肖堯，林密，余紅梅

攣縮是由于各種原因?qū)е碌募∪?、韌帶等軟組織的長(zhǎng)度改變、柔軟性及可動(dòng)性喪失，踝關(guān)節(jié)攣縮造成患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，引起疼痛、功能受限等，給患者帶來(lái)諸多不便，嚴(yán)重影響其日常生活能力[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，無(wú)痛檢查和無(wú)痛治療已經(jīng)成為醫(yī)療過(guò)程中的普遍手段，無(wú)痛康復(fù)治療的概念也應(yīng)運(yùn)而生[2]。靜態(tài)進(jìn)展性牽伸(static progressive stretch,SPS)是一種利用軟組織的應(yīng)力-放松特性，讓縮短的軟組織一直維持在一個(gè)舒適的延長(zhǎng)狀態(tài)[3]，直到病患或治療師感受到一定程度的松弛，接著進(jìn)一步加長(zhǎng)縮短的組織，而再次在新的終端動(dòng)作范圍額外維持一段時(shí)間。本研究運(yùn)用SPS進(jìn)行無(wú)痛康復(fù)治療，報(bào)告其治療踝關(guān)節(jié)活動(dòng)攣縮的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～7月我科收治的骨折、跟腱斷裂、神經(jīng)系統(tǒng)損傷造成的踝關(guān)節(jié)攣縮病人30例，入選標(biāo)準(zhǔn)：均有不同程度的制動(dòng)史；入院前均進(jìn)行影像檢查；骨折、皮膚、跟腱愈合良好、石膏等外固定摘除；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限后，首次接受康復(fù)治療且無(wú)認(rèn)知障礙、知情同意?；颊叻譃?組各15例。①觀察組：男7例，女8例；平均年齡(34.8±10.23)歲；平均病程(14.13±4.06)周；②對(duì)照組：男6例，女9例；平均年齡(36±10.19)歲；平均病程(13.87±4.11)周。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)治療，包括：①健康宣教，讓患者掌握基礎(chǔ)的肌力訓(xùn)練、自我牽伸、關(guān)節(jié)活動(dòng)、消腫止痛等功能鍛煉的原理和方法；②按需進(jìn)行理療；③踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動(dòng)；④瘢痕松動(dòng)；⑤關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練；⑥肌力訓(xùn)練；⑦牽伸訓(xùn)練。以上治療均由治療師完成或在治療師輔導(dǎo)下完成，每次治療前先給予熱敷，治療結(jié)束后給予冰敷治療，以上康復(fù)訓(xùn)練每日1次，每次大約45min，持續(xù)8周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，穿戴JAS踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器運(yùn)用SPS進(jìn)行無(wú)痛康復(fù)治療，在一個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)方向上進(jìn)行牽伸，每日首次牽伸時(shí)力量可適當(dāng)減輕，讓身體有個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，持續(xù)5min；中間休息1min，下一組關(guān)節(jié)角度遞增，滿足無(wú)痛康復(fù)治療的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)痛或輕度疼痛，每天2次，每次5組，每組5min；一個(gè)方向上的SPS結(jié)束后，休息1min，再進(jìn)行另一個(gè)方向上的SPS，方法同上，持續(xù)8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后給予2組患者以下評(píng)定。①踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：測(cè)量患者踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻的主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。②VAS疼痛評(píng)分量表，0～10分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分量表：通過(guò)對(duì)患者疼痛，功能和自主活動(dòng)、支撐情況，最大步行距離(街區(qū)數(shù))，地面步行，反常步態(tài)，前后活動(dòng)(屈曲加伸展)，后足活動(dòng)，踝-后足穩(wěn)定性，足部對(duì)線等得分統(tǒng)計(jì)，確定優(yōu)、良、可、差各自人數(shù)，反饋治療效果[4]。90～100分為優(yōu)，75～89為良，50～74分為可，50分以下為差。④無(wú)痛康復(fù)治療評(píng)價(jià)指標(biāo)，所謂無(wú)痛康復(fù)治療并非是完全無(wú)痛，而是治療過(guò)程中的疼痛在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，并將中、重度疼痛降低在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)。無(wú)痛康復(fù)治療滿足條件主要有：疼痛在患者接受范圍內(nèi)；能改善患者功能或消除疼痛，而不是損害功能增加疼痛；不會(huì)出現(xiàn)治療性傷害[5]。滿足上述3個(gè)條件的才能稱之為無(wú)痛康復(fù)治療。

