張彥杰 莊慶昕 謝春勃 王 楠

西北地區(qū)醫(yī)院，因為受地理等各方面條件限制，目前醫(yī)療水平暫時無法完全滿足本地群眾就醫(yī)需求[1]。為了在一定程度上改變和改善這種狀況，本地區(qū)醫(yī)院多采取外請國內知名醫(yī)院的專家到本地指導就診或實施手術(含特殊診療操作)。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院作為寧夏回族自治區(qū)直屬三級甲等醫(yī)院，2012年6月便將外請專家會診手術工作納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，并逐年修正。現(xiàn)針對我院2016年外請專家會診手術情況對于此種管理模式進行總結、分析、探討。

1 建立醫(yī)院《邀請外院專家會診管理規(guī)定》的意義

西北地區(qū)主要因為地理位置原因，吸納保留人才困難，因此多數(shù)醫(yī)院醫(yī)資力量不足、技術水平較發(fā)達地區(qū)知名醫(yī)院有欠缺，醫(yī)院要想發(fā)展、贏得患者就要提升自身技術水平，如開展一些重大或疑難的手術或是診治一些本地區(qū)既往沒有能力接診的疑難病等，這時醫(yī)院多需要外請國內知名醫(yī)院的專家?guī)椭笇?。同時，西北地區(qū)患者受經(jīng)濟條件的限制，多數(shù)無法承受前往發(fā)達地區(qū)知名醫(yī)院就醫(yī)的成本，為了節(jié)省醫(yī)療費用和便于家人照顧，患者也有邀請國內知名醫(yī)院醫(yī)生來本地醫(yī)院做手術和會診的需求。但私自外請專家會診和手術，缺乏制度保障和醫(yī)院支持，給專家自身和患者安全都帶來隱患[2]，同時嚴重干擾了醫(yī)療衛(wèi)生市場的正常運行。2005年7月1日起，原國家衛(wèi)生部出臺了《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》[3]，對該行為作出了規(guī)范，可是仍有不完善之處，存在發(fā)生民事法律糾紛的風險。因此實際工作中，各家醫(yī)院針對自己醫(yī)院工作流程特點制定的管理規(guī)定可以進一步對此種行為進行規(guī)范和提供制度保障，保證整個會診行為的安全、有序進行。

2 我院外請專家會診手術管理的開展情況

2.1 建立《邀請外院專家會診管理規(guī)定》

為了加強我院外請醫(yī)師會診及手術管理工作，保障醫(yī)患雙方合法權益，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，我院自2012年6月起就以全院通知的形式規(guī)范外請專家會診的流程，同時在2015年國家衛(wèi)計委《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》發(fā)布后，制定了本院的《邀請外院專家會診管理規(guī)定》。本規(guī)定嚴格遵照國家制度，涵蓋職責、申報條件、申報流程、考核、懲罰條件等方面細則，為外請專家會診管理明確了整個流程和責任。如規(guī)定中明確，首先，邀請專家來院所開展的醫(yī)療活動(會診、手術)，必須在我院醫(yī)療機構許可證診療科目范圍之內，同時我院的技術力量、設備、設施等能夠為會診或手術提供必要的醫(yī)療安全保障，會診邀請不得超出被邀請專家的執(zhí)業(yè)范圍等；簡化的流程為主管醫(yī)師在醫(yī)院網(wǎng)絡辦公系統(tǒng)中填寫《邀請外院專家來院會診申請書》并上傳相關專家的資質，科室主任電子審簽確認，再上交醫(yī)務處后由醫(yī)務處長審核簽字確認外請專家執(zhí)業(yè)資質及所開展業(yè)務是否符合我院執(zhí)業(yè)資質許可，然后醫(yī)務處電子備案后開具《邀請外院專家會診邀請函》發(fā)往擬邀請醫(yī)院，同時在線開具《邀請外院專家手術通知單》通知手術室或導管室準備。制度明確規(guī)定外請專家需術前親自檢查患者，和醫(yī)務處醫(yī)療分管人員一起進行術前討論，共同向患者及家屬解釋病情，交待有關事項；會診或手術結束后，共同完成會診記錄或手術記錄的書寫工作；制度明確可能出現(xiàn)的不良后果責任認定和獎懲措施，按照本規(guī)定程序邀請的專家來院會診或手術的病例，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由醫(yī)院負責按相關規(guī)定與患方解決。

