陳 波 楊萬勇 吳國榮 阮富旺 陳小瓏 鄭媛媛

小細胞肺癌(Small Cell Lung Cancer，SCLC)是肺癌的一種特殊類型，屬于惡性程度極高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占肺癌的15%～20%；常于中老年時發(fā)病，男性多于女性，具有早期轉(zhuǎn)移、快速增長、對初始化療敏感的特征，盡管初始治療高度敏感，但是高復(fù)發(fā)率使得其遠期生存仍未得到明顯改善，晚期SCLC 5年生存率<15%[1]。預(yù)后較差，故早期發(fā)現(xiàn)早期診斷、制定合理的治療方案和評估療效十分重要。

美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標志物組推薦的診斷原發(fā)性肺癌標志物為CEA、NSE、PRO-GRP、CYFRA21-1和SCC等。其中用于診斷SCLC常用的腫瘤標志物：NSE和PRO-GRP，NSE敏感性較好但特異性不夠[2]；PRO-GRP敏感性及特異性均好于NSE,但存在漏診及誤診情況[3]。現(xiàn)在又增加了人附睪蛋白4(HE4), 近年來國內(nèi)的一些學者也開始了針對性的研究，研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者的血清HE4明顯增高,同時也在肺癌腫瘤組織中高表達，并且血清HE4的數(shù)值和患者不良的預(yù)后正相關(guān)。國內(nèi)的一些研究數(shù)據(jù)提示血清HE4對小細胞肺癌診斷的陽性率約為70%～80%[4-5]。所以本次課題研究選用診斷SCLC敏感性較高的PRO-GRP和NSE與HE4一起聯(lián)合進行檢測，探討HE4在早期肺癌的診斷價值，及聯(lián)合相關(guān)腫瘤標志物對提高SCLC早期診斷的敏感性和特異性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2014年10月—2017年8月在同濟東莞光華醫(yī)院門診或住院部被確診為原發(fā)性SCLC患者21例，其中男性12例，女性9例，年齡47～76歲，平均(63.4±7.7)歲。根據(jù)國際抗癌協(xié)會2009年修訂的第7版國際肺癌TNM分期標準分期，符合Ⅰ+Ⅱ期的7例，Ⅲ期的9例，Ⅳ期的5例，執(zhí)行標準：均經(jīng)支氣管鏡檢活檢、病理組織學、胸水脫落細胞學及細胞穿刺，并結(jié)合免疫組化染色及影像學檢查確診為肺癌。所有患者均未接受任何放、化療治療，在未進行任何治療前抽取外周血檢測。收集2016年8月—2017年6月在我院門診檢查確診的40例肺炎或肺部良性病變患者作為良性對照組，其中男26例，女14例，年齡44～77歲，平均(60.2±8.9)歲，該組患者均排除其他部位惡性腫瘤；同期收集于我院體檢中心，經(jīng)常規(guī)體格檢查，血液檢查、胸部影像學檢查均正常者50名設(shè)為健康對照組，其中男32名，女18名，年齡40～68歲，平均(57.9±9.8)歲。

1.2 方法

1.2.1 標本收集 未經(jīng)任何治療且于清晨空腹抽取靜脈血5 mL室溫靜置1 h左右，以離心半徑23 cm，3 000 r/min離心10 min后分離血清，置于-70℃保存待檢。

1.2.2 儀器與試劑 HE4、PRO-GRP和NSE檢測均采用電化學發(fā)光免疫法，使用羅氏E601及羅氏公司專用配套試劑盒，按說明書操作，其正常值分別為：HE4 <140 pmol/L；PRO-GRP 0～63.0 pg/mL；NSE 0～16.3 ng/mL。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 各組別HE4、PRO-GRP和NSE檢測數(shù)值比較

SCLC組患者血清HE4、PRO-GRP和NSE檢測數(shù)值明顯高于良性對照組及健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而良性對照組及健康對照組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別HE4/pmol·L-1tPPRO-GRP/ug·mL-1tPNSE/U·L-1tPSCLC組(n=21)168.2±78.1--359.6±195.2--40.2±32.6--良性對照組(n=40)65.8±22.35.510<0.0154.1±24.59.413<0.0111.7±8.15.287<0.01健康對照組(n=50)47.6±42.58.398<0.0143.5±18.211.448<0.019.6±4.76.579<0.01

注：-表示無對比數(shù)據(jù)；t、P值均是SCLC組與其他兩組比較的值

2.2 SCLC患者HE4、PRO-GRP和NSE檢測數(shù)值與肺癌臨床分期的關(guān)系

I+Ⅱ期SCLC患者血清HE4水平高于肺部良性病變患者(t=2.781，P<0.05)；而I+Ⅱ期患者PRO-GRP、NSE水平與肺部良性病變患者的檢測數(shù)值無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Ⅲ～Ⅳ期SCLC患者血清HE4、PRO-GRP和NSE水平均明顯高于I+Ⅱ期SCLC患者(P<0.05)。見表2。

