賴嘉豪 高真 張高華 甘育鴻 李文

[摘要] 目的 評(píng)估延續(xù)護(hù)理對(duì)成人支氣管哮喘患者生命質(zhì)量的影響。 方法 系統(tǒng)地檢索PubMed、Cochrane、Embase、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)中延續(xù)護(hù)理干預(yù)成人支氣管哮喘患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（從建庫(kù)至2017年1月31日，無(wú)語(yǔ)言限制），根據(jù)研究指標(biāo)支氣管哮喘患者哮喘控制測(cè)試（ACT）和哮喘生命質(zhì)量問(wèn)卷（AQLQ）分為ACT組及AQLQ組，運(yùn)用Revman 5.3使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 ACT組共納入12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組為684例，對(duì)照組為598例，試驗(yàn)組的ACT得分高于對(duì)照組，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并后效應(yīng)量：WMD = 3.13，95%CI：2.26～4.00，P < 0.01。AQLQ組共納入13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組為641例，對(duì)照組為628例，試驗(yàn)組的AQLQ得分高于對(duì)照組，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并后效應(yīng)量：WMD = 3.72，95%CI：3.98～6.46，P < 0.01。 結(jié)論 延續(xù)護(hù)理可以提高成人支氣管哮喘患者生命質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 延續(xù)護(hù)理；支氣管哮喘；生命質(zhì)量；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）04（a）-0169-05

[Abstract] Objective To assess the effect of transitional care intervention on quality of life for adult patients with asthma. Methods PubMed， Cochrane， Embase， WanFang data， CNKI （China National Knowledge Infrastructure）， Chinese scientific journals full-text database， CBMdisc （China Biology Medicine disc） were searched for continuity of patient care with conventional treatment randomised controlled trials （RCT） （published from established the database to January 31 2017； no language restrictions）. They were divided into two groups named ACT group and AQLQ group according to research index that ACT and AQLQ. The data were analyzed by using Revman 5.2 software. Results ACT group involved 12 RCT， 684 cases in experiment group and 598 cases in control group. The scores of experiment group were higher than control group in ACT group， with combined effect of the amount of random effects mode： WMD = 3.13， 95%CI： 2.26-4.00， P < 0.01. AQLQ group involved 13 RCT， 641 cases in experiment group and 628 cases in control group. The scores of experiment group were higher than control group in AQLQ group， with combined effect of the amount of random effects mode： WMD = 3.72， 95%CI： 3.98-6.46， P < 0.01. Conclusion Transitional care can improve the quality of life of adult patients with asthma.

[Key words] Transitional care； Asthma； Quality of life； Meta analysis

延續(xù)護(hù)理是指為出院患者提供延續(xù)性、質(zhì)量保證的治療性護(hù)理服務(wù)，旨在促進(jìn)患者康復(fù)及減少再住院，是住院護(hù)理到社區(qū)、家庭護(hù)理的一種延伸[1]。支氣管哮喘是一種常見(jiàn)的慢性氣道炎癥性疾病，具有發(fā)病率高、受累人群廣及反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)[2]。根據(jù)高國(guó)貞等[3]研究提示延續(xù)護(hù)理可能提高支氣管哮喘患者的生命質(zhì)量。因此，本文擬用Meta分析評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理對(duì)成人支氣管哮喘患者生命質(zhì)量的影響，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供治療的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

