冷情英,張新斐,鄭文華,曾曉林,莫昊風(fēng)，胡淑萍

腦癱足內(nèi)翻是腦癱患兒損傷到錐體系或(及)錐體外系, 影響肌張力，造成下肢內(nèi)、外側(cè)肌群肌張力不平衡, 內(nèi)側(cè)肌肉肌張力高, 而外側(cè)肌張力相對(duì)較低,則導(dǎo)致足向內(nèi)翻的趨勢(shì)及足趾屈, 形成內(nèi)翻尖足[1]。足內(nèi)翻可以發(fā)生在單足或雙足，在發(fā)育過(guò)程中，由于足的肌腱和韌帶(后側(cè)和深部的)發(fā)育出現(xiàn)遲滯，未能與足部其他的肌腱韌帶的發(fā)育保持同步，其后果是這些肌腱和韌帶將足的后內(nèi)側(cè)牽拉向下，導(dǎo)致足向下向內(nèi)扭轉(zhuǎn)，足部的各塊骨頭因此處于異常的位置上，足部?jī)?nèi)翻、僵硬，并且不能回到正常的位置。激痛點(diǎn)是肌筋膜激痛點(diǎn)(myofascial trigger point，MTrPs)的簡(jiǎn)稱(chēng)，也稱(chēng)為觸發(fā)點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)。最早由美國(guó)臨床教授Janet Travell提出，認(rèn)為“肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)是一個(gè)在骨骼肌上能夠激惹疼痛的位置，這個(gè)位置通?？梢悦揭粋€(gè)拉緊的緊張帶和條索樣的結(jié)節(jié)”。針刺或持續(xù)壓迫(10s)激痛點(diǎn)處?？梢鹪摷∪庀嚓P(guān)區(qū)域緊張帶或條索樣結(jié)節(jié)松解[2]。足內(nèi)翻嚴(yán)重影響了患兒的生存質(zhì)量，同時(shí)對(duì)患兒家庭及社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)。本研究觀察針刺肌筋膜激痛點(diǎn)(以下稱(chēng)激痛點(diǎn))對(duì)腦癱足內(nèi)翻的療效，尋找治療足內(nèi)翻的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年3月～2017年3月收集于廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練中心的腦癱足內(nèi)翻患兒共40例，均符合2006 年全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-6]：符合痙攣性腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)且為足內(nèi)翻；無(wú)需借助輔助器具可單獨(dú)行走10m；年齡在2～6歲；自適應(yīng)試驗(yàn)中能充分合作；治療前18個(gè)月內(nèi)無(wú)外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：針刺不配合，病情不穩(wěn)定者；合并其它腦病(腦血管意外、腦炎、一氧化碳中毒、顱內(nèi)占位等)；先天性馬蹄內(nèi)翻足；營(yíng)養(yǎng)不良；足外傷、周?chē)窠?jīng)麻痹及小兒麻痹癥等其它原因造成的足內(nèi)翻者。患者隨機(jī)分為2組，每組20例。①對(duì)照組：男12例，女8例；平均年齡(4.01±1.60)歲；平均病程(35.20±3.21)個(gè)月。②觀察組：男10例，女10例；平均年齡(3.90±1.70)歲；平均病程(34.96±3.18)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)療法，Bobath法：對(duì)足內(nèi)翻患者踝關(guān)節(jié)背屈外翻作為遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行控制，以緩解踝關(guān)節(jié)的跖屈、內(nèi)翻；踝足矯形器：肌張力很高使用硬踝AFO，輕度痙攣使用動(dòng)踝AFO；Rood法：快速刷擦足外背側(cè)區(qū)誘發(fā)足外翻，或者按壓第三、四足趾刺激使足外翻。針刺：取穴患側(cè)足三里、三陰交、懸鐘、解溪、丘墟穴、足臨泣[7]。皮膚常規(guī)消毒后,采用 0.25mm×40mm一次性毫針直刺,采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法,以局部酸脹感為度。留針30min,每日1次，每周5d，維持1個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用激痛點(diǎn)針刺法：找出脛骨后肌觸發(fā)點(diǎn)(脛骨中段和上段的交界位置)和踇趾長(zhǎng)屈肌的觸發(fā)點(diǎn)(小腿后中下段，在跟腱起始的位置，跟腱深面)進(jìn)行針刺，在相應(yīng)部位消毒，快速進(jìn)針，施逆時(shí)針瀉法，以患兒舒適為宜，留針30min，每日1次，每周5d，維持1個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①內(nèi)翻角度測(cè)定：患者取俯臥位，足踝部放于床緣，以踝后方兩踝中點(diǎn)為軸心，以小腿的后縱軸為固定臂，軸心與足跟中點(diǎn)的連線為移動(dòng)臂，囑患者患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸活動(dòng)，在足內(nèi)翻角度最大時(shí)，測(cè)量足內(nèi)翻角度。由同一名治療師對(duì)患者進(jìn)行測(cè)量，記錄治療前后患者的最大足內(nèi)翻角度。②人體自適應(yīng)(Adaptation Test，ADT)值測(cè)定：運(yùn)用動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡儀(BALANCE MANAGERSMART EQUITEST)，測(cè)量當(dāng)支持面突然傾斜和意想不到的變化時(shí)，盡量減少晃動(dòng)的能力。受試者穿上安全防護(hù)衣站在動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡儀動(dòng)態(tài)平臺(tái)上，在受試者做好準(zhǔn)備后，動(dòng)態(tài)平臺(tái)分別隨機(jī)進(jìn)行腳趾向上和腳趾向下5次轉(zhuǎn)動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)速度為20度/s，轉(zhuǎn)動(dòng)角度為20°。通過(guò)記錄壓力傳感器上的力學(xué)信號(hào)，并將其轉(zhuǎn)為數(shù)字信號(hào)輸入電腦，然后通過(guò)電腦軟件系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行分析處理，得出每次試驗(yàn)的人體擺動(dòng)能力值(本文取腳趾向上方向的5組擺動(dòng)能力值平均值進(jìn)行研究)。③小腿肌群肌張力的評(píng)定：采用國(guó)際通用的改良Ashworth量表分級(jí)評(píng)定患者肌痙攣情況，級(jí)別越高，表示肢體痙攣程度越重。

