范加龍 袁易

【摘要】目的：通過統(tǒng)計分析我院靜脈藥物配置中心的不合理醫(yī)囑，為臨床藥師審方提供參考，保證輸液質(zhì)量，提高臨床用藥的安全性和合理性。方法：對2016年10月-2017年6月份靜脈配置中心不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總分析。結(jié)果：靜脈藥物配置中心常見的不合理醫(yī)囑主要包括溶媒選擇、藥物劑量、配伍及給藥途徑等方面的問題。結(jié)論：臨床藥師在藥物合理使用過程中發(fā)揮重要作用，通過臨床藥師干預(yù)不合理處方，促進(jìn)臨床合理用藥。

【關(guān)鍵詞】靜脈藥物配置；溶媒；用法用量；配伍

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，人們對健康的認(rèn)識不斷提高，臨床合理安全用藥也越來越受到政府和各界人士的高度關(guān)注。2016年9月，我院建立了靜脈藥物配置中心（以下簡稱PIVAS），PIVAS順應(yīng)了醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)調(diào)劑模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?，?qiáng)調(diào)安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式的發(fā)展趨勢。

靜脈藥物配置中心（PIVA）是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)臨床藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈藥物進(jìn)行加藥混合配置，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程[1]；我院靜脈配置中心2016年9月起運(yùn)行至今，已對13個病區(qū)開放，每天約配置1000袋輸液；因我院靜脈配置中心運(yùn)行不久，臨床藥師在審核醫(yī)囑期間，發(fā)現(xiàn)較多不合理用藥現(xiàn)象，并對不合理醫(yī)囑進(jìn)行記錄和聯(lián)系處方醫(yī)師進(jìn)行溝通；為了進(jìn)一步促進(jìn)我院靜脈滴注藥物的合理使用，提高藥物治療的安全性和有效性，為臨床藥師審方提供參考，現(xiàn)將2016年10月-2017年6月所有的不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析匯總并討論。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過回顧分析2016年10月-2017年6月所記錄的不合理醫(yī)囑，并對其按照醫(yī)囑錄入錯誤、適應(yīng)癥不適宜、給藥頻次不適宜、給藥途徑不適宜、溶媒選擇不適宜、用法用量不適宜及藥物配伍禁忌等進(jìn)行歸納分類。

1.2 方法

臨床藥師將所有不合理醫(yī)囑進(jìn)行整理并再次復(fù)核，對其用藥不合理性進(jìn)行查閱相關(guān)說明書、國家藥典及文獻(xiàn)指南，并根據(jù)不合理類型進(jìn)行分類，列表統(tǒng)計。

2 結(jié)果

見表1。

3 醫(yī)師不合理醫(yī)囑分析

3.1 溶媒選擇不適宜

（1）蔗糖鐵注射液用5%葡萄糖注射液稀釋，說明書示只可使用O.9%氯化鈉注射液稀釋使用；

（2）注射用蘭索拉唑用5%葡萄糖注射液250ml稀釋，說明書示質(zhì)子泵抑制劑如蘭索拉唑、奧美拉唑等需稀釋于O.9%氯化鈉100ml中，30分鐘內(nèi)滴完，該藥稀釋后不穩(wěn)定，應(yīng)盡快使用；