用檢索式（（（（（Asthma Quality-of-life Questionnaire[Title/Abstract]） OR AQLQ[Title/Abstract]） AND asthma control test）OR （ACT））） AND Asthma[Title/Abstract]檢索PubMed、Cochrane和Embase；用檢索式（（（（（（（"哮喘"[標(biāo)題/摘要]） AND "生活質(zhì)量"[標(biāo)題/摘要]） NOT "患兒"[標(biāo)題/摘要]） AND "延續(xù)護(hù)理"[標(biāo)題/摘要]） OR "延伸性護(hù)理"[標(biāo)題/摘要]） OR "連續(xù)護(hù)理"[標(biāo)題/摘要/摘要]） OR "電話隨訪"[標(biāo)題/摘要]） OR "家庭訪視"[標(biāo)題/摘要]檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間皆為從建庫(kù)至2017年1月31日。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型：關(guān)于延續(xù)護(hù)理干預(yù)成人支氣管哮喘患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》[4]中，臨床緩解期哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的出院后患者，年齡≥18歲，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎疾病或功能不全；有正常的思維能力、語(yǔ)言和書(shū)面交流能力。③干預(yù)措施：對(duì)照組接受臨床常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組為延續(xù)護(hù)理干預(yù)，兩組均接受常規(guī)治療和出院指導(dǎo)，干預(yù)前兩組哮喘控制測(cè)試（ACT）及哮喘生命質(zhì)量問(wèn)卷（AQLQ）的得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。延續(xù)護(hù)理干預(yù)形式及內(nèi)容主要包括電話隨訪、書(shū)信隨訪、家庭訪視、網(wǎng)絡(luò)隨訪、哮喘網(wǎng)絡(luò)自我管理、健康講座和社區(qū)管理、社區(qū)督查治療、藥物咨詢、藥物使用培訓(xùn)等，干預(yù)時(shí)間≥1個(gè)月。④研究指標(biāo)：生命質(zhì)量，包括哮喘控制測(cè)試及哮喘生命質(zhì)量問(wèn)卷的得分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述類研究等非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②重復(fù)發(fā)表、信息不全、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。③有其他影響干預(yù)效果的因素存在的試驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

根據(jù)檢索式在各數(shù)據(jù)庫(kù)完成檢索，由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目及摘要初步篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)難以商榷的文獻(xiàn)則聯(lián)合第3方討論是否納入。2名研究者采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)表提取文獻(xiàn)基本信息（包括文獻(xiàn)的作者、發(fā)表年限、國(guó)家、語(yǔ)言、延續(xù)護(hù)理的主要形式及內(nèi)容、延續(xù)護(hù)理干預(yù)時(shí)間，延續(xù)護(hù)理干預(yù)組及對(duì)照組例數(shù)，失訪情況，ACT及AQLQ的得分等）。

1.4 文獻(xiàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)2011年更新的Cochrane手冊(cè)5.1.0版[5]的7個(gè)方面對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括：①隨機(jī)順序的產(chǎn)生；②對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏；③對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法檢出/測(cè)量偏倚；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法失訪偏倚；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性報(bào)告偏倚；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果可能性其他偏倚；⑦其他方面的偏倚來(lái)源。2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)研究后交叉核對(duì)，評(píng)價(jià)不一致聯(lián)合第3方討論商榷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量檢驗(yàn)，當(dāng)I2 >50%時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。連續(xù)性數(shù)據(jù)提取平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，采用加權(quán)平均差（WMD）和95%可信區(qū)間（95%CI）進(jìn)行分析；Z檢驗(yàn)結(jié)果P < 0.05，則合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如P > 0.05，則合并的效應(yīng)量沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

中文數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索文獻(xiàn)1048篇，外文數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索文獻(xiàn)793篇。閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及去重復(fù)后排除文獻(xiàn)1816篇；閱讀全文排除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)8篇，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)17篇。文獻(xiàn)篩選流程圖詳見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)研究的基本特征

納入中文文獻(xiàn)10篇，外文文獻(xiàn)7篇，共納入研究24項(xiàng)，患者1808例，干預(yù)時(shí)間為1～12個(gè)月。納入研究基本資料詳見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)研究的質(zhì)量

在納入研究中所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，有6篇[13-15，17，19，24]未對(duì)隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法進(jìn)行詳細(xì)描述，2篇[16，20]描述了可能錯(cuò)誤隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；5篇[3，13，14，17，18]的研究結(jié)局可能受盲法缺失的影響；9篇[7-12，19-21]結(jié)局的測(cè)量可能受盲法缺失的影響；7篇[11，13-15，17，20，21]隨訪或排除的信息不足以判定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；全部文章因延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容對(duì)受試者及實(shí)驗(yàn)者而言都是公開(kāi)的，所以無(wú)法分配隱藏。文獻(xiàn)研究質(zhì)量評(píng)估詳見(jiàn)圖2，納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖詳見(jiàn)圖3。