2 結(jié)果

2組足內(nèi)翻角度較治療前明顯提高(均P<0.05)，觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)；2組ADT評(píng)分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2組Ashworth量表分級(jí)較治療前均明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別n足內(nèi)翻角度(°)治療前治療后ADT(分)治療前治療后對(duì)照組2056．80±8．4047．45±11．28a153．13±25．33123．23±29．67a 觀察組2054．80±9．9537．45±9．60ab146．69±32．7890．64±26．51ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表22組治療前后Ashworth量表分級(jí)比較 例

2組與治療前比較，P<0.05；治療后組間比較，P<0.05

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,奇經(jīng)八脈中的陰、陽(yáng)蹺脈分主一身左右之陰陽(yáng)。此二者起于足部,分別循內(nèi)、外踝上行于下肢,故其與下肢運(yùn)動(dòng)功能有密切聯(lián)系?！峨y經(jīng)·二十九難》:“陽(yáng)蹺為病,陰緩而陽(yáng)急;陰蹺為病,陽(yáng)緩而陰急”。肢體陰陽(yáng)失衡,陰蹺拘急、陽(yáng)蹺縱緩而產(chǎn)生足內(nèi)翻[8]。 故有人認(rèn)為足內(nèi)翻主要是因?yàn)闅庋\(yùn)行不暢,筋脈失養(yǎng),神無(wú)所附,肢無(wú)所用,陰陽(yáng)失衡所致[9], 而治療以下肢內(nèi)側(cè)面痙攣、拘急,外側(cè)面弛緩為主要表現(xiàn)的足內(nèi)翻,應(yīng)以針刺陰蹺脈為主[10]。也有采用補(bǔ)緩瀉急的針刺法則,使陰陽(yáng)調(diào)和,疾病乃治。本章中選用足三里為陽(yáng)明經(jīng)的合穴，又是胃下合穴，故針刺該穴可使脾胃強(qiáng)，振奮陽(yáng)明經(jīng)氣血，活血疏筋，通經(jīng)活絡(luò)；三陰交穴，屬足太陰脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)交會(huì)處，可調(diào)節(jié)三陰經(jīng)循行部位及肝、脾、腎的氣血陰陽(yáng)失調(diào)[11]。足少陽(yáng)之足臨泣,屬膽經(jīng)之腧穴,通于帶脈,《難經(jīng)·二十八難》:“帶脈者,起于季肋,回身一周”。故帶脈功能可總結(jié)為“總束諸脈”,健運(yùn)腰腹和下肢,針刺足臨泣穴,不僅可以激發(fā)足少陽(yáng)膽經(jīng)之經(jīng)氣,且能調(diào)控下肢肌張力之失衡,使“陽(yáng)緩而陰急”癥狀得以改善[12]。