2.2 建立完善其他相關制度及規(guī)定

醫(yī)院建立完善與邀請外院專家會診手術相關的《手術室質量管理標準及措施》、《短期外來人員的技術資質管理規(guī)定》、《術前討論制度》、《圍手術期管理制度》、《重要事項請示報告制度》、《公務接待管理規(guī)定》、《醫(yī)用耗材招標采購管理辦法》等制度。這些制度及規(guī)定均與《邀請外院專家會診管理規(guī)定》有機統(tǒng)一，涵蓋了整個邀請外院專家會診行為中可能涉及的職能科室和臨床科室配合的各方面內容，同時通過我院已建立的醫(yī)療質量網(wǎng)絡自動監(jiān)控點[4]協(xié)助規(guī)范和提醒流程中的各個方面，如：外請專家會診手術多數(shù)為三級以上手術，手術分級管理中規(guī)定三級以上手術必須有術前討論，我院的醫(yī)療質量網(wǎng)絡自動監(jiān)控點會對于沒有術前討論記錄的患者自動提醒同時阻止科室醫(yī)師開具手術通知單；手術室管理中規(guī)定必須有由醫(yī)務處開具的證明才能允許外請專家進入手術室(含導管室)；醫(yī)務處開具證明前要將外院專家的醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證及醫(yī)療技術準入許可證復印件一同備案，醫(yī)療質量網(wǎng)絡自動監(jiān)控點也會自動阻止給予未備案的外院專家開具此類證明；外請專家手術使用的醫(yī)用耗材屬醫(yī)院目錄外的或目錄內產(chǎn)品需要新增規(guī)格的，由臨床科室通過醫(yī)院辦公系統(tǒng)向耗材主管部門提出申請，經(jīng)主管部門調研、審核以及主管院長、招標辦主任、招標委員會主任審簽后，招標辦組織院內招(議)標活動。這些相關制度、醫(yī)療質量網(wǎng)絡自動監(jiān)控點設置與《邀請外院專家會診管理規(guī)定》一起保證了外請專家的整個診療行為的安全、順利、有序進行。

2.3 登記隨訪和持續(xù)改進

整個外請專家手術的申請流程通過醫(yī)院辦公網(wǎng)絡進行，相關信息會在系統(tǒng)中保留。同時醫(yī)務處安排專人對每次邀請外院專家會診手術的情況進行二次標注和登記，并跟進會診手術的完成情況和對患者預后情況進行隨訪，每年年底統(tǒng)一匯總分析。通過每年匯總分析，發(fā)現(xiàn)并持續(xù)改進工作中制度的不足之處，同時幫助醫(yī)院籌劃科室的下一步發(fā)展和相關制度完善提供參考。

2.4 2016年外請專家會診手術開展情況

2016年手術外請專家合計866人，其中最多的科室為心內科(226例，占26.10%)、眼科(174例，占20.09%)、心胸外科(110例，占12.70%)。見表1。所有會診手術病例均未發(fā)生醫(yī)療不良后果和醫(yī)療糾紛。

表1 2016年手術外請專家在各科室分布的情況 (n，%)

2016年手術外請專家涉及全國醫(yī)療機構63家。其中，最多的三家為：北京醫(yī)科大學第三醫(yī)院(169例次，占19.52%)、西安交通大學第一附屬醫(yī)院(128例次，占14.78%)、北京安貞醫(yī)院(105例次，占12.13%)。見表2。

總手術834例中，四級手術633例，占75.90%；三級手術170例，占20.38%；二級級手術31例，占3.72%。所有手術病例均成功完成手術。

外請專家中，主任醫(yī)師842例次，占97.23%；副主任醫(yī)師24例次，占2.77%。

表2 2016年手術外請專家涉及全國醫(yī)院的情況 (n，%)

3 經(jīng)驗與探討

3.1 取得的效果

醫(yī)院邀請外院會診手術均是醫(yī)院自身無法滿足患者需求的情況，根據(jù)數(shù)據(jù)可以看到僅2016年一年醫(yī)院外請專家手術解決了866例患者的此類需求。一定數(shù)量的外請專家手術對于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展也有一定的實際意義。一是通過外請專家來院手術，醫(yī)院工作人員可以現(xiàn)場學習目前無法開展或操作不夠熟練、規(guī)范的一些手術和操作；二是對于復雜手術病例，外請高水平的、有經(jīng)驗的專家來院會診手術會減少發(fā)生手術并發(fā)癥及潛在糾紛的可能，在滿足患者需求的同時保障了醫(yī)療安全；三是與外院進行學術交流活動需要進行一些教學示范手術，對于醫(yī)院的臨床教學有一定的促進作用；四是對于與外院優(yōu)勢臨床科室簽訂了對口幫扶協(xié)議的，定期外請專家手術指導、講座查房等活動，可以促進人員交流互訪，提升學科建設總體水平；五是部分患者身份的特殊性或自身有強烈需求確實需要外請專家的情況，外請專家手術可以提升患者滿意度。

