千懷興，何永正，千家祖，張萌萌，陳兵輝，樊澤偉

肩周炎是臨床常見病[1]，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病人患肩周炎的比例明顯高于普通人群。有文獻報道，肩周炎與糖尿病在發(fā)病上有高度相關(guān)性，糖尿病患者中肩周炎的發(fā)生率高達10%～20%，在胰島素依賴性糖尿病中更是高達36%[2]，也有報道糖尿病史是凍結(jié)肩的獨立危險因素[3]。由于肩周炎伴有糖尿病的患者，其體質(zhì)基礎(chǔ)較差，血糖波動過大，實行肩關(guān)節(jié)松解有較大風險[4]。我們對單獨采用臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解治療伴有糖尿病的肩周炎與同時配合威伐光照射治療，療效明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2017年8月在我院臨床確診為有糖尿病且患肩周炎的患者100例，均符合肩周炎的診斷標準[5]及糖尿病診斷標準[6]。納入標準：年齡41～75歲；自愿簽署知情同意書，并且自愿合作者。排除標準：骨折、轉(zhuǎn)移瘤、關(guān)節(jié)結(jié)核、嚴重骨質(zhì)疏松；合并損傷、感染、嚴重骨質(zhì)疏松者；合并有嚴重危及生命的心腦和造血系統(tǒng)疾病以及精神病患者；有麻醉禁忌者。100例患者隨機分為2組各50例。①觀察組：男22例，女28例；年齡44～72歲，平均(55.4±10.2)歲；發(fā)病部位：左肩24例，右肩26例；病程3個月～1.6年，平均(4.8±3.5)個月。②對照組：男19例，女31例，年齡41～75歲，平均(54.8±10.7)歲；發(fā)病部位：左肩23例，右肩27例；病程3個月～1.5年，平均(4.7±3.6)個月。2組均為單肩，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者治療前均先給予降糖治療，并于治療當日晨起測空腹血糖處于正常范圍內(nèi)，均給予臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解術(shù)；術(shù)前查血常規(guī)、出凝血時間、空腹血糖，必要時查心電圖、感染四項。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上增加患肩威伐光照射治療。臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解術(shù)：讓患者平臥于治療床上，采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方法：即將患側(cè)前、中斜角肌之間肌間溝作為穿刺點，常規(guī)消毒后針尖朝向?qū)?cè)腋窩或?qū)?cè)腳跟方向穿刺，當出現(xiàn)異感或觸及第6頸椎橫突，回吸無回血或腦脊液，注入1%利多卡因注射液20ml。阻滯成功后，一般推藥后10min左右，當患肩肌肉無痛或痛覺遲鈍，但有一定肌張力時，進行手法松解。整個治療過程患者應(yīng)盡量放松患肩?；颊哐雠P于治療床上，術(shù)者站于患肩一側(cè)床邊，一手固定患側(cè)肩胛骨外側(cè)緣，另一手握住患肢肘部，將患側(cè)上肢向前上舉，向后壓，達前屈180°；然后患者仍仰臥于治療床上，術(shù)者站于患側(cè)床邊，一手固定患肩，一手握住患肢肘部，再分別進行水平位屈曲135°、外展180°、內(nèi)旋90°、外旋90°被動活動；再請患者健側(cè)臥位，患肢在上。術(shù)者一手固定患肩，一手握住患肘，向后被動后伸50°；最后術(shù)者站于患者后側(cè)，在患者坐位下，雙手分別固定患側(cè)上肢前臂和上臂，進行向后背伸、屈肘旋前位下的被動牽拉，使其患肢手指觸摸到健側(cè)肩胛骨部位。整個過程應(yīng)輕柔，切忌粗暴。當遇到阻力時要緩慢用力，逐步松解到位。在松解過程中，可感覺到粘連軟組織松解開的撕裂聲。對粘連較重的患者此動作可反復重復進行2～3遍，使肩部粘連的軟組織充分松解，使肩關(guān)節(jié)活動度盡可能達到正常范圍?；颊呔?次松解成功。當天避免患肢做劇烈活動，術(shù)后第2天囑患者患側(cè)上肢做爬墻運動：患者站立位患側(cè)側(cè)面身體貼墻，抬起患側(cè)上肢，以食指、中指和無名指貼墻，然后沿墻反復向上慢慢作爬墻運動至關(guān)節(jié)運動末端，每次20min，每日2次，7d為1個療程。威伐光照射治療：德國威伐光(德國HydrosnTM 500TM 500H 威伐光wIRA光治療系統(tǒng))進行照射，光源距離皮膚25cm,患者感覺微熱，不引起灼熱感為宜，治療時間為每次20min，每日1次，7d為1個療程。

1.3 評定標準 治療前后評定肩關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)活動范圍。①疼痛的評定：疼痛采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)評分[7]，分數(shù)越低，疼痛越輕。②肩關(guān)節(jié)活動范圍評定：對患肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、后伸5個方向的關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)進行測量。

