夏紅霞 王芳 廖曉鋒 王玉珍

[摘要] 目的 探討綜合護理干預對Duhamel改良手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的效果。 方法 選取2016年1月～2017年6月湖北省襄陽市中心醫(yī)院收治的80例先天性巨結(jié)腸患兒，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例，兩組均行Duhamel改良手術(shù)，對照組給予常規(guī)護理，觀察組給予綜合護理干預。比較兩組療效、并發(fā)癥發(fā)生率及護理滿意度。 結(jié)果 觀察組有效率為95.0%，對照組為90.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.0%）低于對照組（30.0%），差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。觀察組滿意率（97.50%）高于對照組（62.50%），差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。護理后，觀察組組生活質(zhì)量評分[（58.66±5.28）分]顯著高于對照組[（47.41±5.37）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 綜合護理配合Duhamel改良手術(shù)療效確切，能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒及家屬滿意度值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 綜合護理；先天性巨結(jié)腸；療效

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（a）-0158-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of comprehensive nursing care on Duhamel modified surgery for Hirschsprung's disease. Methods From January 2016 to June 2017， in Xiangyang Centrol Hospital， 80 Hirschsprung disease children were selected， according to random number table method， they were divided into observation group and control group， with 40 cases in each group， the two groups underwent modified Duhamel surgery， the control group received routine nursing， the observation group received nursing intervention. The curative effect， complication rate and nursing satisfaction of the two groups were compared. Results The total effective rate in the observation group was 95%， that in the control group was 90%， the difference was not statistically significant （P > 0.05）； the complication rate in the observation group （5%） was that lower than that in the control group （30%）， the difference was statistically significant （P < 0.01）. The total satisfaction rate in the observation group （97.50%） was lower than that in the control group （62.50%）， the difference was statistically significant （P < 0.01）. After nursing， the quality of life scores in the observation group [（58.66±5.28） scores] was higher than that in the control group [（47.41±5.37） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The comprehensive nursing effect of modified Duhamel operation is effective， it can significantly reduce the incidence of complications， improve the satisfaction of patients and their families and it is worthy of popularization and application.

[Key words] Comprehensive care； Congenital megacolon； Curative effect

先天性巨結(jié)腸是小兒常見的先天性消化系統(tǒng)疾病之一，以出生后排胎便延遲、頑固性便秘、腹脹為主要特點，嚴重影響患兒的身心健康。如不及時治療，易反復出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎，嚴重者出現(xiàn)敗血癥等，危及生命。先天性巨結(jié)腸主要治療方法是Duhamel術(shù)，由于吻合口狹窄和吻合口漏等并發(fā)癥的存在，目前國內(nèi)外多使用Duhamel改良手術(shù)，同時輔以護理干預[1]。隨著手術(shù)方式的改良和患者對醫(yī)療質(zhì)量要求的提高，圍術(shù)期有效護理日益被重視，常規(guī)護理已不能滿足圍術(shù)期護理需要，有效的護理措施能保障手術(shù)治療效果及術(shù)后恢復[1]。本研究選取湖北省襄陽市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的先天性巨結(jié)腸患兒為研究對象，探討綜合護理配合Duhamel改良手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年6月我院收治的80例先天性巨結(jié)腸患兒，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組，男28例（70.0%），女12例（30.0%），年齡2～6歲，平均（4.2±0.9）歲，病程0.5～2個月，平均（1.02±0.34）個月；對照組40例，男30例（75.0%），女10例（25.0%），年齡3～6歲，平均（4.3±1.1）歲，病程0.2～1.8個月，平均（0.96±0.27）個月。兩組患兒在性別、年齡、病程一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書

1.2 納入和排除標準

納入標準：先天性巨結(jié)腸明確診斷；全部換二均有胎便延遲，進行性腹脹，便秘。直腸指檢均有直腸壺腹空虛，拔指有爆破樣排便，全部患者經(jīng)腹部立位X線檢查，經(jīng)鋇灌腸造影檢查為先天性巨結(jié)腸患者[2]。