檢測項目TNMⅠ+Ⅱ期(n=7)Ⅲ期(n=9)Ⅳ期(n=5)HE4/pmol·L-1123.8±55.19182.4±92.60166.8±78.61PRO-GRP/pg·mL-192.49±41.22410.6±157.1517.8±202.8NSE/ng·mL-122.10±37.3765.2±65.4462.8±114.8

2.3 血清HE4、PRO-GRP和NSE單獨診斷及三項聯(lián)合檢測協(xié)同診斷的特異性、敏感性及診斷準確率的比較

三項單項檢測SCLC患者，PRO-GRP與HE4敏感性較高，三項聯(lián)合檢測敏感性提高到80.95%。見表3。

2.4 HE4、PRO-GRP和NSE單項及三項聯(lián)合檢測對SCLC的診斷價值評價

以病理結(jié)果為金標準，以健康對照組和小細胞肺癌組為對照，繪制血清HE4、PRO-GRP和NSE單項及三項聯(lián)合檢測診斷SCLC的ROC曲線。曲線下面積分別為0.950、0.942、0.783和0.976。ROC曲線顯示對小細胞肺癌的診斷，三項聯(lián)合檢測優(yōu)于單項檢測，而HE4優(yōu)于PRO-GRP及NSE。見圖1。

表3 三項腫瘤標志物單項及聯(lián)合檢測的特異性、敏感性及準確度比較 (%)

圖1 HE4、PRO-GRP、NSE及聯(lián)合檢測對SCLC診斷的R0C曲線

3 討論

PRO-GRP是已被推廣的肺癌腫瘤標志物，同時現(xiàn)在已作為涉及診斷SCLC腫瘤標志物的首選[6]，而NSE作為SCLC的輔助診斷的價值也被廣泛認可[7]。本次研究PRO-GRP對SCLC的敏感度為66.67%，特異性為70.00%，具有較高臨床應(yīng)用價值，與報道相符[8]。本次研究中NSE的陽性率為57.14 %，特異性為65.56%，較PRO-GRP敏感性及特異性均有不足。

HE4是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種腫瘤標志物，但其并非一種特異性的腫瘤相關(guān)蛋白[9]，在子宮內(nèi)膜癌、肺癌、乳腺癌等腫瘤組織中均有較高的陽性率[10-12]。HE4作為一種新的腫瘤標志物，國內(nèi)外均有研究表明其在肺癌中高表達[5，13]。肖然等[6]對SCLC患者血清中HE4含量進行測定，80%的SCLC患者血清HE4水平升高。本次研究顯示Ⅲ～Ⅳ期SCLC患者血清HE4濃度明顯高于健康體檢者及肺良性病變患者，I～Ⅱ期SCLC患者血清HE4濃度也與健康體檢者及肺良性病變患者有差異，總體敏感性66.67%，特異性88.89%，準確度84.69%，提示其對SCLC有較高的輔助診斷價值，同時也存在臨床分期水平的差異，晚期患者(Ⅲ～Ⅳ期)HE4水平明顯高于早期患者(I～Ⅱ期)，對肺癌患者的分期有診斷意義；早期患者(I～Ⅱ期)HE4水平較健康體檢者和肺良性病變患者有升高，而PRO-GRP和NSE水平與健康體檢者與肺炎患者無明顯差異，說明HE4較PRO-GRP和NSE更具有早期診斷的價值。

由于單項TM的檢測其敏感性及特異性均不能完全滿足臨床對SCLC的早期診斷要求，故臨床多采用多項聯(lián)合檢測的方法以彌補單項檢測敏感性及特異性的不足。故本次研究選取了對診斷SCLC較為敏感的三種腫瘤標志物聯(lián)合檢測患者，其敏感性達80.95%，與各單項比較差異有統(tǒng)計學意義。從繪制的各檢測項目ROC曲線分析，HE4對SCLC診斷的敏感性較PRO-GRP和NSE要更高，HE4參與的聯(lián)合檢測的敏感性也高于任一單獨檢測，說明三項指標聯(lián)合后能有效提高診斷率，但特異性及準確率不及HE4、PRO-GRP單項診斷。本次研究數(shù)據(jù)提示HE4在SCLC I～Ⅱ期的診斷敏感性也具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時HE4在NSCLC早期也有顯著診斷價值[14]，因此HE4在肺癌早期診斷上具有較高的臨床應(yīng)用價值，尤其是對高危人群的篩查方面有較好的應(yīng)用前景。同時為了彌補特異性、準確率不高的缺陷，當篩查出陽性后，我們必須做到密切結(jié)合患者的臨床病史、臨床癥狀、影像及病理檢查和其他輔助檢查資料，來保證其診斷的準確性。

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