（3）二羥丙茶堿注射液PH>9，對血管有刺激作用，宜使用葡萄糖注射液做溶媒，中和二羥丙茶堿注射液PH，降低對血管的刺激；

（4）依達(dá)拉奉不可溶于葡萄糖溶液，會降低依達(dá)拉奉藥物濃度；

（5）硫辛酸含有二硫健不可溶于葡萄糖注射液、平衡液。3.2給藥途徑不適宜

（1）甲氧氯普胺注射液溶于100ml生理鹽水中靜脈滴注，說明書示只可靜脈注射或肌肉注射；

（2）注射用血凝酶術(shù)后溶于250ml生理鹽水中靜脈滴注。3.3給藥濃度不適宜

（1）丙氨酰谷氨酰胺注射液稀釋后的最大濃度不應(yīng)超過3.5%；

（2）長春西汀注射液稀釋后的濃度不得超過0.06mg/ml，否則有溶血可能；

（3）100mg蔗糖鐵注射液最多稀釋到100ml生理鹽水中；

（4）復(fù)合磷酸氫鉀注射液必須稀釋200倍以上才可靜脈滴注。

3.4 給藥頻次不適宜

（1）左氧氟沙星注射液（左克）每日應(yīng)2次給藥；

（2）注射用鹽酸氨溴索每日應(yīng)2-3次給藥。

3.5 給藥方式不適宜

（1）復(fù)方甲氧氯普安注射液稀釋于100ml生理鹽水中靜脈滴注；

（2）注射用血凝酶稀釋于250ml生理鹽水中靜脈滴注；

（3）維生素K1稀釋于250ml生理鹽水靜脈滴注[2]。

3.6 配伍禁忌

主要是中成藥使用過程中未做到單瓶滴注，加入了其他藥物如：氯化鉀；

（1）丹紅注射液與氯化鉀同瓶靜脈滴注：

（2）地塞米松與維生素B6配伍使用：

（3）注射用蘭索拉唑與氯化鉀注射液配伍時會影響蘭索拉唑的穩(wěn)定性，不宜配伍使用；

（4）與地塞米松注射液加入甘露醇注射液中使用[3]。

3.7 醫(yī)囑錄入錯誤

丹紅注射液3支（30ml）靜脈滴注，無溶媒。

4 分析與討論

4.1 審方問題

（1）審方過程中主要出現(xiàn)的問題是溶媒選擇不適宜和配伍禁忌的問題，可匯總相關(guān)突出藥物使用問題，在藥訊及匯報工作中向全院告知，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對藥物理解，促進(jìn)合理用藥；

（2）加強(qiáng)審方能力，定期討論審方工作中出現(xiàn)的問題，努力學(xué)習(xí)藥物的藥理、藥動、注意事項(xiàng)、配伍禁忌等，不斷加強(qiáng)藥物知識的學(xué)習(xí)，做到每條醫(yī)囑的審核有理有據(jù)；

（3）加強(qiáng)溝通。審方過程中如發(fā)現(xiàn)問題，及時和醫(yī)師聯(lián)系溝通，及時處理問題并記錄；若醫(yī)師堅(jiān)持不改醫(yī)囑，可建議他提交《超說明書用藥申請》并記錄用藥依據(jù)。

4.2 審方體會

（1）通過PICAS審方平臺，藥師可審核醫(yī)囑，參與臨床藥物治療中的一環(huán)[4]，可提高藥師責(zé)任心和自信心；

（2）藥師審核醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)問題及時與床位醫(yī)師溝通，糾正不合理醫(yī)囑，促進(jìn)臨床安全合理用藥；某些臨床科室由于習(xí)慣用藥，部分不合理醫(yī)囑反復(fù)出現(xiàn)。在藥師積極溝通下，告知藥物如何正確有效使用，不合理醫(yī)囑逐漸變少至無。

目前我院靜脈配置中心處于開始階段，臨床藥師參與初始審方階段，僅憑查閱相關(guān)資料和以往臨床查房學(xué)習(xí)的相關(guān)知識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足全院科室的審方要求，容易造成審方疏漏；人才方面，建議盡快培訓(xùn)專職審方藥師參與審方，擴(kuò)大審方藥師的團(tuán)體，提高審方能力；技術(shù)方面，建議HISS系統(tǒng)開放臨床合理監(jiān)測軟件系統(tǒng)，使醫(yī)師在不合理醫(yī)囑輸入時，系統(tǒng)會自動提醒服務(wù)，降低人工審方壓力，提高安全合理用藥。 我院靜脈配置中心審方軟件較為全面，使我們在審方過程中如考慮患者年齡、肝腎功能異常所需調(diào)整劑量時可通過系統(tǒng)直接查閱患者相關(guān)信息，通過患者相關(guān)信息考慮用藥是否合理，使得我們不僅僅在“審藥”階段，也參與了患者藥物治療的整個環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)理念。

參考文獻(xiàn)

[1]蔡衛(wèi)民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004.

[2]劉延英，王彥君，楊金枝等.維生素K1致過敏性休克[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2005，7（02）：144.

[3]馬福穎，劉紅艷，趙春艷.甘露醇注射液與注射用地塞米松磷酸鈉注射液存在配伍禁忌1例[J].龍江醫(yī)藥科學(xué)，2012，35（06）：42

[4]王杏飛，張琴，包雯穎.我院靜脈配置中心的不合理用藥醫(yī)囑分析[J].藥事組織，2011，20（04）：63