3.2 實施中存在的問題

3.2.1 部分制度落實不規(guī)范 雖有制度的明確規(guī)定和醫(yī)療質量網(wǎng)絡自動監(jiān)控點的輔助監(jiān)督，但因為臨床工作繁忙，醫(yī)療質量網(wǎng)絡自動監(jiān)控點目前只是對時間和內容是否空白做到監(jiān)控，仍間斷有落實不到位情況出現(xiàn)。一是申請書項目內容填寫不規(guī)范，甚至錯誤。二是流程落實不規(guī)范。外請專家手術應是臨床科室先向醫(yī)務處申請，醫(yī)務處再向邀請會診專家所在的醫(yī)療機構發(fā)邀請函，而現(xiàn)實中是大部分科室自己先聯(lián)系好專家，醫(yī)務處之間的邀請函僅是流于形式。三是病歷書寫制度落實不到位。表現(xiàn)在外請專家的手術名稱書寫不規(guī)范、手術記錄中的手術名稱與病案首頁上的手術名稱不一致、手術記錄過于簡單、手術記錄無專家親自簽字、病案首頁中的手術信息及手術級別錯誤等。四是疑難病例討論及術前討論制度落實不到位。對于外請專家手術，部分科室沒有進行外請專家親自參與的疑難病例討論或術前討論。

3.2.2 部分手術質量標準不高 主要表現(xiàn)在部分手術的級別較低，如全院外請專家手術中有部分為二級手術(31例，占3.72%)和三級手術(170例，占20.38%)；另外，外請手術專家866人次中，還有24人次(2.77%)為副高職稱。當然，這些問題的出現(xiàn)可能有部分原因為開展的手術屬我院首次開展，31例二級手術就全部為此種情況，但這些仍需引起我院管理部門對相關科室技術發(fā)展的重視。

3.2.3 外請手術專家涉及的醫(yī)療機構較散亂 2016年外請手術專家涉及的醫(yī)療機構63家。其中專家占總專家數(shù)10%以上的醫(yī)療機構只有3家，分別是北醫(yī)三院、西安交通大學第一附屬醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院。涉及的各醫(yī)院較多，不方便醫(yī)務處進行資質評定和準入管理，需要進一步研究確定準入管理標準和流程。

3.2.4 部分科室外請專家手術病種單一并數(shù)量過多 這種方式在實際工中不但沒有起到促進醫(yī)院自身技術的進步的作用，反而可能會使醫(yī)院工作人員對外請專家手術產(chǎn)生一定的依賴性，不利于醫(yī)院學科自身的發(fā)展。同時數(shù)量過多，管理方面的疏漏概率增加，為醫(yī)院將來產(chǎn)生一些潛在的醫(yī)療糾紛埋下隱患，另外也有附加產(chǎn)生一些灰色收入和經(jīng)濟利益的可能。

3.3 未來發(fā)展方向

目前，原衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》僅為暫行規(guī)定，部分規(guī)則還需細化，多數(shù)醫(yī)院開展的外請專家會診管理工作也都還是一個摸索和實踐的過程，實際工作中需要按照PDCA管理方法對管理規(guī)定進行持續(xù)改進。PDCA 循環(huán)由美國質量管理專家戴明提出，是全面質量管理遵循的科學程序[5]。醫(yī)院實際開展工作中，其實也是參照這種模式，制定管理規(guī)定和組織實施，每年定期要重視核查工作，注意查找實施過程中的制度與流程不規(guī)范、不合理之處，隨后提出處置改進計劃，這就是一個PDCA的循環(huán)。通過不斷進行這樣的PDCA的循環(huán)促進該醫(yī)療行為的安全、有序進行[6]。邀請外院專家會診的另一個最終目標在于幫助提高醫(yī)院本身技術水平，滿足本地區(qū)患者就診需求。我院目前實行的外請專家會診管理，僅是從醫(yī)院管理層面出發(fā)從制度上進行了規(guī)范，但是缺乏專業(yè)內涵層面的指導，缺乏從技術方面的把控，僅僅是初步保證了該醫(yī)療行為的安全。今后應該進一步更注重提高外請專家的質量和通過此項管理提高醫(yī)院自身技術水平的措施，定期召開醫(yī)療技術委員會對外請醫(yī)師會診手術的準入條件等進行進一步界定，核定擬外請專家的資質水平和醫(yī)院標準，同時要對外請專家醫(yī)院相關科室的技術指標提出目標，并界定評估指標進行定時評估，以確保外請專家會診對醫(yī)院科室發(fā)展有促進效果，最終提升醫(yī)院整體技術水平，滿足更多患者的需求。

參考文獻

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[4] 張彥杰，李 瑾．醫(yī)療質量網(wǎng)絡自動質控點設置及流程研究[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16(12)：1851-1854.

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[6] 王桂梅，周 群．應用PDCA循環(huán)管理持續(xù)改進醫(yī)療服務質量[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2015,15(2)：92-95．