2 結(jié)果

治療后，2組患者踝關(guān)節(jié)各個(gè)方向的主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前明顯提高(均P<0.05)，觀察組更高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

治療后，2組疼痛程度、AOFAS踝-后足評(píng)分量表評(píng)分均明顯改善(均P<0.05)，觀察組改善更顯著(均P<0.05)。通過(guò)對(duì)患者VAS疼痛評(píng)分統(tǒng)計(jì)，觀察組治療后患者將疼痛控制在輕度疼痛以內(nèi)的達(dá)93.3%，高于對(duì)照組的60.0%。通過(guò)AOFAS踝-后足評(píng)分量表評(píng)分結(jié)果，觀察組優(yōu)良人數(shù)達(dá)到80.0%，高于對(duì)照組的53.3%。見(jiàn)表2，3。

組別項(xiàng)目治療前被動(dòng)主動(dòng)治療后被動(dòng)主動(dòng)觀察組背屈10．67±6．216．58±4．2716．26±6．70ab8．2±4．97ab (n=15)跖屈14．13±10．217．14±5．3821．73±12．84ab13．6±9．61ab 內(nèi)翻12．67±7．416．87±4．3820．4±8．10ab11．4±7．51ab 外翻12．02±6．116．79±4．3218．75±8．13ab8．31±5．48ab 對(duì)照組背屈10．64±6．196．55±4．3115．43±5．96a6．95±4．02a (n=15)跖屈14．16±10．247．16±5．3917．27±10．84a9．21±8．76a 內(nèi)翻12．69±7．396．83±4．4017．27±6．96a8．51±6．24a 外翻11．58±6．126．81±4．3515．53±7．06a7．46±5．37a

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表22組治療前后VAS評(píng)分比較 例(%)

2組與組內(nèi)治療前比較，P<0.05；治療后2組間比較，P<0.05

表32組AOFAS踝-后足評(píng)分量表評(píng)分比較 例(%)

2組與組內(nèi)治療前比較，P<0.05；治療后2組間比較，P<0.05

3 討論

利用關(guān)節(jié)周圍軟組織的生物力學(xué)特性治療關(guān)節(jié)攣縮是臨床使用最廣泛的治療方法[6]，應(yīng)力松弛是使軟組織永久性延長(zhǎng)的技術(shù)手段[7]，JAS踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)訓(xùn)練器反復(fù)應(yīng)用應(yīng)力松弛原理，將瘢痕組織或攣縮的軟組織在某個(gè)特定的角度進(jìn)行牽伸，增加遞增的關(guān)節(jié)位移，使軟組織產(chǎn)生塑性形變，活動(dòng)范圍得到改善[8]，實(shí)現(xiàn)了靜態(tài)漸近牽伸治療，而結(jié)合無(wú)痛康復(fù)治療可達(dá)到疼痛自控的治療模式，達(dá)到持續(xù)性進(jìn)展性牽伸的目的。

通過(guò)以上數(shù)據(jù)對(duì)比，運(yùn)用SPS進(jìn)行無(wú)痛康復(fù)治療效果優(yōu)于一般性康復(fù)治療。運(yùn)用SPS進(jìn)行無(wú)痛康復(fù)治療與常規(guī)綜合康復(fù)治療相比擁有以下優(yōu)勢(shì)：①應(yīng)用了特定的器械，操作方法簡(jiǎn)單，不僅治療師可以操作，患者自身或者患者家屬即可進(jìn)行穿戴治療，且不受環(huán)境限制可以隨時(shí)隨地進(jìn)行治療；②牽伸時(shí)間比傳統(tǒng)方法延長(zhǎng)，“以時(shí)間換取空間”，缺少了SPS支具，我們每天屈指可數(shù)的治療時(shí)間換得的效果無(wú)法維持；③牽伸強(qiáng)度遞增，隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，SPS支具也能根據(jù)患者要求，進(jìn)一步遞增強(qiáng)度與角度，滿足患者治療要求；④無(wú)痛或輕度疼痛，能做到疼痛可控，符合無(wú)痛康復(fù)理念，因治療時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度可在活動(dòng)范圍內(nèi)調(diào)控，安全性極高，能有效避免暴力牽伸造成的肌肉、骨骼、韌帶等二次損傷[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，使用SPS進(jìn)行無(wú)痛康復(fù)治療，對(duì)改善患者踝關(guān)節(jié)痙攣優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)改善患者踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)有顯著促進(jìn)作用，病人易于接受且更符合現(xiàn)代康復(fù)治療理念，值得廣泛推廣。

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