屬足太陰脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)交會處，可調節(jié)三陰經(jīng)循行部位及肝、脾、腎的氣血陰陽失調[11]。足少陽之足臨泣,屬膽經(jīng)之腧穴,通于帶脈,《難經(jīng)·二十八難》:“帶脈者,起于季肋,回身一周”。故帶脈功能可總結為“總束諸脈”,健運腰腹和下肢,針刺足臨泣穴,不僅可以激發(fā)足少陽膽經(jīng)之經(jīng)氣,且能調控下肢肌張力之失衡,使“陽緩而陰急”癥狀得以改善[12]。

激痛點有不同的發(fā)病機制學說，有一種觀點認為激痛點內(nèi)有許多“激痛病灶小點”，經(jīng)刺激可引起疼痛、牽涉痛及局部肌肉抽搐反應的敏感感受器或敏感神經(jīng)末梢[3]，針刺激痛點引起的局部抽搐反應與拉緊的張力帶密切相關[13]。針刺刺激或破壞觸發(fā)點，引發(fā)強烈脊髓反射，改變或破壞了脊髓中樞的感覺支配區(qū)，達到止痛效果，使張力帶放松。再對患側下肢施以康復訓練，如結合Rood法，踝足矯形器，Bobath法等常規(guī)康復能促進足背屈、外翻動作出現(xiàn)，改善患者的下肢運動功能和步行速度，提高患者的日常生活能力。與此同時，患側攣縮的跟腱逐步松解，踝關節(jié)活動度增大[12]。

腦癱目前屬于難治性疾病之一，既是患者家屬的心病，對醫(yī)生來說也是比較棘手，尋找一種更好的治療方法是迫切需要的。足內(nèi)翻導致患足支撐面減小,影響了支撐面的穩(wěn)定性，表現(xiàn)出身體重心不平穩(wěn)、無規(guī)律等特點；又因為腦癱兒童由于緊張性反射存在,其肌張力增高,肢體的控制能力及平衡功能減弱[14]。肌張力的增高直接導致了足內(nèi)翻或者足外翻，故減低肌張力是解決結構和姿勢異常的關鍵。

ADT正常反應，隨著反復試驗，力反應值逐次降低，并相對穩(wěn)定在一定水平上，5次測試平均分值低；適應不能的反應是力反應值不隨試驗進行而降低，5次測試平均分值高。此法借鑒針刺激痛點緩解肌肉痙攣的優(yōu)勢，結合自適應試驗可以看出治療前2組ADT平均分值無明顯差異，而治療后觀察組ADT平均分值較對照組的ADT平均分值低，同時隨著反復試驗觀察組的分值變小且相對穩(wěn)定，而對照組的分值變化不大，說明治療提高了患者的自適應能力，故結合針刺激痛點療效更佳，可以有效降低小兒腦癱小腿后內(nèi)側肌群張力，緩解足內(nèi)翻，值得推廣。

本文把治愈標準定為肌張力恢復正?；蛘呓档?個等級及以上，筆者認為更符合目前小兒腦癱的現(xiàn)狀，但非國際標準，在今后的研究中加以改進。鑒于本次研究數(shù)量較小，治療周期較短，年齡偏小以及是否還有其他激痛點，有待于進一步研究[12]。

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