排除標準：合并嚴重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病者；合并精神系統(tǒng)疾病無法配合治療者；4周內(nèi)使用抗生素治療者，無其他胃腸道疾病[2]。

1.3 護理方法

對照組給予圍術(shù)期常規(guī)護理。觀察組在此基礎(chǔ)上給予綜合護理干預，具體如下：

術(shù)前護理：①環(huán)境干預：護理人員為患兒營造一個溫馨舒適的住院環(huán)境，控制合理的溫、濕度。②心理疏導：積極開展心理干預，護士囑家屬與患兒增加“肌膚接觸”，通過撫觸、摟抱等動作消除患兒的不安，如患兒語言功能已成熟，應(yīng)多和患兒交談，并通過講故事、做游戲等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，使患兒保持一個良好的精神狀態(tài)。③健康宣教：對患兒和家屬進行疾病和治療手段的教育，講解Duhamel改良手術(shù)的優(yōu)越性和必要性，并介紹成功案例。④腸道準備：灌腸排出積糞，以生理鹽水為灌腸液，溫度為37～40℃，灌腸液量100 mL/（kg·次），每天1～2次。插管動作輕柔，深度超過痙攣狹窄段3～4 cm，灌入量等于灌出量，結(jié)腸內(nèi)滯留灌洗液，需反復灌洗，直到流出的灌洗液顏色澄清。

術(shù)中護理：嚴格控制手術(shù)室溫度，維持在26～28℃，同時患兒轉(zhuǎn)運途中也應(yīng)注意保溫；術(shù)中密切監(jiān)測各項生理指標以及出血量，控制輸液速度，避免心臟等不良事件的產(chǎn)生。

術(shù)后護理：①引流管護理：密切關(guān)注管道是否有扭曲、擠壓、牽拉及滑脫等現(xiàn)象。妥善固定好引流管，注意引流液的性狀變化，每日及時更換，如有異常的現(xiàn)象告知醫(yī)生。②抗菌護理：患兒術(shù)后多次排稀便，便后用過錳酸鉀溶液清洗，及時更換尿布和床單。③擴肛護理：術(shù)后2周開始擴肛操作，1次/d，每次10 min/次，4周后1次/周，連續(xù)3～6個月。

1.4 評價指標

患兒術(shù)后恢復自主排便，便秘、腹脹現(xiàn)象消失為有效，否則為無效。采用我院自制的《綜合護理配合Duhamel改良手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸滿意度調(diào)查表》調(diào)查患兒及家屬對護理的滿意度，滿意度分級：非常滿意、基本滿意、不滿意，滿意率=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。同時觀察兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥。采用SF-36生活質(zhì)量評定量表對兩組生活質(zhì)量情況進行評定，量表包括軀體功能、角色功能、認知水平、情感功能、社會功能5個維度，每個維度采用百分制，生活質(zhì)量與分數(shù)成正比[3]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效及并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組觀察組有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患兒及家屬對護理滿意度調(diào)查結(jié)果

觀察組滿意率高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患兒生活質(zhì)量評分情況

護理后，兩組患兒的生活質(zhì)量評分顯著高于護理前，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

先天性巨結(jié)腸是一種腸道畸形疾病，其發(fā)病機制為直腸、結(jié)腸遠端腸管出現(xiàn)痙攣，導致糞便在結(jié)腸近端瘀滯，使結(jié)腸擴張，變得肥厚[4]?；純阂虿∽兡c管長度不同而有不同的臨床表現(xiàn)。痙攣段越長，出現(xiàn)便秘癥狀越早越嚴重。多于生后48 h內(nèi)無胎便排出或僅排出少量胎便，可于2～3 d內(nèi)出現(xiàn)低位部分甚至完全性腸梗阻癥狀，嘔吐腹脹不排便[5]。痙攣段不太長者，經(jīng)直腸指檢或溫鹽水灌腸后可排出大量胎糞及氣體而癥狀緩解。痙攣段長者，梗阻癥狀多不易緩解，有時需急癥手術(shù)治療[6]。腸梗阻癥狀緩解后仍有便秘和腹脹，須經(jīng)常擴肛灌腸方能排便，嚴重者發(fā)展為不灌腸不排便，腹脹逐漸加重[7]。長期腹脹便秘，可使患兒食欲下降，影響了營養(yǎng)的吸收。糞便淤積使結(jié)腸肥厚擴張，腹部可出現(xiàn)寬大腸型，有時可觸及充滿糞便的腸袢及糞石，直腸指檢時大量氣體及稀便隨手指撥出而排出[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，Duhamel改良手術(shù)術(shù)中損傷更小，并發(fā)癥更少，然而其療效的發(fā)揮離不開精細的綜合護理。

