王歡 劉蕾

【摘 要】目的：糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用，臨床上應(yīng)用廣泛，同時(shí)其不合理應(yīng)用現(xiàn)象也隨之產(chǎn)生，與其有關(guān)的各種副作用亦造成不少問(wèn)題，而且濫用也十分普遍，為此國(guó)家在2011年出臺(tái)了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。根據(jù)此原則對(duì)我院住院患者2016-2017年糖皮質(zhì)激素使用量分布情況及病歷進(jìn)行調(diào)查分析，評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素使用的合理性。

【關(guān)鍵詞】糖皮質(zhì)激素；使用量；科室分布；合理性評(píng)價(jià)

【中圖分類號(hào)】R969.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）02-0-01

糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。1948年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)家Hench第一次用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，收到神奇療效后，其治療范圍迅速擴(kuò)展到許多種疾病。糖皮質(zhì)激素的生化作用是多系統(tǒng)的。生理情況下產(chǎn)生的糖皮質(zhì)激素在調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝過(guò)程中起著重要的作用，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等作用。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。這決定了糖皮質(zhì)激素類藥物在臨床上應(yīng)用的廣泛，同時(shí)其不合理應(yīng)用現(xiàn)象也隨之產(chǎn)生，與其有關(guān)的各種副作用亦造成不少問(wèn)題，而且濫用也十分普遍，為此國(guó)家在2011年出臺(tái)了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。根據(jù)此原則對(duì)我院住院患者2016-2017年糖皮質(zhì)激素使用量分布情況及病歷進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素使用的合理性。

1 材料與方法

利用信息化手段，提取我院住院藥房2016-2017年糖品質(zhì)激素使用的數(shù)量進(jìn)行排序，對(duì)其使用的品種進(jìn)行分析。后隨即抽取我院2016-2017年使用糖皮質(zhì)激素的病例200份，依據(jù)[1]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23，對(duì)其糖皮質(zhì)激素使用的適應(yīng)證進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

2 結(jié)果

調(diào)查200份病歷中，兒童有62例，成人有138例，兒童最大為9歲，最小為1個(gè)月，平均年齡為2.5歲，成人最大年齡為87歲，最小為18歲，平均年齡為54.43歲，兒童使用糖皮質(zhì)激素主要以地塞米松磷酸鈉注射液為主，目的主要有退熱、抗炎、改善癥狀為主。此外，我院糖皮質(zhì)激素使用主要以醋酸潑尼松片和地塞米松磷酸鈉注射液為主，具體詳見(jiàn)表1和表2。

糖皮質(zhì)激素在感染性疾病中應(yīng)用較多，多數(shù)病例以退熱或者抗炎為治療目的較為常見(jiàn)，具體詳見(jiàn)表3、表4和表5。

3 討論

3.1 使用量及使用品種分析

糖皮質(zhì)激素根據(jù)作用時(shí)間可分為短效、中效與長(zhǎng)效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間多在8～12小時(shí)；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間多在12～36小時(shí)；長(zhǎng)效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間多在36～54小時(shí)。

根據(jù)表1可以看出，我院使用糖皮質(zhì)激素主要以中效和長(zhǎng)效為主，短效的糖皮質(zhì)激素使用量較小。就排名于前兩位的藥物而言，按照糖皮質(zhì)激素的等效劑量進(jìn)行換算價(jià)，發(fā)現(xiàn)同等等效劑量下，地塞米松的使用量明顯大于潑尼松的使用量。此項(xiàng)結(jié)果與表3中抽取病歷調(diào)研結(jié)果相一致，也是地塞米松的使用量排在首位。也就是說(shuō)我院的糖皮質(zhì)激素的使用品種主要以長(zhǎng)效的地塞米松為主，其他的糖皮質(zhì)激素為次。在調(diào)查的200份病歷中，其中62份為兒童病例，平均年齡2.5歲為使用糖皮質(zhì)激素主要以地塞米松注射液和吸入用布地奈德混懸液為主，目的主要有退熱、抗炎、改善癥狀為主。

按照《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]，激素可導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，如確有必要長(zhǎng)期使用，應(yīng)采用短效或者中效，避免使用長(zhǎng)效制劑如地塞米松。但我院調(diào)查的兒童病例中，基本都是發(fā)熱、上呼吸道感染或者肺炎使用長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素。