2 結(jié)果

治療后，2組患者肩關(guān)節(jié)VAS評分較治療前明顯降低(均P<0.01)，觀察組更低于對照組(P<0.01)；2組ROM評分較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組評分顯著高于對照組(P<0.01)，見表1，2。

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

項目對照組(n=50)治療前治療后觀察組(n=50)治療前治療后前屈81．40±8．47148．45±10．45a80．40±9．50166．50±11．36ab 外展58．58±7．82128．25±9．25a60．10±8．80146．22±8．72ab 內(nèi)旋25．50±4．8560．85±5．05a25．36±5．1577．45±5．35ab 外旋23．45±4．0559．56±5．35a23．85±4．8072．56±5．15ab 后伸25．10±5．2734．65±4．46a24．30±4．1546．70±5．25ab

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

3 討論

肩周炎與糖尿病在發(fā)病上有高度相關(guān)性。糖尿病患者中肩周炎的發(fā)病率約為正常人群的3～4倍[8]。肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限是肩周炎的兩大主要癥狀。治療的關(guān)鍵是松解粘連，消除疼痛，打斷因粘連活動受限可加重疼痛。而疼痛導致患者肩關(guān)節(jié)活動減少、關(guān)節(jié)活動范圍減少，從而加重粘連這個惡性循環(huán)。

本研究結(jié)果說明臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解術(shù)療效明顯。它的優(yōu)點在于治療過程中患者無痛苦，松解徹底，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯一般較鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯安全性高，但進針時，一定回抽并觀察10min左右，防治發(fā)生局麻藥中毒或氣胸等并發(fā)癥。松解時動作輕柔，以免引起肱骨頭脫位或骨折等意外發(fā)生。術(shù)后再次攝患者肩關(guān)節(jié)X線片，對比存檔，避免今后可能發(fā)生糾紛。松解時對粘連較重松解困難的患者，手法松解時可不按上述順序進行，應(yīng)在前屈、內(nèi)旋、外旋幾個方向分別柔和用力，不論在在哪個方向上將粘連松開，其它方向上的松解都將會迎刃而解；然后每個依次再重復2～3次，一般可完全松解。

糖尿病患者常常有動脈炎和動脈硬化，糖尿病性血管病累及大小血管及微血管，動脈狹窄，血流減少，影響骨關(guān)節(jié)營養(yǎng)供給，造成骨關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙；且糖尿病患者高血糖與膠原蛋白的結(jié)合物在肩部軟骨和腱鞘處沉積，導致肩關(guān)節(jié)受限[9]。所以，伴糖尿病的肩周炎一般相對病情較重，在治療上應(yīng)更加謹慎和困難。治療后，觀察組肩關(guān)節(jié)VAS評分、ROM評分明顯優(yōu)于對照組，說明威伐光作用明顯，它是一種高能量光波，波段560～1400nm，包含了可見光及紅外光。經(jīng)過威閥系統(tǒng)后，會形成一個“彩虹窗口”效應(yīng)，降低了光的皮膚灼熱感，它能夠穿透人體皮下7cm以形成深層治療。它具有鎮(zhèn)靜、改善局部血液循環(huán)、促進炎癥消散，減輕術(shù)后粘連等作用[10]。

總之，臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解，可明顯改善肩周炎的大部分臨床癥狀和體征。松解后繼續(xù)給予患肩威伐光照射治療，能進一步增加療效，同時可間接促進糖尿病的康復。

[1] 陳孝平,汪建平.主編,外科學[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:745-746.

[2] 陳疾忤,陳世益.肩周炎研究進展[J],國外醫(yī)學:骨科學分冊,2005,26(2):95.

[3] 李偉,詹紅生,陸念祖等.原發(fā)性凍結(jié)肩危險因素的病例對照研究[J],中國中醫(yī)骨傷科雜志,2015,23(12):23.

[4] 李偉,徐洪亮,程少丹等.靜脈麻醉下陸氏手法治療肩周炎伴有糖尿病療效觀察[J],上海中醫(yī)藥雜志,2012,46(1):44.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷與療效標準[S]南京大學出版社.1994 :186.

[6] 葛均波,徐永健.主編,內(nèi)科學[M]8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:741.

[7] 韓濟生,樊碧發(fā).臨床技術(shù)操作規(guī)范 疼痛學分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:1.

[8] 劉玉雷,敖英芳,崔國慶等.糖尿病大鼠盂肱關(guān)節(jié)活動度變化的測量研究[J],中國運動醫(yī)學雜志,2009,28(3):293.

[9] 田國平,史玲,汪崇淼等.肩周炎合并糖尿病與患肩部位的臨床研究[J],頸腰痛雜志2013,34(6):456.

[10] 吳軍.張維杰主編,物理因子治療技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:114.