2.4 延續(xù)護(hù)理對(duì)成人哮喘患者生命質(zhì)量影響的Meta分析結(jié)果

根據(jù)研究指標(biāo)（ACT、AQLQ）將所納入的研究分為兩組。

2.4.1 ACT組 共納入12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組為684例，對(duì)照組為598例，試驗(yàn)組的ACT得分高于對(duì)照組。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示存在異質(zhì)性（P≤0.01且I2 > 50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并后效應(yīng)量：WMD = 3.13，95%CI：2.26～4.00，P < 0.01。見(jiàn)圖4。

2.4.2 AQLQ組 共納入13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組為641例，對(duì)照組為628例，試驗(yàn)組的AQLQ得分高于對(duì)照組。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示存在異質(zhì)性（P≤0.01且I2 > 50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并后效應(yīng)量：WMD = 5.17，95%CI：3.98～6.46，P < 0.01。見(jiàn)圖5。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)研究的質(zhì)量

根據(jù)圖4、5延續(xù)護(hù)理對(duì)成人支氣管哮喘ACT及AQLQ得分的影響，森林圖提示有較高異質(zhì)性：ACT組（Tau2 = 1.94，Chi2 = 287.50，df = 11，I2 = 96%）；AQLQ組（Tau2 = 3.32，Chi2=378.10，df = 12；I2 = 97%）。有較高異質(zhì)性其可能原因如下：①因延續(xù)護(hù)理干預(yù)形式及內(nèi)容主要包括電話隨訪、家庭訪視、網(wǎng)絡(luò)隨訪、哮喘網(wǎng)絡(luò)自我管理、健康講座和社區(qū)管理、社區(qū)督查治療、藥物咨詢等，其形式其內(nèi)容具有多樣性，且實(shí)施時(shí)間從1個(gè)月至12個(gè)月不等，未能保證患者受到同等程度的延續(xù)護(hù)理。其形式其內(nèi)容具有公開(kāi)性，無(wú)法對(duì)患者或醫(yī)護(hù)人員實(shí)施成功盲法[22]。②納入研究的患者哮喘嚴(yán)重程度不等、年齡差別大、發(fā)病年限不一致、是否使用激素治療及隨機(jī)序列產(chǎn)生方式未闡明等情況都會(huì)產(chǎn)生較高的異質(zhì)性，也是本研究的局限性。

3.2 延續(xù)護(hù)理對(duì)ACT及AQLQ得分的影響。

尚少梅[1]指出延續(xù)護(hù)理的最終目標(biāo)是提高患者生存質(zhì)量的同時(shí)，降低再入院率，從而節(jié)省整體的衛(wèi)生費(fèi)用，合理利用衛(wèi)生資源。而在支氣管哮喘患者中，ACT及AQLQ是評(píng)價(jià)其生命質(zhì)量的常用量表[23]。ACT包括哮喘癥狀、急救藥物的使用、哮喘對(duì)日常生活的影響等方面，可以反映目前哮喘管理的重點(diǎn)，是一種有效的哮喘評(píng)估方法，分?jǐn)?shù)越高，表明哮喘管理越好。AQLQ有33個(gè)條目，包括6個(gè)領(lǐng)域：活動(dòng)受限、回避刺激物、哮喘癥狀、心理情緒、刺激物反應(yīng)和對(duì)疾病的擔(dān)心，得分越高，表明哮喘生活質(zhì)量越好。本研究顯示，延續(xù)護(hù)理組成人支氣管哮喘患者ACT、AQLQ得分高于對(duì)照組，表示延續(xù)護(hù)理有利于成人支氣管哮喘患者自我管理，提高成人支氣管哮喘患者生命質(zhì)量。目前我國(guó)延續(xù)護(hù)理存在以下問(wèn)題[24-25]：服務(wù)形式的多樣化與單一性并存、延續(xù)護(hù)理服務(wù)供給與患者需求之間存在不平衡、延續(xù)護(hù)理服務(wù)缺乏相應(yīng)的支撐性政策。綜上所述，延續(xù)護(hù)理可以通過(guò)醫(yī)護(hù)人員-患者互動(dòng)形式，加強(qiáng)成人支氣管哮喘患者出院后自我管理，提高患者生活質(zhì)量；但目前我國(guó)延續(xù)護(hù)理存在各種問(wèn)題限制其發(fā)展，促進(jìn)延續(xù)護(hù)理發(fā)展亦是醫(yī)護(hù)人員努力的方向。

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