因此我院糖皮質(zhì)激素存在使用指征把握不強(qiáng)的現(xiàn)象，而且均以長(zhǎng)效的地塞米松選擇為主，與上述表格的調(diào)查結(jié)果相一致。

3.2 用藥目的情況分析

糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。從表4中能明顯的看出我院的200份病歷中，以單純退熱為目的病例達(dá)到67份，此外，用于預(yù)防輸血、輸?shù)鞍滓鸬牟涣挤磻?yīng)的病例為20份，兩種情況共有病例87份，基本都違反了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定。因此我院使用糖皮質(zhì)激素可能存在一定的誤區(qū)。

我院臨床退熱最常使用的是地塞米松肌注或靜滴。由于糖皮質(zhì)激素類藥物能抑制體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)，同時(shí)能穩(wěn)定溶酶體膜，使內(nèi)源性致熱源的釋放減少，而使升高的體溫下降[2]。但是如果致熱的原因是某種病原體，此時(shí)的治療應(yīng)當(dāng)是針對(duì)病原體而退熱，因?yàn)檫@類藥物沒(méi)有殺菌或抑菌作用。在臨床應(yīng)用中，把激素當(dāng)成退熱藥，應(yīng)用激素強(qiáng)行退熱，使患者表面上解除了發(fā)熱癥狀，但往往掩蓋了病情，甚至導(dǎo)致了感染擴(kuò)散，使得病情進(jìn)一步發(fā)展。因此降低體溫關(guān)鍵問(wèn)題還在于尋找發(fā)熱原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。

3.3 糖皮質(zhì)激素在感染性疾病中的應(yīng)用

從表5中可以看出在使用糖皮質(zhì)激素的病歷中，感染性病例占到了64%。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定，糖皮質(zhì)激素可以用于嚴(yán)重的感染或者炎性反應(yīng)，主要用于結(jié)核病、嚴(yán)重急性呼吸綜合征、肺孢子菌肺炎、手足口病、高致病性人禽流感。嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷。但是在我們調(diào)查的病例中的感染性疾病基本都是上呼吸道感染或者是肺部感染，只有極少數(shù)患者是嚴(yán)重感染。

這可能與臨床使用糖皮質(zhì)激素存在一定的誤區(qū)有關(guān)，認(rèn)為糖皮質(zhì)激素類藥物和抗生素有協(xié)同作用，或者急于求成，盡早減少患者炎癥反應(yīng)的癥狀，在一般的上呼吸道感染或者肺部感染時(shí)加入了地塞米松，一般連續(xù)使用2-5天不等，一般以患者的癥狀明顯改善后直接停用。有報(bào)道顯示[3]，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素類藥物，對(duì)各種原因所致的炎癥以及炎癥的不同階段均具有很強(qiáng)的抵抗作用，早期能改善紅、腫、熱、痛癥狀，后期防止粘連及疤痕形成，加之其有抗毒、抗休克作用，因此，在急慢性感染中得到廣泛的應(yīng)用。但是糖皮質(zhì)激素類藥物在抑制炎癥、減輕炎癥的同時(shí)，也會(huì)降低機(jī)體防御功能，使?jié)撛诘母腥静≡顢U(kuò)散，增加治療難度，甚至造成嚴(yán)重的后果。因此我院糖皮質(zhì)激素在感染性疾病中存在使用指征把握不強(qiáng)現(xiàn)象。

4 小結(jié)

糖皮質(zhì)激素類藥物在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用，但我院臨床不合理應(yīng)用較為突出，給患者的健康乃至生命造成重大影響。為了規(guī)范化合理使用糖皮質(zhì)激素，我們要嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證，合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案，包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。重視疾病的綜合治療，監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。重視兒童、妊娠、哺乳期婦女等特殊人群糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，加強(qiáng)對(duì)糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)和督導(dǎo)，進(jìn)一步提高我院糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用，避免或減少其不良反應(yīng)，保障患者的用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》.2011.1-124.

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葉樹(shù)林，王瑞娟. 糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床合理用藥探究. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào).2011.32（4）：402-404.