通過環(huán)境護理減輕常規(guī)住院環(huán)境給患兒帶來的局促和緊張感。住院治療常常給患兒帶來恐懼和焦慮，特別是注射藥物和手術(shù)使患兒情緒波動很大，因此強化心理干預，能減輕對患兒身心造成的不良影響，規(guī)避不良情緒對手術(shù)造成的影響[11]。通過健康宣教和成功案例介紹，增加患兒和家屬的信心和治療依從性。術(shù)前充分灌腸，保證腸道清潔，能夠有效避免術(shù)后小腸結(jié)腸炎并發(fā)癥的發(fā)生[3]。應(yīng)密切觀察患兒生命體征，保持呼吸道通暢，保持口腔和鼻腔清潔。保持胃管和輸尿管自由，嚴格控制輸液速度，防止脫落[12]。保持靜脈輸液通暢，嚴格控制輸液速度，防止水中毒或脫水。觀察傷口敷料，及時解決問題。保持床單位和防止褥瘡。保持肛門周圍和陰部清潔，如廁后給予溫水沖洗，盡可能用無菌紗布蘸濕，但不應(yīng)干燥，可防止皮膚損傷并引起感染[13]。之后，一些孩子因為手術(shù)切除腸梗阻，出現(xiàn)大便中含有較多的術(shù)后早期腸汁，控制能力差，會出現(xiàn)腐蝕肛周皮膚的可能性，氧化鋅軟膏的應(yīng)用程序適用于肛周皮膚，防止皮膚破裂[14]。

Duhamei手術(shù)鉗防止早期落葉或轉(zhuǎn)移，以避免腸瘺或愈合不良，保障措施：保持姿勢穩(wěn)定，哭不配合的兒童給予適當?shù)南拗?，兩腿略向外，臀部墊高，適當提升鴨嘴鉗來降低它的引力。術(shù)后2～3 d腸道功能恢復，肛門排便排氣，開始進食，開始要少食多餐，每次為正常量的1/3，盡量與術(shù)前飲食一致，術(shù)前沒有吃過的食物最好不要吃，進食的量可逐漸增多，5～6 d可達到術(shù)前正常飲食，大小孩避免辛辣和產(chǎn)氣食物。術(shù)后早期由于肛門功能未恢復，排便次數(shù)較多，每天甚至可達幾十次，肛周的皮膚長期受到糞汁的刺激，容易出現(xiàn)紅腫、潰爛、滲出等，因此術(shù)后特別強調(diào)肛周皮膚的清潔消毒和保持干燥，每次排便后要用生理鹽水，或溫水洗干凈并擦干，出現(xiàn)皮膚發(fā)紅要及時外用氯辛油、鞣酸軟膏等保護皮膚。巨結(jié)腸手術(shù)后吻合口位于肛門齒線上1 cm左右，吻合口在愈合的同時形成瘢痕，瘢痕收縮可導致肛門狹窄，影響排便，因此在術(shù)后14 d左右要開始擴肛[15]。每天1次，每次持續(xù)10 min左右，注意擴肛每天最好固定時間，擴完肛后立即端孩子大便，以形成條件放射有利于排便訓練，擴肛一般持續(xù)3～6個月，根據(jù)肛門大小可使用不同型號擴張器或者直接用手指。擴肛時擴肛器或手套上要涂上潤滑劑，慢慢的順著肛門直腸的方向進入，不要用暴力，以免造成腸穿孔。手術(shù)后肛門功能要慢慢恢復，家長可協(xié)作孩子進行排便訓練，年幼兒家長可有手指觸摸肛門處，引起肛門反射性收縮，年長兒可由家長耐心講解，使其自行做縮肛動作，早晚各1次。每次20～30次。另外每天固定擴肛時間，以形成條件反射。先天性巨結(jié)腸患兒由于腸道功能不良，大多營養(yǎng)不良，且小兒體溫中樞發(fā)育不完全，易出現(xiàn)體溫過低影響生理指標，因此術(shù)中保暖至關(guān)重要。術(shù)后患兒腹脹，需行胃腸減壓，同時保證引流管正常工作。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率遠低于對照組，且總滿意度大為提升，與湯勤麗等[16]的研究結(jié)果一致。鑒于本研究樣本量較少，還需擴大樣本量進一步驗證綜合護理干預在Duhamel改良術(shù)圍術(shù)期的積極作用。綜上，綜合護理干預能提高先天性巨結(jié)腸Duhamel改良手術(shù)的治療效果，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 劉琴，萬四紅，孫瑛，等.護理干預對小兒先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的效果研究[J].臨床醫(yī)學工程，2016，23（11）：1555-1556.