激痛點(diǎn)有不同的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為激痛點(diǎn)內(nèi)有許多“激痛病灶小點(diǎn)”，經(jīng)刺激可引起疼痛、牽涉痛及局部肌肉抽搐反應(yīng)的敏感感受器或敏感神經(jīng)末梢[3]，針刺激痛點(diǎn)引起的局部抽搐反應(yīng)與拉緊的張力帶密切相關(guān)[13]。針刺刺激或破壞觸發(fā)點(diǎn)，引發(fā)強(qiáng)烈脊髓反射，改變或破壞了脊髓中樞的感覺(jué)支配區(qū)，達(dá)到止痛效果，使張力帶放松。再對(duì)患側(cè)下肢施以康復(fù)訓(xùn)練，如結(jié)合Rood法，踝足矯形器，Bobath法等常規(guī)康復(fù)能促進(jìn)足背屈、外翻動(dòng)作出現(xiàn)，改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行速度，提高患者的日常生活能力。與此同時(shí)，患側(cè)攣縮的跟腱逐步松解，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大[12]。

腦癱目前屬于難治性疾病之一，既是患者家屬的心病，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)也是比較棘手，尋找一種更好的治療方法是迫切需要的。足內(nèi)翻導(dǎo)致患足支撐面減小,影響了支撐面的穩(wěn)定性，表現(xiàn)出身體重心不平穩(wěn)、無(wú)規(guī)律等特點(diǎn)；又因?yàn)槟X癱兒童由于緊張性反射存在,其肌張力增高,肢體的控制能力及平衡功能減弱[14]。肌張力的增高直接導(dǎo)致了足內(nèi)翻或者足外翻，故減低肌張力是解決結(jié)構(gòu)和姿勢(shì)異常的關(guān)鍵。

ADT正常反應(yīng)，隨著反復(fù)試驗(yàn)，力反應(yīng)值逐次降低，并相對(duì)穩(wěn)定在一定水平上，5次測(cè)試平均分值低；適應(yīng)不能的反應(yīng)是力反應(yīng)值不隨試驗(yàn)進(jìn)行而降低，5次測(cè)試平均分值高。此法借鑒針刺激痛點(diǎn)緩解肌肉痙攣的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合自適應(yīng)試驗(yàn)可以看出治療前2組ADT平均分值無(wú)明顯差異，而治療后觀察組ADT平均分值較對(duì)照組的ADT平均分值低，同時(shí)隨著反復(fù)試驗(yàn)觀察組的分值變小且相對(duì)穩(wěn)定，而對(duì)照組的分值變化不大，說(shuō)明治療提高了患者的自適應(yīng)能力，故結(jié)合針刺激痛點(diǎn)療效更佳，可以有效降低小兒腦癱小腿后內(nèi)側(cè)肌群張力，緩解足內(nèi)翻，值得推廣。

本文把治愈標(biāo)準(zhǔn)定為肌張力恢復(fù)正?；蛘呓档?個(gè)等級(jí)及以上，筆者認(rèn)為更符合目前小兒腦癱的現(xiàn)狀，但非國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，在今后的研究中加以改進(jìn)。鑒于本次研究數(shù)量較小，治療周期較短，年齡偏小以及是否還有其他激痛點(diǎn)，有待于進(jìn)一步研究[12]。

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