[2] 張玉梅.護理干預對小兒先天性巨結(jié)腸疾病治療的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（20）：239-240.

[3] 任曉暉，劉朝杰，李寧秀，等.用SF-36量表評價慢性病患者的生命質(zhì)量[J].華西醫(yī)科大學學報，2001，11（2）：278-279.

[4] Shelbourne KD， Brueckmann RR. Rush-pin fiXation of supracondylar and intercondylar fractures of the femur [J]. J Bone Joint Surg Am，2014，64（2）：161-169.

[5] Stammberger HR，Kenney DW. Paranasal sinuses：anatomic terminology and nomenclature [J]. Ann Oto Rhinol Laryngol，2013，167（suppl）：7-16.

[6] Wormald PJ.The agger nasi cell： the key to understanding the anatomy of the frontal recess [J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2014，12（9）：497-507.

[7] Choi Bi，Lee HJ，Han JK，et al. Detection of hypervascular nodular hepatocellur carcinomas： value of triphasic helical CT compared with iodized oil CT [J]. AJR，2013，157（2）：219-224.

[8] Khan MA，Combs CS，Brunt EM，et al. Positron emission tomography scanning in the evaluation of hepatocellular carcinoma [J]. Ann Nucl Med，2012，14（2）：121-126

[9] Tabit CE，Chung W B，Hamburg NM，et al. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus：molecular mechanisms and clinical implications [J]. Rev Endocr Metab Disord，2014， 11（1）：61-74.

[10] Endemann DH，Schiffrin EL. Endothelial dysfunction [J]. J Am Soc Nephrol，2015，15（8）：1983-1992.

[11] Izzard AS，Rizzoni D，Agabiti-Rosei E，et al. Small artery structure and hypertension： adaptive changes and target organ damage [J]. J Hypertens，2011，23（2）：247-250.

[12] Zhang Y，Li W，Yan T，et al. Early detection of lesions of dorsal artery of foot in patients with type 2 diabetes mellitus by high-frequency ultrasonography [J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2011，29（3）：387-390.

[13] Nicolls MR，Haskins K，F(xiàn)lores SC. OXidant stress，immune dysregulation，and vascular function in type Ⅰ diabetes [J]. Antio Xid RedoX Signal，2012，9（7）：879-889.

[14] Gokce N，VitaJA，McDonnell M，et al. Effect of medical and surgical weight loss on endothelial vasomotor function in obese patients [J]. Am J Cardiol，2011，95（2）：266-268.

[15] Várady E，F(xiàn)eher E，Levai A，et al. Estimation of vessel age and early diagnose of atherosclerosis in progeria syndrome by using echo-tracking [J]. Clin Hemorheol Microcirc，2014，44（4）：297-301.

[16] 湯勤麗，張桂輝，李正梅，等.圍術(shù)期護理干預在行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)患兒中的應(yīng)用[J].護理研究，2015，29（36）：4543-4545.